DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA L ORSO BRUNO ANNO 2014/2015 FA RICHIESTA DI AMMISSIONE DEL PROPRIO FIGLIO/FIGLIA F

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1 Al Comune di Massa Marittima DOMANDA DI AMMISSIONE AL NIDO D INFANZIA L ORSO BRUNO ANNO 2014/2015 IL/LA SOTTOSCRITT0/A (nome e cognome) genitore esercente la patria potestà esercente la tutela legale In qualità di (barrare la casella) FA RICHIESTA DI AMMISSIONE DEL PROPRIO FIGLIO/FIGLIA F AL NIDO D INFANZIA A tal fine, anche ai sensi del D.P.R. 445 del 28 Dicembre 2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi DICHIARA I PROPRI DATI ANAGRAFICI E FISCALI (validi per l invio di ogni comunicazione) Di essere nato/a a il Nazione Di essere residente a prov Indirizzo C.F. Numero telefono I DATI DEL/LA BAMBINO/A PER IL QUALE SI RICHIEDE L ISCRIZIONE: Nome e Cognome Data di nascita Comune di nascita C.F. Indirizzo LA SEGUENTE COMPOSIZIONE DELLA PROPRIA FAMIGLIA : Nome e Cognome Data di nascita Grado parentela Con il/la bambino/a

2 SE IL PADRE NON N CONVIVE CON IL FIGLIO INDICARE Nome e Cognome Data di nascita Residenza (città,via) DICHIARA INOLTRE CHE IL/LA MINORE PER IL/LA QUALE SI RICHIEDE L ISCRIZIONE: Non ha genitori viventi. È orfano di un genitore. E figlio di ragazza madre o ragazzo padre. Ha certificazione di handicap o condizioni di disagio psico fisico (allegare certificazione). Appartiene a famiglia in condizioni disagiate o con parenti che versino in condizioni di salute tali da influire negativamente sulla crescita (allegare certificazione). Ha un genitore invalido o inabile permanentemente (allegare certificazione). È in adozione o affidamento (allegare certificazione). Vive in alloggio malsano o sovraffollato (allegare certificazione). Ha entrambi i genitori che hanno residenza a Massa Marittima da un massimo di 2 anni e non hanno parenti nel Comune. Ha entrambi i genitori stranieri che hanno residenza a Massa Marittima da un massimo di 2 anni. Ha la madre in stato di gravidanza (allegare certificazione). Ha fratelli e sorelle conviventi minori di 14 anni. Ha genitori disoccupati iscritti alle liste del Centro per l Impiego da almeno 2 anni. Ha un genitore disoccupato iscritto alle liste del Centro per l Impiego da almeno 2 anni. CHE IL PADRE ( o colui che esercita la patria potesta ), LAVORA PRESSO (indicare sede di lavoro*) Che l orario di lavoro ordinario settimanale** (*) La sede è quella prevista dal contratto di lavoro E fino a 24 ore settimanali E di oltre 24 ore settimanali Prevede impegni notturni nell arco di ogni settimana (**) segnare le ore previste dal contratto escludendo straordinari e missioni CHE LA MADRE ( o colei che esercita la patria potesta ), LAVORA PRESSO (indicare sede di lavoro*) (*) La sede è quella prevista dal contratto di lavoro E fino a 24 ore settimanali Che l orario di lavoro ordinario settimanale** E di oltre 24 ore settimanali Prevede impegni notturni nell arco di ogni settimana (**) segnare le ore previste dal contratto escludendo straordinari e missioni ALLEGA NON ALLEGA ATTESTAZIONE ISE/ISEE RELATIVA AI REDDITI 2013 Nel caso in cui il richiedente non produca l attestazione ISE-ISEE ISEE si applicherà la tariffa massima e non saranno attribuiti i punteggi previsti per la graduatoria. FIRMA * *) se la firma non viene apposta in presenza dell operatore allegare fotocopia della carta d identità

