Il/la sottoscritto/a. Genitore di CHIEDE. L iscrizione per il/la proprio/a figlio/a al Nido d infanzia per l Anno Educativo 2017/2018. Documento n.

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1 TIPOLOGIA DEL SERVIZIO: NIDO DI INFANZIA Il/la sottoscritto/a Genitore di CHIEDE L iscrizione per il/la proprio/a figlio/a al Nido d infanzia per l Anno Educativo 2017/2018 FIRMA Documento n. Rilasciato da scadenza 1

2 NUOVA ISCRIZIONE CONFERMA LISTA DI ATTESA NIDO D INFANZIA ARCOBALENO/ D ARLIANO (DARSENA) 3-36 MESI TEMPO LUNGO NIDO D INFANZIA NINNIPAN (DARSENA) 3-36 MESI TEMPO CORTO NIDO D INFANZIA ILULO (DARSENA) MESI TEMPO CORTO NIDO D INFANZIA IL GRILLO PARLANTE (VARIGNANO) 3-36 MESI TEMPO LUNGO NIDO D INFANZIA BALOO (VARIGNANO) 3-36 MESI TEMPO LUNGO NIDO D INFANZIA PUETTINO (MARCO POLO) MESI TEMPO LUNGO NIDO D INFANZIA SNOOPY (MARCO POLO) 3-36 MESI TEMPO LUNGO NIDO D INFANZIA LA COCCINELLA (TORRE DEL LAGO) 3-36 MESI TEMPO LUNGO NIDO D INFANZIA OLTRELAGIOCHERIA (MARCO POLO) MESI TEMPO CORTO INFORMAZIONI SUL/LA BAMBINO/A COGNOME E NOME CODICE FISCALE SESSO MASCHIO FEMMINA DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA CITTADINANZA COMUNE DI RESIDENZA VIA N 2

3 E STATO/A SOTTOPOSTO/A ALLE VACCINAZIONI OBBLIGATORIE? SI NO In caso di ammissione al nido d infanzia, ai sensi del Decreto Legge n.73 del 7 giugno 2017 convertito con modificazioni dalla legge 31 luglio 2017, n 119, recante Disposizioni urgenti in materia di prevenzione vaccinale, di malattie infettive e di controversie relative alla somministrazione di farmaci, sarà richiesta attestazione di avvenuta vaccinazione, da rimettere all Ufficio Settore Scuola, entro e non oltre il termine del 10 marzo 2018, come da circolare ministeriale 1679 del 01/09/2017. INFORMAZIONI SUI GENITORI (distintamente per la madre e il padre) MADRE NOME E COGNOME. PADRE NOME E COGNOME.. DATA DI NASCITA DATA DI NASCITA COMUNE DI NASCITA.. COMUNE DI NASCITA.. PROVINCIA DI NASCITA.. PROVINCIA DI NASCITA COMUNE DI RESIDENZA... PROVINCIA DI RESIDENZA.. CITTADINANZA COMUNE DI RESIDENZA.. PROVINCIA DI RESIDENZA. CITTADINANZA... INDIRIZZO. INDIRIZZO.. CELLULARE. . CELLULARE ALTRI RECAPITI TELEFONICI. STATO CIVILE MADRE STATO CIVILE PADRE NUBILE CONVIVENTE CONIUGATA SEPARATA LEGALMENTE DIVORZIATA 3

4 VEDOVA CELIBE CONVIVENTE CONIUGATO SEPARATO LEGALMENTE DIVORZIATO VEDOVO CONDIZIONE PROFESSIONALE OCCUPATA STABILE OCCUPATA SALTUARIA DISOCCUPATA CASALINGA STUDENTESSA PENSIONATA INABILE AL LAVORO IN SERVIZIO MILITARE O CIVILE VOLONTARIO ALTRO CONDIZIONE PROFESSIONALE OCCUPATO STABILE OCCUPATO SALTUARIO DISOCCUPATO CASALINGO STUDENTE PENSIONATO INABILE AL LAVORO IN SERVIZIO MILITARE O CIVILE VOLONTARIO ALTRO COMUNE LAVORO PROVINCIA LAVORO DITTA. ENTE COMUNE LAVORO. PROVINCIA LAVORO DITTA ENTE. 4

