"VOLO DI FAVOLA" CHIEDE

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1 1\10 Comune di Viareggio Provincia di Lucca Area Politiche Educativo-culturali/Settore Politiche educative e alla Genitorialità Servizi Educativi 0-3 anni Certificazione ISO 9001 N 9159.CMDU TIPOLOGIA DEL SERVIZIO: CENTRO BAMBINI E GENITORI "VOLO DI FAVOLA" Il\La sottoscritto\a genitore di CHIEDE l'iscrizione, per il\la proprio\a figlio\a al Centro bambini e Famiglie per l'anno Educativo / FIRMA

2 FORM E Comune di Viareggio Rev. 00 Provincia di Lucca Area Politiche Educativo-culturali/Settore Politiche educative e alla Genitorialità Servizi Educativi 0-3 anni 2\10 Certificazione ISO 9001 N 9159.CMDU Spazio riservato Ufficio 0-3 anni DATA: GIORNO MESE ANNO N progressivo generale PROGESSIVO DI SERVIZIO Anno Educativo \ D DATA INSERIMENTO nel servizio DATA ritiro dal servizio TIPOLOGIA DEL SERVIZIO: CENTRO BAMBINI E FAMIGLIE "VOLO DI FAVOLA" NUOVA ISCRIZIONE CONFERMA LISTA DI ATTESA SEZIONE 1. INFORMAZIONI SUL\LA BAMBINO\A 1 COGNOME E NOME 1,2 CODICE FISCALE 1,3 SESSO MASCHIO FEMMINA 1,4 DATA DI NASCITA 1,5 COMUNE DI NASCITA 1,6 CITTADINANZA 1,7 COMUNE DI RESIDENZA VIA N TELFONO CASA CELLULARE CELLULARE E' STATO\A SOTTOPOSTO\A ALLE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE SI NO

3 SEZIONE 2 INFORMAZIONI SUI GENITORI 3\10 (Distintamente per la madre e per il padre) MADRE PADRE 2.1 NOME E COGNOME 2.1 NOME E COGNOME. 2.1 DATA DI NASCITA 2.1 DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA 2.3 COMUNE DI NASCITA. 2.4 PROVINCIA DI NASCITA 2.4 PROVINCIA DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA 2.5 COMUNE DI RESIDENZA. 2.6 PROVINCIA DI RESIDENZA 2.6 PROVINCIA DI RESIDENZA CITTADINANZA 2.7 CITTADINANZA.. INDIRIZZO INDIRIZZO 2.7 STATO CIVILE 2.7 STATO CIVILE NUBILE CONVIVENTE CONIUGATA SEPARATA LEGALMENTE DIVORZIATA VEDOVA CELIBE CONVIVENTE CONIUGATO SEPARATO LEGALMENTE DIVORZIATO VEDOVO 2.8 TITOLO DI STUDIO (a fini statistici) 2.8 TITOLO DI STUDIO (a fini statistici) NESSUN TITOLO DI STUDIO ELEMENTARE SCUOLA MEDIA INFERIORE SCUOLA MEDIA SUPERIORE DIPLOMA DI LAUREA/LAUREA NESSUN TITOLO DI STUDIO ELEMENTARE SCUOLA MEDIA INFERIORE SCUOLA MEDIA SUPERIORE DIPLOMA DI LAUREA/LAUREA 2.9 CONDIZIONE PROFESSIONALE 2.9 CONDIZIONE PROFESSIONALE OCCUPATA STABILE OCCUPATA SALTUARIA DISOCCUPATA IN CERCA DI NUOVA OCCUPAZIONE IN CERCA DI PRIMA OCCUPAZIONE CASALINGA STUDENTESSA PENSIONATA INABILE AL LAVORO(INVALIDITA' CERTIFICATA) IN SERVIZIO DI LEVA O CIVILE ALTRO OCCUPATO STABILE OCCUPATO SALTUARIO DISOCCUPATO IN CERCA DI NUOVA OCCUPAZIONE IN CERCA DI PRIMA OCCUPAZIONE CASALINGO STUDENTE PENSIONATO INABILE AL LAVORO(INVALIDITA' CERTIFICATA) IN SERVIZIO DI LEVA O CIVILE ALTRO

