UNA STRANA MASSA ADDOMINALE

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Geronimo Landi
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1 UNA STRANA MASSA ADDOMINALE

2 Uomo di 50 anni Altezza 1,70m Peso 88 kg Professione impiegato Coniugato Due figli

3 Anamnesi patologica remota 1997 Ernioplastica ombelicale Obesita Ipertensione arteriosa bolderline 1990 osteosintesi di tibia e perone in seguito ad incidente e stradale Da circa 10 anni Orticaria Rast test e valutazione allergologica non diagnostiche

tibia e perone in seguito ad incidente e stradale Da circa 10

4 Anamnesi patologica prossima Febbraio 2009 a seguito di un episodio di enterite acuta inizia a lamentare DOLORE ADDOMINALE di tipo puntorio-urente in epigastrio i e ipocondrio sx.clinicamente si apprezza MASSA palpabile e dolente in epigastrio- ipocondrio sx

di tipo puntorio-urente in epigastrio i e ipocondrio sx.

5 ESAMI ESEGUITI EGDS Esofago stomaco e duodeno NORMALI COLONSCOPIA nella norma ESAMI EMATOCHIMICI compresi markers neoplastici nella norma

6 ECOGRAFIA ADDOME SUPERIORE Volumetria epatica aumentata con aspetto steatosico.colecisti alitiasica. In loggia pancreatica e ipocondrio sx con sviluppo all ombelicale trasversa in sede paraaortica grossolana immagine di non univoca interpretazione del diametro massimo di 10 cm vascolarizzata. Normalita milza,reni e grossi vasi.

In loggia pancreatica e ipocondrio sx con sviluppo all ombelicale trasversa in sede

7 TAC ADDOME cmdc In corrispondenza della radice dei mesi lieve e iperdensita del tessuto adiposo mesenteriale apparentemente ben circoscritta,reperto reperto di significato parafisiologico in addomi globosi compatibile con fibrolipoma del mesentere.

apparentemente ben circoscritta,reperto reperto di significato

8 RM ADDOME cmdc Presenza di alterazione di tessuto adiposo dotato di minimo contrast enhancement in corrispondenza della radice mesenteriale con alcuni piccoli linfonodi riconoscibili nel suo spessore compatibile in prima ipotesi con PANNICULITE

della radice mesenteriale con alcuni piccoli linfonodi

9 VISITE SPECIALISTICHE ESEGUE 2 VISITE CHIRURGICHE: VIENE ESCLUSA LA POSSIBILITA DI ASPORTAZIONE CHIRURGICA DELLA MASSA.

10 Vengono consultati anche CHIRURGHI VASCOLARI che escludono che il dolore possa essere una claudicatio abdominis (non è correlato ai pasti,normalita ecografica dei grossi vasi addominali)

11 IL PAZIENTE? Il paziente continua a lamentare dolore addominale,assume quotidianamente FANS per il controllo dello stesso con scarso beneficio. Siamo arrivati a giugno : abbiamo una diagnosi:panniculite MESENTERICA ma non abbiamo una terapia.

12 RM ADDOME cmdc A tre mesi dalla precedente RM: CONFERMA PRESENZA DI ALTERAZIONE DEL COMPARTO MESENTERIALE CON IPERTROFIA /PROLIFERAZIONE ED IMBIBZIONE EDEMATOSA DEL TESSUTO ADIPOSO CON ALCUNE MASSERELLE DI SIGNIFICATO LINFONODALE. LA MASSA HA DIMENSIONI DI 17x6cm trasversali e 13 cm longitudinali ESERCITA EFFETTI DISLOCATIVI A CARICO DELLE ANSE DEL PICCOLO INTESTINO MA NON SI ASSOCIA AD ANOMALIE DI DECORSO DEI VASI MESENTERICI SUP. COMPATIBILE CON PANNICULITE MESENTERICA

13 Visita presso ambulatorio sarcomi istituto tumori milano luglio 2009 Contatto l ambulatorio Sarcoma dell Istituto Tumori La conclusione della visita è: Da un punto di vista oncologico l unica indicazione è un monitoraggio per escluderne l evolutivita.si consiglia pertanto RM tra 4 mesi. Nessuna indicazione terapeutica.

punto di vista oncologico l unica indicazione è un monitoraggio per escluderne

14 TERAPIA DEL DOLORE Siamo a luglio fa caldissimo,il paziente è sempre piu depresso ha persino annullato le ferie. Contatto i colleghi della TERAPIA DEL DOLORE di Garbagnate INIZIA LA TERAPIA CON OXYCONTIN E LYRICA.