5 CRITERI PER L ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO (BARRARE LE CASELLE CHE INTERESSANO NELLE VARIE SEZIONI) A1 A2 B1 C1 C2 C3 SEZIONE A (barrare una sola casella) BAMBINO/A PORTATORE DI HANDICAP CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L. (Legge 104/92) BAMBINO/A CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DA MEDICI SPECIALISTI ATTESTANTI SITUAZIONE DI DISAGIO PSICOFISICO SEZIONE B CASI SOCIALI RILEVANTI CERTIFICATI DAI COMPETENTI SERVIZI SOCIALI DEL COMUNE DI VIAREGGIO (indicare nome assistente Sociale.) SEZIONE C INVALIDITA DI ENTRAMBI I GENITORI PARI O SUPERIORE AL 74% (CON CERTIFICZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) INVALIDITA DI UN SOLO GENITORE PARI O SUPERIORE AL 74% (CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) GENITORE CON GRAVI PROBLEMI FISICI E/O PSICOLOGICI CHE POSSANO PREGIUDICARE IL NORMALE ACCUDIMENTO DEL BAMBINO, CERTIFICATI DA MEDICI SPECIALISTI Riservato Ufficio D1 D2 D3 SEZIONE D (barrare una sola casella) SITUAZIONE MONOPARENTALE (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) CON GENITORE MINORENNE SITUAZIONE MONOPARENTALE (VEDOVO) CON ATTIVITA LAVORATIVA SITUAZIONE MONOPARENTALE (VEDOVO) SENZA ATTIVITA LAVORATIVA

6 D4 D D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 (ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO) SITUAZIONE MONOPARENTALE (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) CON ATTIVITA LAVORATIVA SITUAZIONE MONOPARENTALE (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) SENZA ATTIVITA LAVORATIVA (ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO) SITUAZIONE MONOPARENTALE (DIVORZIATO/SEPARATO) CON ATTIVITA LAVORATIVA SENTENZA DI DIVORZIO N.. DEL. SENTENZA DI SEPARAZIONE N. DEL.. SITUAZIONE MONOPARENTALE (DIVORZIATO/SEPARATO) SENZA ATTIVITA LAVORATIVA (ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO) SENTENZA DI DIVORZIO N... DEL.. SENTENZA DI SEPARAZIONE N.. DEL. ATTIVITA LAVORATIVA DI ENTRAMBI I GENITORI ATTIVITA LAVORATIVA DI 1 SOLO GENITORE E 1 GENITORE DISOCCUPATO ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO ATTIVITA LAVORATIVA DI UN SOLO GENITORE ENTRAMBI I GENITORI DISOCCUPATI (ISCRITTI AL CENTRO PER L IMPIEGO) DUE GENITORI STUDENTI IN REGOLARE CORSO DI STUDI SEZIONE E E1 E2 E3 E4 E E6 E7 E8 E9 BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI A GENITORE SINGLE FRATELLO/SORELLA PORTATORE DI HANDICAP CHE SIA ANCH ESSO DISABILE O INVALIDO FRATELLO/SORELLA PORTARE DI HANDICAP ALTRO FIGLIO MINORE DI TRE ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI CHIED ISCRIZIONE GEMELLI N. (PUNTEGGIO PER CIASCUN GEMELLO) ALTRO FIGLIO DA 3 A 6 ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI RICHIEDE L ISCRIZIONE ALTRO FIGLIO DA 6 A 10 ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI RICHIEDE L ISCRIZIONE NUOVA GRAVIDANZA (DEBITAMENTE CERTIFICATA) E10 BAMBINO INSERITO IN LISTA DI ATTESA NELLA GRADUATORIA SEMESTRE PRECEDENTE 6

7 E11 NONNI NON RESIDENTI NELLO STESSO COMUNE DI RESIDENZA DEL BAMBINO PUNTEGGIO TOTALE Il punteggio complessivo è determinato dalla somma dei punteggi di ogni sezione barrata CRITERI PER L ATTRIBUZIONE DEL PUNTEGGIO SERVIZI EDUCATIVI 0-3 NIDO D INFANZIA SEZIONE A A1 BAMBINO/A PORTATORE DI HANDICAP CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L. (Legge 104/92) A2 BAMBINO/A CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DA MEDICI SPECIALISTI ATTESTANTI SITUAZIONE DI DISAGIO PSICOFISICO 11 SEZIONE B B1 CASI SOCIALI RILEVANTI CERTIFICATI DAI COMPETENTI SERVIZI SOCIALI DL COMUNE DI VIAREGGIO (indicare nome assistente sociale..) SEZIONE C C1 INVALIDITA DI ENTRAMBI I GENITORI PARI O SUPERIORE AL 74% (CON CERTIFICZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) C2 C3 INVALIDITA DI UN SOLO GENITORE PARI O SUPERIORE AL 74% (CON CERTIFICAZIONE RILASCIATA DALLE COMPETENTI A.S.L.) GENITORE CON GRAVI PROBLEMI FISICI E/O PSICOLOGICI CHE POSSANO PREGIUDICARE IL NORMALE ACCUDIMENTO DEL BAMBINO, CERTIFICATI DA MEDICI SPECIALISTI 2,0 1,0 SEZIONE D barrare una sola casella D1 SITUAZIONE MONOPARENTALE (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) CON GENITORE MINORENNE D2 SITUAZIONE MONOPARENTALE (VEDOVO) CON ATTIVITA LAVORATIVA D3 D4 SITUAZIONE MONOPARENTALE (VEDOVO) SENZA ATTIVITA LAVORATIVA (ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO) SITUAZIONE MONOPARENTALE (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) CON ATTIVITA LAVORATIVA 6 7