4 MADRE PADRE 4\ POSIZIONE PROFESSIONALE 2.10 POSIZIONE PROFESSIONALE alle dipendenze come: DIRIGENTE DIRETTIVO, QUADRO IMPIEGATA OPERAIA ALTRA LAVORATRICE DIPENDENTE LAVORANTE A DOMICILIO COLLABORATRICE FAMILIARE O SIMILE APPRENDISTA O CONTRATTO FORMAZ. in modo autonomo come: IMPRENDITRICE LAVORATRICE IN PROPRIO LIBERO PROFESSIONISTA COLLABORATRICE (rapp.collab.coordinata, continuativa, occasionale) SOCIA COOPERATIVA COADIUVANTE ALTRO LAVORO AUTONOMO alle dipendenze come: DIRIGENTE DIRETTIVO, QUADRO IMPIEGATO OPERARIO ALTRO LAVORATORE DIPENDENTE LAVORANTE A DOMICILIO COLLABORATORE FAMILIARE O SIMILE APPRENDISTA O CONTRATTO FORMAZ. in modo autonomo come: IMPRENDITORE LAVORATORE IN PROPRIO LIBERO PROFESSIONISTA COLLABORATORE ( rapp.collab. coordinata, continuativa, occasionale) SOCIO COOPERATIVA COADIUVANTE ALTRO LAVORO AUTONOMO 2.11 RAMO DI ATTIVITA' ECONOMICA (a fini statistici) AGRICOLTURA INDUSTRIA PUBBL. AMMINISTRAZIONE SERVIZI AGRICOLTURA INDUSTRIA PUBBL. AMMINISTRAZIONE SERVIZI 2.12 ORARIO DI LAVORO (a fini statistici) ORARIO UNICO ORARIO SPEZZATO ORARIO A TURNI ORARIO VARIABILE ORARIO UNICO ORARIO SPEZZATO ORARIO A TURNI ORARIO VARIABILE 2.13 COMUNE LAVORO 2.13 COMUNE LAVORO 2.14 PROVINCIA LAVORO 2.14 PROVINCIA LAVORO

5 CRITERI PER L'ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO 5\10 Centri per Bambini e famiglie (BARRARE LE CASELLE CHE INTRESSANO NELLE VARIE SEZIONI) SEZIONE A barrare una sola casella A.1 BAMBINO\A PORTATORE DI HANDICAP CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.(Legge 104/92) A.2 BAMBINO\A CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DA MEDICI SPECIALISTI ATTESTANTI SITUAZIONI DI DISAGIO PSICOFISICO SEZIONE B B1 CASI SOCIALI RILEVANTI CERTIFICATI DAI COMPETENTI SERVIZI SOCIALI DEL COMUNE DI VIAREGGIO SEZIONE C C1 C2 C3 INVALIDITA' DI ENTRAMBI I GENITORI OLTRE IL 67% (CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) INVALIDITA' DI UN SOLO GENITORE OLTRE IL 67%(CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) GENITORE CON GRAVI PROBLEMI FISICI E\O PSICOLOGICI CHE POSSANO PREGIUDICARE IL NORMALE ACCUDIMENTO DEL BAMBINO, CERTIFICATI DA MEDICI SPECIALISTI SEZIONE D barrare una sola casella D1 D2 D3 SITUAZIONE MONOPARENTALE (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO)CON GENITORE MINORENNE SITUAZIONE MONOPARENTALE (VEDOVO/SEPARATO/DIVORZIATO/1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) CON O SENZA ATTIVITA' LAVORATIVA ATTIVITA' LAVORATIVA DI UNO O ENTRAMBI I GENITORI RISERVATO UFFICIO BARRARE PUNTI D4 UNO O ENTRAMBI I GENITORI DISOCCUPATI (ISCRITTI AL CENTRO PER L'IMPIEGO) D5 2 GENITORI STUDENTI IN REGOLARE CORSO DI STUDI CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALL'iSTITUZIONE SCOLASTICA SEZIONE E E1 E2 E3 BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI(CERTIFICATO DAGLI ORGANI COMPETENTI) BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI A GENITORE SINGLE CERTIFICATO DAGLI ORGANI COMPETENTI) FRATELLO\SORELLA PORTATORE DI HANDICAP E4 E5 E6 E7 E8 ALTRO FIGLIO MINORE DI TRE ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI CHIEDE ISCRIZIONE GEMELLI N.(PUNTEGGIO PER CIASCUN GEMELLO) ALTRO FIGLIO DA 3 A 10 ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI CHIEDE ISCRIZIONE NUOVA GRAVIDANZA (DEBITAMENTE CERTIFICATA) BAMBINO INSERITO IN LISTA DI ATTESA NELLA GRADUATORIA SEMESTRE PRECEDENTE PUNTEGGIO TOTALE