15 RICOVERO OSPEDALE SACCO tramite contatti tti telefonici i con i colleghi ospedalieri si prospetta l eventualita di una TERAPIA IMMUNOSOPPRESSIVA Stante la negativita oncologica della lesione il 12 agosto viene ricoverato presso la DIV.CHIRURGIA II dell Ospedale Sacco per INTERVENTO LAPAROSCOPICO DI BIOPSIA DELLA LESIONE.

la negativita oncologica della lesione il 12 agosto viene ricoverato presso la

16 ESAME ISTOLOGICO VOLUMINOSA TUMEFAZIONE DEL MESENTERE.BIOPSIA INCISIONALE DELLA MEDESIMA ESAME ISTOLOGICO: Macroscopico: Nodulo di tessuto adiposo Microscopico:Frammento di mesentere con focali aggregati linfocitari.

17 Settembre 2009 Il paziente viene preso in carico dal Servizio di Immunologia dell Ospedale Sacco Iniziata terapia con steroide e colchicina. Con lo scopo di avere una risposta antinfiammatoria e clinica rapida Deltacortene /2 cp die Colchicina 1cp Prosegue oxycontin + lyrica

18 RM ADDOME cmdc NON SIGNIFICATIVE VARIAZIONI MORFO DIMENSIONALI DELLA NOTA LESIONE. CONSONI EFFETTI DISLOCATIVI A CARICO DEL TRATTO GASTRO-DIGIUNALE CON REGOLARE RICONOSCIBILITA DEI VASI MESENTERIALI. NON COMPONENTI TISSUTALI DOTATE DI PATOLOGICA IMPREGNAZIONE

CONSONI EFFETTI DISLOCATIVI A CARICO DEL TRATTO GASTRO-DIGIUNALE CON

19 Novembre 2009 Inizia decalage dello steroide e introduzione di AZATIOPRINA

20 ATTUALMENTE IL CONTROLLO DEL DOLORE è SODDISFACENTE. IL PAZIENTE ASSUME AZATIOPRINA 200 mg OXYCONTIN 5x2 LYRICA 75 x2

21 A BREVE è PREVISTO UN CONTROLLO DI RM. SE NON CI FOSSERO VARIAZIONI DI RILIEVO è PREVISTA LA POSSIBILITA DI EFFETTUARE LA RADIOTERAPIA O COME ULTIMA PROPOSTA OS LA CICLOFOSFAMIDE.

22 PANNICULITE MESENTERICA È una malattia rara,benigna e cronica,in letteratura sono segnalati 130 casi. È UN PROCESSO INFIAMMATORIO CHE COINVOLGE IL TESSUTO ADIPOSO DEL MESENTERE DEL PICCOLO O INTESTINO E DEL COLON. O L EZIOLOGIA SPECIFICA E SCONOSCIUTA.

23 SINTOMATOLOGIA SPESSO SILENTE QUANDO PRESENTI I SINTOMI CLINICI POSSONO ESSERE DOLORE ADDOMINALE,ANORESSIA,NAUSEA, ANORESSIA NAUSEA FEBBRE E PERDITA DI PESO.

24 DIAGNOSI SUGGERITA DALLA TC o DALLA RM DI SOLITO è CONFERMATA DA BIOPSIA CHIRURGICA CHE RISCONTRA INFIAMMAZIONE CRONICA ASPECIFICA,NECROSI GRASSA E FIBROSI.

25 TERAPIA EMPIRICA CASO PER CASO e BASATA SULL UTILIZZO DI: STEROIDI COLCHICINA AZATIOPRINA CICLOFOSFAMIDE PROGESTINICI RADIOTERAPIA L APPROCCIO OCCOCHIRURGICO GCOè LIMITATO ANCHE SE TALVOLTA è TENTATA LA RESEZIONE CHIRURGICA.

26 PROGNOSI BUONA,MA L EVOLUZIONE PUO ESSERE PROLUNGATA ANCHE DI ANNI. (Issa, World Journal Gastroenterology,2009)

27 PERCHE QUESTO CASO? A parte l interesse che puo suscitare la rarita clinica, ho scelto questo caso perché il ruolo del MMG si è rivelato fondamentale nella gestione proprio in virtu della rarita. I vari specialisti interpellati una volta esaurita la propria funzione di consulenti non prendevano in carico il paziente. Riuscire a programmare un ricovero al fine di eseguire una biopsia chirurgica ed iniziare una terapia medica è stato il risultato della esplicita e personale richiesta di collaborazione con i colleghi ospedalieri.

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