8 D D6 SITUAZIONE MONOPARENTALE (1 SOLO GENITORE HA RICONOSCIUTO IL BAMBINO) SENZA ATTIVITA LAVORATIVA (ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO) SITUAZIONE MONOPARENTALE (DIVORZIATO/SEPARATO) CON ATTIVITA LAVORATIVA SENTENZA DI DIVORZIO N... DEL. SENTENZA DI SEPARAZIONE N. DEL.. 6 4,0 D7 SITUAZIONE MONOPARENTALE (DIVORZIATO/SEPARATO) SENZA ATTIVITA LAVORATIVA (ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO) SENTENZA DI DIVORZIO N DEL. SENTENZA DI SEPARAZIONE N DEL 4 D8 ATTIVITA LAVORATIVA DI ENTRAMBI I GENITORI 3,0 D9 ATTIVITA LAVORATIVA DI 1 SOLO GENITORE E 1 GENITORE DISOCCUPATO ISCRITTO AL CENTRO PER L IMPIEGO 2 D10 ATTIVITA LAVORATIVA DI UN SOLO GENITORE 1,0 D11 ENTRAMBI I GENITORI DISOCCUPATI (ISCRITTI AL CENTRO PER L IMPIEGO) 4 D12 DUE GENITORI STUDENTI IN REGOLARE CORSO DI STUDI O FREQUENTANTI TIROCINIO POST LAUREA OBBLIGATORIO PER L ESERCIZIO DELLA PROFESSIONE CON AUTOCERTIFICAZIONE 3 SEZIONE E E1 BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI 1,0 E2 BAMBINO IN AFFIDAMENTO FAMILIARE DA ALMENO 6 MESI A GENITORE SINGLE 2 E3 FRATELLO/SORELLA PORTATORE DI HANDICAP CHE SIA ANCH ESSO DISABILE O INVALIDO 4 E4 FRATELLO/SORELLA PORTARE DI HANDICAP 3 E ALTRO FIGLIO MINORE DI TRE ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI CHIEDE ISCRIZIONE 1,0 E6 GEMELLI N. (PUNTEGGIO PER CIASCUN GEMELLO) 1,0 E7 ALTRO FIGLIO DA 3 A 6 ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI RICHIEDE L ISCRIZIONE 0,0 E8 ALTRO FIGLIO DA 6 A 10 ANNI OLTRE A QUELLO PER CUI SI RICHIEDE L ISCRIZIONE 0,2 E9 NUOVA GRAVIDANZA (DEBITAMENTE CERTIFICATA) 0,0 E10 BAMBINO INSERITO IN LISTA DI ATTESA NELLA GRADUATORIA SEMESTRE PRECEDENTE 1 E11 NONNI NON RESIDENTI NELLO STESSO COMUNE DI RESIDENZA DEL BAMBINO 0,2 8

9 Questo modulo deve considerarsi quale dichiarazione sostitutiva di una certificazione in base alla L. 44/2000 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa (artt ) e pertanto soggette a controllo da parte dell Amministrazione secondo i criteri e le modalità di Legge (artt. 43/71) e alle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate (artt. 48 e 76) Le verifiche amministrative sono effettuate a campione su un minimo del 10% delle istanze presentate IL/LA SOTTOSCRITTO/A SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA DATA FIRMA DEL GENITORE NOTA BENE Per le caselle A1-A2-C1-C2-C3-E1-E2-E3-E4-E9 dovrà essere sempre allegata relativa certificazione. Per l attività lavorativa stagionale (pari e/o superiore a 6 mesi continuativi) dovrà essere allegata certificazione comprovante il periodo di lavoro. Il lavoro stagionale che non presenta i requisiti di cui sopra non viene considerato attività lavorativa. Per situazione monoparentale si intende il nucleo familiare composto da un solo genitore che abbia riconosciuto il/la bambino/a. La famiglia di fatto è equiparata alla famiglia giuridica. Ad ogni nuova sessione di iscrizione, hanno diritto ad un punto aggiuntivo (E10) dato dalla condizione di anzianità (C.A.)tutti coloro che si trovano in lista di attesa nella precedente sessione di iscrizioni. Le domande di iscrizione dei non residenti ovvero fuori comune (F.C.) vengono accettate con riserva, pertanto inserite in fondo a ogni lista di attesa. Nel caso di richiesta di iscrizione per una tipologia di servizio diversa da quella indicata nella sessione di iscrizioni precedente, non viene maturato né il punteggio di anzianità semestrale (E10= 1 punto) né l anzianità di lista di attesa (S.A. = senza anzianità). Nel caso di richiesta di iscrizione per un nido diverso da quello indicato nella sessione di iscrizioni precedente, viene maturato il punteggio semestrale di anzianità (E10), ma si perde il diritto all anzianità di lista di attesa (S.A.). PARITA DI PUNTEGGIO Nel caso di parità di punteggio ha la precedenza il bambino inserito nella graduatoria della sessione di iscrizioni precedente dello specifico Nido o Servizio (C.A.) In caso di ulteriori condizioni di parità precede il bambino che ha maggiore età considerato l anno, il mese e il giorno di nascita. Questo modulo di iscrizione, i criteri di priorità di accesso in esso contenuti, le certificazioni o le attestazioni richieste sono in ottemperanza delle disposizioni contenute nella normativa regionale (L.R n 32/2002 e Regolamento Regionale n 41/R/2013 e successive modificazioni). 9