6 CRITERI PER L'ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO 6\10 Centri per Bambini e famiglie SEZIONE A A.1 BAMBINO\A PORTATORE DI HANDICAP CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA 11 DALLE COMPETENTI A.S.L.(Legge 104/92) A.2 BAMBINO\A CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DA MEDICI SPECIALISTI 5 ATTESTANTI SITUAZIONI DI DISAGIO PSICOFISICO SEZIONE B B1 CASI SOCIALI RILEVANTI CERTIFICATI DAI COMPETENTI SERVIZI SOCIALI 5 DEL COMUNE DI VIAREGGIO SEZIONE C C1 INVALIDITA' DI ENTRAMBI I GENITORI OLTRE IL 67% (CON CERTIFICAZIONE 5 RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) C2 INVALIDITA' DI UN SOLO GENITORE OLTRE IL 67%(CON CERTIFICAZIONE 2,50 RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) C3 GENITORE CON GRAVI PROBLEMI FISICI E\O PSICOLOGICI CHE POSSANO 1,50 PREGIUDICARE IL NORMALE ACCUDIMENTO DEL BAMBINO, CERTIFICATI DA MEDICI SPECIALISTI SEZIONE D D1 SITUAZIONE MONOPARENTALE 5 (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO)CON GENITORE MINORENNE D2 SITUAZIONE MONOPARENTALE 5 (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO)CON O SENZA ATTIVITA' LAVORATIVA D3 ATTIVITA' LAVORATIVA DI UNO O ENTRAMBI I GENITORI 3,50 D4 UNO O ENTRAMBI I GENITORI DISOCCUPATI (ISCRITTI AL CENTRO PER L'IMPIEGO) 4 D5 2 GENITORI STUDENTI IN REGOLARE CORSO DI STUDI CON CERTIFICAZIONE 3 RILASCIATA DALL'ISTITUZIONE SCOLASTICA SEZIONE E E1 BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI(CERTIFICATO DAGLI 1,50 ORGANI COMPETENTI) E2 BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI A GENITORE SINGLE 2 CERTIFICATO DAGLI ORGANI COMPETENTI) DISABILE O INVALIDO E4 FRATELLO\SORELLA PORTATORE DI HANDICAP 3 E5 ALTRO FIGLIO MINORE DI TRE ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI CHIEDE ISCRIZIONE 1,50 E6 GEMELLI N.(PUNTEGGIO PER CIASCUN GEMELLO) 1,50 E7 ALTRO FIGLIO DA 3 A 6 ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI CHIEDE ISCRIZIONE 0,50 E8 ALTRO FIGLIO DA 6 A 10 ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI CHIEDE ISCRIZIONE 0,25 E9 NUOVA GRAVIDANZA (DEBITAMENTE CERTIFICATA) 0,50 E10 BAMBINO INSERITO IN LISTA DI ATTESA NELLA GRADUATORIA SEMESTRE 1 PRECEDENTE

