Domanda di Autorizzazione per l Installazione di Impianti Pubblicitari

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1 Modello 1 Comune di Ascoli Piceno Piazza Arringo, Ascoli Piceno Marca da Bollo ( 14,62) c.a. Ufficio Protocollo Generale Parte riservata all Ufficio Protocollo Parte riservata allo sportello unico per l edilizia Individuazione del Responsabile del Procedimento La responsabilità del presente procedimento,ex art.5 della Legge 241/1990,è assegnata a: Ascoli Piceno lì IL DIRIGENTE POSIZIONE Disposizione del Responsabile del Procedimento Data Firma Domanda di Autorizzazione per l Installazione di Impianti Pubblicitari N di Pratica Comunale / N di Protocollo Comunale / Cognome e Nome / Ragione Sociale Il/La Sottoscritto/a: Residente / Indirizzo Sede Legale Città: / Strada: Indirizzo Sede Amministrativa Città: / Strada: Codice Fiscale:. Partita I.V.A: Recapiti telefonici Rappresentata dal/dalla Signor/a: CHIEDE ai sensi dell Art. 11 Titolo I del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari L AUTORIZZAZIONE ALLA COLLOCAZIONE: N PREINSEGNA (Art. 47 c D.P.R. 495/92) N CARTELLO(Art. 47 c. 4 - D.P.R. 495/92) Striscione Locandine e Stendardo (Art. 47 c. 5 - N N D.P.R. 495/92) IMPIANTO PUBBLICITARIO DI SERVIZIO (Art. 47 c. 7 - D.P.R. 495/92) IMPIANTI DI PUBBLICITA o PROPAGANDA (Art. N N 47 c. 8 - D.P.R. 495/92) Nelle posizioni di seguito elencate nel modello 1.a, Dettaglio elenco Impianti

2 Documenti allegati all istanza: N Dettaglio elenco Impianti, modello 1.a; N planimetria/e in scala adeguata con l'individuazione del punto di posizionamento dell'impianto; N scheda/e tecnico costruttiva dell'impianto recante gli ingombri, le dimensioni, le caratteristiche dei materiali e il loro assemblaggio e i trattamenti anti-corrosione subiti; N scheda/e di ubicazione con fotografia, riportante l'esatta individuazione del punto di localizzazione. Per le posizioni su edifici, le fotografie devono essere tali da consentire una completa visione di basamento e facciata, con gli eventuali altri impianti pubblicitari esistenti; N autodichiarazione/i della conformità alla normativa vigente dell'eventuale impianto di illuminazione; N nulla osta tecnico dell'ente proprietario della strada, se la stessa non è comunale o se il messaggio è visibile da altre strade e ci si trovi all'interno del centro abitato; N autorizzazione/i rilasciata da Enti diversi come sopra specificato, quando l'installazione del mezzo ricade al di fuori del centro abitato su strade di proprietà di Enti diversi dal Comune, o quando queste sono destinatarie del messaggio stesso; N autorizzazione/i da parte del soggetto proprietario del suolo o dell'immobile su cui dovrà essere realizzata l'opera; N copia/e del bozzetto grafico in scala adeguata. (Se l'autorizzazione viene richiesta per più mezzi aventi lo stesso bozzetto e caratteristiche, è da allegare una sola copia dello stesso); N modulo/i per la determinazione delle distanze sensibili opportunamente compilato in ogni sua parte (modello 3). Il richiedente dichiara che il\i mezzo\i pubblicitario\i e il\i supporto\i del\i medesimo\i che si intende\intendono collocare sarà\saranno posto\i in opera tenendo contro della natura del terreno e della spinta del vento, in modo da garantire la stabilità. Il richiedente si impegna inoltre ad osservare le norme vigenti in materia di tutte le prescrizioni che verranno eventualmente stabilite con l'atto di autorizzazione. Si autorizza il trattamento provvisorio dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (legge di tutela della privacy). LUOGO E DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE

