La storia di un reflusso.

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1 La storia di un reflusso. Dr. A. Tersidio, MMG Dr.ssa S. Bottone UO U.O. Medicina i Interna e Gastroenterologia t Osp. S. Paolo

2 Donna di 39 anni. Giunge alla nostra osservazione portando con sé un bel faldone di carte Ne prendiamo visione ed ecco cosa vi troviamo

3 Dalle note di un famoso gastroenterologo genovese (04/2002) Da anni sintomi tipici di malattia da reflusso gastroesofageo. E.O: spiccata dolorabilità retroxifoidea Rx esofago-stomaco e duodeno + Trendelemburg Consigli igienico dietetici Omeprazolo e procinetici

4 Dalle note di un famoso gastroenterologo genovese dopo sei settimane di cura (05/2002) Rx : ernia iatale Notevole miglioramento clinico con la terapia. E.O. lieve dolorabilità retroxifoidea Si consiglia di continuare la terapia con omeprazolo Manometria esofagea. La manometria è normale.

5 Dalla fine del 2002 al 2007 la paziente continua a lamentare saltuari disturbi epigastrici che con l aiuto del suo medico di famiglia cura provando tutti i PPI in commercio + procinetici + sucralfato + levosulpiride.

6 Troviamo altre note del gastroenterologo genovese (2007) Malattia da reflusso gastroesofageo con ernia iatale, netto miglioramento clinico con Rabeprazolo, procinetici, sucralfato e norme igienico-dietetiche. E.O: lieve dolorabilità retroxifoidea Nel 2007 la paziente viene visitata dal gastroenterologo altre tre volte ed egli annota sconsolato che nonostante la terapia la paziente ha recidive sintomatiche ti e quindi le prospetta la possibilità di un intervento chirurgico

7 La paziente torna ancora dal gastroenterologo genovese (maggio 2008) Malattia da reflusso gastroesofageo con ernia iatale, netto miglioramento clinico con Esomeprazolo, procinetici,sucralfato e norme igienico-dietetiche.

8 Altra visita con il gastroenterologo genovese (giugno 2008) Malattia ad reflusso gastroesofageo con ernia iatale, miglioramento clinico solo con Esomeprazolo, procinetici, sucralfato e norme igienico- dietetiche. E.O: lieve dolorabilità retroxifoidea, meteorismo colico Si consiglia ricerca IgG anti H.P.

9 Altra visita con il gastroenterologo genovese (gennaio 2009) Malattia da reflusso gastresofageo con ernia iatale, i sintomi persistono nonostante la terapia. E.O: lieve dolorabilità retroxifoidea, id spiccato meteorismo colico: Esomeprazolo + Noremifa + Cicli di Normix (2cp+2cp per 7 gg) + fermenti lattici + Lexotan gtt.

10 Febbraio 2009 la p. consulta uno specialista milanese Quadro clinico: da 10 anni dispepsia, p aerofagia, eruttazioni EGDS 2002: riferita normale manometria del 2002: normale trattamento con PPI con parziale beneficio dieta abituale: leggera, frutta e verdura, latticini, no carne obiettivamente: dolorabilità epigastrica, stato d ansia da circa 18 mesi episodi di diarrea. Si consigliano esami e EGSD. Terapia con bioflorin, esopral 40 mg bid, motilium, milicon, geffer all occorrenza, tisana di finocchio e biancospino.

11 Febbraio 2009 la p. consulta uno specialista milanese Esegue EGDS: Esofago: ben canalizzato.intensi t i spasmi parietali dell esofago mediodistale. Cardias parzialmente incontinente a 40 cm e giunzione squamo-colonnare in sede. Reflusso gastroesofageo in atto. Intensa iperemia del tratto esofageo iuxtacardiale con immagine vascolare a palizzata. Stomaco: pareti ben distensibili, pliche fundiche regolari. Non lesioni in senso produttivo e/o ulcerato su tutto l ambito esplorato dallo strumento. Biopsia antrale per determinazione istologica e ricerca HP. Piloro pervio. Reflusso duodenogastrico. Duodeno: bulbo regolare, seconda porzione regolare. Biopsie per determinazione istologica della mucosa enterica. Incontinenza cardiale Esofagite Reflusso biliare

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13 Febbraio 2009 la p. riconsulta lo specialista milanese dopo che lo stesso ha eseguito la gastroscopia Dopo l EGSD rivalutata. Si consiglia: ciclo psicoterapico di supporto duspatal 1 cp 1-2 volte die antra 20 mg 1 cp alla sera dopo cena tisana di finocchio e biancospino dopo i pasti zenzero 1 cp a colazione pranzo cena evitare frutta, sottaceti, cibi cotti in umido, salumi, pizza, focaccia assumere pasta, riso, parmigiano, i carne bianca e rossa magra, pesce, pane bianco tostato, orzo, miele, patate attività fisica

14 Marzo 2009 la p. consulta il chirurgo Quadro proteiforme di esofagite da reflusso con disturbi intestinali non precisati, da approfondire con valutazione per celiachia ed eventuale indagine sul transito. Obiettivamente: dolorabilità in fossa iliaca destra. Si consiglia ia ecografia dell addome. Si propone semplificazione della terapia, con: lexotan 5 ggt tre volte al giorno + 7 ggt prima di dormire mepral 20 mg ore 8 e ore 20 procinetici ai pasti polisi lon 1 cucchiaio lontano dai pasti. Il chirurgo consiglia, vista l inefficacia dei farmaci, di considerare l intervento per plastica dell ernia e antireflusso.