7 NOTA BENE 7\10 PARITA' DI PUNTEGGIO Nel caso di parità di punteggio ha la precedenza il bambino inserito nella graduatoria precedente dello specifico Servizio (C.A.) In caso di ulteriori condizioni di parità si procede a sorteggio Le domande di iscrizione dei non residenti vengono accettate con riserva, pertanto inserite in fondo ad ogni lista di attesa Nel caso di trasferimento da una tipologia di servizio all'altra non viene maturato né il punteggio di anzianità semestrale(p.1) né l'anzianità di lista di attesa (S.A.) Nel caso di trasferimento da un centro bambini e genitori all'altro si matura il punteggio semestrale d'anzianità ma si perde il diritto alla anzianità di lista di attesa (S.A.) LEGENDA: C.A.= CON ANZIANITA' S.A.= SENZA ANZIANITA' F.C. = FUORI COMUNE SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO COMUNALE ESITO DELLA DOMANDA TOTALE PUNTI Bambino ammesso a frequentare in data GIORNO MESE ANNO Bambino iscritto in lista di attesa in data GIORNO MESE ANNO

8 NOTA BENE 8\10 Questo modulo deve considerarsi quale dichiarazione sostitutiva di certificazioni, in base alla L. n 445 del 28/12/2000 "DISPOSIZIONI LEGISLATIVE IN MATERIA DI DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA" artt e pertanto sottoposto alle verifiche amministrative consentite dalla Legge e alle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate( artt. 48 e 76 DPR 445/2000). Questo modulo di iscrizione, i criteri di priorità di accesso in esso contenuti, le certificazioni o attestazioni richieste sono in ottemperanza delle disposizioni contenute nella normativa regionale ( L.R. n 32/2002 e Regolamento Regionale n 47/R/2003 Titolo I capo I sezione I arti. 10,comma 6) Le informazioni contenute nel presente modulo sono sottoposte alla tutela della riservatezza i in base al DLGS n 196/2003" CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI" Le verifiche amministrative sono effettuate a campione su un minimo del 10% delle istanze presentate Giostra/Volo di Favola/Parole per dire: Per le caselle A1-A2-B1-C1-C2-C3-D2-D3-D4-D5-E1-E2-E3-E7 dovrà essere sempre allegata relativa certificazione Per l'attività lavorativa dovrà essere allegata attestazione del datore di lavoro o autocertificazione in caso di libera professione o lavoro autonomo (se titolare di partita IVA) o dipendente di Pubbliche amministrazioni Per l'attività lavorativa stagionale (pari e/o superiore a 6 mesi continuativi) dovrà essere allegata attestazione del datore di lavoro comprovante il periodo lavorativo Il lavoro stagionale che non presenta i requisiti di cui sopra non viene considerato attività lavorativa Per l'iscrizione nelle liste di collocamento del Centro per l'impiego va sempre allegata relativa attestazione o autodichiarazione Il lavoro saltuario non viene considerato attività lavorativa Il punteggio complessivo è determinato dalla somma dei punteggi di ogni sezione barrata Per situazione monoparentale si intende il nucleo familiare composto da un solo genitore che abbia riconosciuto il/la bambino/a La famiglia di fatto è equiparata alla famiglia giuridica AL PRESENTE MODULO DI ISCRIZIONE DOVRA' ESSERE ALLEGATA FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE STESSO IL/LA SOTTOSCRITTO/A SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' DATA FIRMA DEL GENITORE