3 Modello 1.a DETTAGLIO ELENCO IMPIANTI Foglio di

4 Modello 2 Comune di Ascoli Piceno Piazza Arringo, Ascoli Piceno Marca da Bollo ( 14,62) c.a. Ufficio Protocollo Generale Parte riservata all Ufficio Protocollo Parte riservata allo sportello unico per l edilizia Individuazione del Responsabile del Procedimento La responsabilità del presente procedimento,ex art.5 della Legge 241/1990, è assegnata a: Ascoli Piceno lì IL DIRIGENTE POSIZIONE Disposizione del Responsabile del Procedimento data Firma Domanda di Autorizzazione per l Installazione di Impianti di Segnaletica Cognome e Nome / Ragione Sociale Il/La Sottoscritto/a: Residente / Indirizzo Sede Legale Città: / Strada: Indirizzo Sede Amministrativa Città: Codice Fiscale:. / Strada: Partita I.V.A: Recapiti telefonici Rappresentata dal/dalla Signor/a: CHIEDE ai sensi dell Art. 3 Titolo II del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari L AUTORIZZAZIONE ALLA COLLOCAZIONE: N SEGNALETICA INDUSTRIALE E ALBERGHIERA (Art D.P.R. 495/92) N SEGNALI DI SERVIZI UTILI (Art D.P.R. 495/92) N Nelle posizioni di seguito elencate nel modello 2.a, Dettaglio elenco Impianti..

5 Documenti allegati all istanza: N Dettaglio elenco Impianti, modello 2.a; N planimetria/e in scala adeguata con l'individuazione del punto di posizionamento dell'impianto; N scheda/e tecnico costruttiva dell'impianto recante gli ingombri, le dimensioni, le caratteristiche dei materiali e il loro assemblaggio e i trattamenti anti-corrosione subiti; N scheda/e di ubicazione con fotografia, riportante l'esatta individuazione del punto di localizzazione. Per le posizioni su edifici, le fotografie devono essere tali da consentire una completa visione di basamento e facciata, con gli eventuali altri impianti pubblicitari esistenti; N autodichiarazione/i della conformità alla normativa vigente dell'eventuale impianto di illuminazione; N nulla osta tecnico dell'ente proprietario della strada, se la stessa non è comunale o se il messaggio è visibile da altre strade e ci si trovi all'interno del centro abitato; N autorizzazione/i rilasciata da Enti diversi come sopra specificato, quando l'installazione del mezzo ricade al di fuori del centro abitato su strade di proprietà di Enti diversi dal Comune, o quando queste sono destinatarie del messaggio stesso; N autorizzazione/i da parte del soggetto proprietario del suolo o dell'immobile su cui dovrà essere realizzata l'opera; Il richiedente dichiara che il\i segnale\i e il\i supporto\i del\i medesimo\i che si intende\intendono collocare sarà\saranno realizzato\i e posto\i in opera in modo da garantire la stabilità. Il richiedente si impegna inoltre ad osservare le norme vigenti in materia di tutte le prescrizioni che verranno eventualmente stabilite con l'atto di autorizzazione. LUOGO E DATA FIRMA DEL RICHIEDENTE

6 Modello 2.a DETTAGLIO ELENCO IMPIANTI Foglio di

7 Modello 3 - MODULO di INDIVIDUAZIONE delle DISTANZE Tipo impianto N scheda Abaco Tipologia d'uso Durata Ubicazione Generica Impianto N N.B. Compilare esclusivamente le caselle riferite alla zona omogenea in cui ricadrà l'installazione della struttura ed alla superficie dello spazio pubblicitario. Le distanze dovranne essere espresse in metri. Distanze dal suolo H min. (margine inferiore) H max. (margine superiore) m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 Distanze da: (parametro ubicazionale) limite carreggiata altri cartelli e mezzi pubblicitari segnali stradali di pericolo e di prescrizione segnali di indicazione curve, gallerie, cunette e dossi dalle intersezioni monumenti, edifici storici, opere d'arte Spazio (superficie in m 2 ) Zona A Zona B Zone C-D = I = I = I Modulo di individuazione delle distanze Piano Generale degli Impianti Pubblicitari

8 Modello 3 - MODULO di INDIVIDUAZIONE delle DISTANZE Tipo impianto Preinsegna N scheda Abaco 1 Tipologia d'uso Durata Ubicazione Generica Impianto N N.B. Compilare esclusivamente le caselle riferite alla zona omogenea in cui ricadrà l'installazione della struttura ed alla dimensione dello spazio pubblicitario. Le distanze dovranne essere espresse in metri. Distanze dal suolo Zona A Altre zone H min. (margine inferiore) H max. (margine superiore) su marciapiedi o passaggi pedonali Distanze da: (parametro ubicazionale) limite carreggiata altri cartelli e mezzi pubblicitari segnali stradali di pericolo e di prescrizione segnali di indicazione curve, gallerie, cunette e dossi dalle intersezioni monumenti, edifici storici, opere d'arte Spazio (misure) > > > > > > > Zona A Zona B Zone C-D = I = I = I Modulo di individuazione delle distanze - Preinsegna Piano Generale degli Impianti Pubblicitari