15 Aprile 2009: ecografia dell addome Lo studio ecografico del fegato ha evidenziato un organo di volume regolare e con presenza di un piccolo o angioma a del diametro di circa ca 19 mm localizzato in S7 e di una cisti in S4 del diametro di 24 mm. Per il restante nulla di patologico da segnalare a carico della colecisti, del pancreas, della milza, dei reni e dell'aorta addominale. Vescica scarsamente repleta, priva di evidenti alterazioni patologiche. Utero anti-verso-flesso, di volume nei limiti e senza evidenti lesioni espansive. Ovaie non chiaramente identificabili con approccio transaddominale. A livello dello scavo pelvico non si sono comunque identificate lesioni espansive di dimensioni i i ecograficamente rilevabili.

16 Aprile 2009: TC addome superiore ed inferiore con mdc, clisma TC, ricostruzione multiplanare Motivo dell'indagine: epigastralgie e coliche addominali recidivanti. Sospetto morbo di Crohn. Non si apprezzano ispessimenti parietali digiuno-ileali patologici. Discreta ptosi dello stomaco e del colon. Si conferma la presenza di una piccolo angioma a carico di S7 di una cisti a carico di S4. Altre piccole cisti si rilevano a carico di S4 ed S5 di millimetriche dimensioni. Per il restante fegato, milza, pancreas, surreni e reni privi di lesioni focali con caratteristiche TC di evolutivita'. Non dilatazione delle VB intra od extraepatiche e delle cavita' calico-pieliche. Vescica normodistesa priva di aggetti endoluminali. Non sia apprezzano grossolani espansi annessiali. Non linfonodi con franche caratteristiche patologiche nei livelli addominali esaminati.

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18 Giugno 2009: la paziente si rivolge al nostro ambulatorio per chiedere consiglio su dove farsi operare. Le econsigliamo: sg o studio radiologico per valutare l entità dell ernia iatale ph impedenziometria e manometria Prescriviamo terapia con: - esomeprazolo 40 mg 1 cp venti minuti prima di colazione - esomeprazolo 40 mg 1 cp venti minuti prima di cena - ranitidina 300 mg 1 cp al momento di coricarsi - domperidone 1 misurino mezz ora prima dei pasti - magraldato 2 bustine al bisogno

19 Luglio 2009: Rx ESOFAGO-STOMACO-DUODENO Transito esofageo ed esofago-gastrico regolari. Minima ipertrofia plicale corpo-fundica in assenza di macroscopiche lesioni a carattere infiltrativo o ulcerativo a carico di esofago, stomaco e duodeno. C duodenale nei limiti della norma. Alle prove mirate minimo i reflusso gastro-esofageo.

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29 Agosto 2009: Ph-IMPEDENZIOMETRIA Durante l esame (23 ore) episodi di reflusso acido in percentuale di tempo normale, tempo di clearing dell acido lievemente prolungato in ortostatismo e normale in clinostatismo. Permanenza del bolo in esofago normale in orto e in clinostatismo. Numero degli eventi normale, la loro composizione è gassosa, a prevalenza debolente acida. DeMeester score è normale. Nei periodi postprandiali episodi di reflusso acido in percentuale di tempo maggiore rispetto alla norma. Tempo di clearing dell acido è prolungato, il numero degli eventi è aumentato. La paziente è stata sintomatica durante l esame: significativa correlazione tra reflussi debolemente acidi e eruttazioni. L esame non ha dimostrato la presenza di reflussi acidi patologici. Da segnalare una risposta alterata ai pasti. Si sottolinea la continua deglutizione di aria che viene espulsa e causa i reflussi. MANOMETRIA Les normotonico, normorilasciantesi, toracico. Quadro motorio al corpo esofageo nella norma. UES con tono nei limiti della norma e coordinato con la contrazione dell ipofaringe.

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35 RIFERIMENTI LEGISLATIVI DECRETO LEGISLATIVO 26 MAGGIO 2000, N. 187 Attuazione della direttiva 97/43/EURATOM PROTEZIONE SANITARIA DELLE PERSONE CONTRO I PERICOLI DELLE RADIAZIONI IONIZZANTI CONNESSE AD ESPOSIZIONI MEDICHE

36 D. LGS. 187/00 Art. 3 Principio di giustificazione E vietata t l esposizione i non giustificata. Efficacia: rapporto fra potenziali vantaggi complessivi ed il danno considerando le tecniche alternative. Giustificazione preliminare in rapporto agli obiettivi specifici valutata per il singolo individuo.

37 Grazie per l attenzione