9 Informativa ai sensi dell'art. 13 D.lgs n 196/2003 e successive integrazioni e modifiche 9\10 Ai sensi dell'art. 13 del D.lgs n 196/2003 e successive integrazioni e modifiche "Codice in materia di protezione dei dati personali" in relazione ai dati che saranno acquisiti s'informa che: 1. Il trattamento dati richiesti è destinato alle operazioni, svolte anche con modalità informatiche/telematiche. 2. Il conferimento dei dati è finalizzato all'elaborazione della graduatoria per l'ammissione alla frequenza dei servizi educativi 0-3 anni. 3. Il conferimento dei dati riferiti allo stato di salute (allergie, intolleranze, ecc) è obbligatorio per la salvaguardia del benessere del bambino 4. La graduatoria è pubblica. 5. Il conferimento dei dati è facoltativo ma un eventuale rifiuto, anche parziale, a fornire i dati richiesti comporta la non accettazione della domanda. 6. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Viareggio con sede in Viareggio piazza Nieri e Paolini 1, rappresentato dal sindaco 7. Il responsabile del trattamento dati è il Dirigente Pubblica Istruzione del Comune di Viareggio, per i procedimenti di competenza 8. Relativamente al trattamento dei dati in oggetto, possono essere esercitati i diritti previsti dall'art. 7 D.Lgs 196/03 VIAREGGIO IN FEDE CONSENSO In qualità di genitore del/la bambino/a frequentante il servizio CENTRO BAMBINI E FAMIGLIE Centro bambini e genitori VOLO DI FAVOLA 9. Il trattamento dei dati personali è finalizzato alla documentazione/informazione didattico-educativa dei servizi scolastici 10. Il trattamento dei dati è effettuato mediante registrazione su protocolli cartacei ed informatici, realizzazione di immagini, video, materiali didattici a scopo di ricerca pedagogica o statistica all'uopo di promuovere una proficua cultura sull'infanzia 11. I dati personali saranno trattati dal Comune di Viareggio, Pubblica Istruzione, nel contesto delle strutture educative, dai responsabili della gestione dei servizi, dalle ditte incaricate della gestione dei servizi, dalle insegnanti nell'ambito di iniziative pubbliche 12. I dati potranno essere comunicati o diffusi nelle strutture scolastiche e in occasione di pubbliche manifestazioni Ai sensi del D.Lgs. 196/2003, AUTORIZZO le educatrici dei Servizi Educativi 0-3 anni - settore Pubblica Istruzione Comune di Viareggio ad esporre, pubblicare immagini di mio/a figlio/a, a scopo didattico, divulgativo, dentro e fuori la struttura scolastica in occasioni di pubbliche manifestazioni, anche attraverso proiezioni video e pubblicazione di articoli su riviste specializzae e/o su libri di ricerca pedagogica. AUTORIZZO altresì il Comune di Viareggio, Ufficio Servizi Educativi 0-3 anni - settore Pubblica Istruzione - ad utilizzare in forma anonima eventuali materiali didattici di mio/a figlio/a a scopo di ricerca pedagogica e/o monitoraggi statistici sempre all'uopo di promuovere una proficua cultura sull'infanzia. VIAREGGIO IN FEDE

10 SEZIONE 4 10\10 INFORMAZIONI RELATIVE ALLE TARIFFE DEL SERVIZIO LE RETTE ED EVENTUALI ALTRE AGEVOLAZIONI DI PAGAMENTO SONO STABILITE OGNI ANNO EDUCATIVO CON APPOSITA DELIBERA DA PARTE DELLA GIUNTA COMUNALE ENTRO LA PRIMA SETTIMANA DEL MESE DI SETTEMBRE LE TABELLE DI RIFERIMENTO DELLE RETTE ATTUALMENTE IN VIGORE, SONO DISPONIBILI PRESSO U.O. DIREZIONE E COORDINAMENTO SERVIZI ALL'INFANZIA, VIA F. LENCI 25 VIAREGGIO Si comunica comunque che: 1 Il pagamento della retta del primo mese di frequenza per i nuovi utenti dovrà essere effettuato entro il primo giorno di ammissione al servizio su C/C postale intestato a TESORERIA COMUNALE e l'attestazione del versamento consegnata all'ufficio 0-3 anni. Per i restanti mesi dell'anno, e per i vecchi frquentanti, la retta mensile dovrà essere pagata entro il 10 del mese di riferimento ed entro tale data consegnata attestazione dell'avvenuto pagamento all'ufficio 0-3 anni. Tale attestazione può essere inviata anche tramite fax o . 2 Entro il 30 giugno coloro che hanno situazione debitoria in relazione ai servizi fruiti devono provvedere alla regolarizzazione della posizione prima di accedere ad eventuali servizi estivi 3 L'eventuale rinuncia al servizio dovrà essere presentata per scritto all'ufficio Servizi Educativi 0-3 anni entro il 25 giorno del mese antecedente quello dal quale si interrompe la fruizione del servizio ed il relativo esonero di pagamento avverrà da tale data