10 Ai sensi del D.lgs 196/2003 AUTORIZZO le educatrici dei Servizi Educativi 0-3 anni Settore Scuola Comune di Viareggio ad esporre, pubblicare immagini di mio/a figlio/a, a scopo didattico, divulgativo, dentro e fuori la struttura scolastica in occasioni di pubbliche manifestazioni, anche attraverso proiezioni video e pubblicazione di articoli su riviste specializzate e/o su libri di ricerca pedagogica. AUTORIZZO altresì il Comune di Viareggio Settore Scuola ad utilizzare in forma anonima eventuali materiali didattici di mio/a figlio/a a scopo di ricerca pedagogica e/o monitoraggi statistici sempre all uopo di promuovere una proficua cultura sull infanzia. VIAREGGIO, IN FEDE Le informazioni contenute nel presente modulo sono sottoposte alla tutela della riservatezza in base al DGLS n 196/2003 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Informativa ai sensi dell art. 13 D.lgs n 196/2003 e successive integrazioni e modifiche Ai sensi dell art. 13 D.lgs n 196/2003 e successive integrazioni e modifiche Codice in materia di protezione dei dati personali in relazione ai dati che saranno acquisiti s informa che: 1. Il trattamento dati richiesti è destinato alle operazioni, svolte anche con modalità informatiche/telematiche. 2. Il conferimento dei dati è finalizzato all elaborazione della graduatoria per l ammissione alla frequenza dei servizi educativi 0-3 anni 3. Il conferimento dei dati riferiti allo stato di salute (allergie, intolleranze, ecc ) è obbligatorio per la salvaguardia del benessere del bambino 4. La graduatoria è pubblica. Il conferimento dei dati è facoltativo ma un eventuale rifiuto, anche parziale, a fornire i dati richiesti comporta la non accettazione della domanda 6. Il titolare del trattamento dei dati è il Comune di Viareggio con sede in Viareggio piazza Nieri e Paolini 1, rappresentato dal sindaco 7. Il responsabile del trattamento dati è il Funzionario P.O. Settore Scuola del Comune di Viareggio, per i procedimenti di competenza 8. Relativamente al trattamento dei dati in oggetto, possono essere esercitati i diritti previsti dall art. 7 D.Lgs 196/ Il trattamento dei dati personali è finalizzato alla documentazione/informazione didattico-educativa dei servizi scolastici 10. Il trattamento dei dati è effettuato mediante registrazione su protocolli cartacei ed informatici, realizzazione di immagini, video, materiali didattici a scopo di ricerca pedagogica o statistica all uopo di promuovere una proficua cultura sull infanzia 11. I dati personali saranno trattati dal Comune di Viareggio, Settore Scuola, nel contesto delle strutture educative, dai responsabili della gestione dei servizi, dalle ditte incaricate dalla gestione dei servizi, dalle insegnanti nell ambito di iniziative pubbliche 12. I dati potranno essere comunicati o diffusi nelle strutture scolastiche e in occasione di pubbliche manifestazioni 10

11 Il/la sottoscritto/a, presa visione dell informativa resa dall Ufficio Settore Scuola ai sensi dell art.13 del decreto legislativo n.196 del 2003, dichiara di essere consapevole che i dati contenuti nella presente autocertificazione potranno essere utilizzati esclusivamente nell ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (decreto legislativi , n. 196 e regolamento ministeriale , n. 30). Viareggio, Firma IN CASO DI PERMANENZA NELLA LISTA D ATTESA DEL NIDO D INFANZIA IL/LA SOTTOSCRITTO/A GENITORE DI SCEGLIE L OPZIONE CENTRO BAMBINI E FAMIGLIE VOLO DI FAVOLA c/o La Casa di Sirio via Del Pastore,1-Viareggio 11