3 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. N. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali da Lei comunicati verranno trattati esclusivamente per i procedimenti inerenti la partecipazione al presente bando.il trattamento dei dati si svolgerà nel pieno rispetto della Sua riservatezza e dignità adottando criteri ispirati alla correttezza, liceità e trasparenza I dati trattati verrano comunicati solo a soggetti autorizzati dal Responsabile del procedimento. Firmando autorizza il responsabile del procedimento ento al trattamento dei dati personali. Luogo Data Firma TABELLA DEI CRITERI E DEI PUNTEGGI PER L AMMISSIONE Situazione Punteggio Il bambino di cui si chiede l iscrizione è portatore di handicap grave o invalido > 75% Precedenza assoluta Il bambino di cui si chiede l iscrizione ha entrambi i genitori portatori di handicap Precedenza gravi o invalidi civili che necessitano di continua assistenza documentabile con assoluta certificazione A.S.L. Il bambino di cui si chiede l iscrizione è residente nel Comune di Massa Marittima Priorità Il bambino/a vive in un nucleo monoparentale con un solo genitore che risulti divorziato e non riconiugato; legalmente separato e affidatario; vedovo non 25 riconiugato; non coniugato. Il bambino/a ha altri familiari conviventi affetti da handicap invalidi al 100% o che necessitano di assistenza con certificazione A.S.L. 4 Il bambino/a è in affidamento o in adozione 4 Il bambino/a vive in un alloggio dichiarato malsano o in sovraffollamento con documentazione certificata A.S.L. 6 Il bambino/a ha i genitori che si sono trasferiti da un massimo di due anni a Massa Marittima senza parenti nel Comune 4 Il bambino/a ha genitori stranieri che risiedono a Massa Marittima da massimo due anni 4 Il bambino/a ha la madre in stato di gravidanza 2 Il bambino/a ha altri fratelli o sorelle minori i fino a 14 anni di età 2 Il bambino/a ha entrambi i genitori disoccupati ed iscritti nelle liste del Centro per l Impiego da almeno 2 anni 20 Il bambino/a ha un genitore disoccupato iscritto nelle liste del Centro per l Impiego da almeno 2 anni 10 La famiglia possiede un reddito ISEE da 0,00 a La famiglia possiede un reddito ISEE da 3.000,01 a 5.000,00 6 La famiglia possiede un reddito ISEE da 5000,01 a 9.000,00 4 La famiglia possiede un reddito ISEE da 9.000,01 a ,00 2 Il bambino/a ha entrambi i genitori occupati 16 Orario di lavoro dei genitori fino a 24 ore settimanali (per ciascun genitore) 1 Orario di lavoro dei genitori oltre 24 ore settimanali (per ciascun genitore) 1,50 Impegni notturni nell arco di ogni settimana (per ciascun genitore) 1 Il genitore lavora in altra provincia (per ciascun genitore) 1,50 Il genitore lavora in altro Comune (per ciascun genitore) 1

4 CALCOLO DELLA COMPARTECIPAZIONE NIDO D'INFANZIA ORARIO 8,00-13,00 Costo Massimo Servizio, pasto escluso, 420,00 ripartito secondo la tabella di seguito riportata COMPARTECIPAZIONE Quota % con 100% 220,00 0, ,99 12,13 26, , ,37 24,25 53, , ,49 25,51 56, , ,61 27,05 59, , ,71 28,91 63, , ,83 31,14 68, , ,95 33,77 74, , ,06 36,83 81, , ,18 40,33 88, , ,30 44,24 97, , ,40 48,53 106, , ,52 53,12 116, , ,64 57,89 127, , ,76 62,73 138, , ,87 67,50 148, , ,99 72,07 158, , ,10 76,35 167, , ,21 80,25 176, , ,33 83,72 184, , ,45 86,76 190, , ,56 89,37 196, , ,67 91,51 201, , ,79 93,42 205, , ,90 94,95 208, , ,02 96,20 211, , ,14 97,22 213, , ,26 98,04 215, , ,36 98,71 217, , ,48 99,24 218, , ,59 99,66 219, , ,00 100,00 220,00 220,00 quota fissa con quota percentuale su restanti 200,00 22,100,01-23,100,00 220,00+ 12,13 226,69 23,100, ,00 220,00+ 25,51 256, , ,00 220,00+ 31,14 268,51 25,100, ,00 220,00+ 40,33 288,73 27,100, ,00 220,00+ 53,12 316, , ,00 220,00+ 67,50 348, , ,00 220,00+ 80,25 376, , ,00 220,00+ 86,76 390, , ,00 220,00+ 93,42 405, , ,00 220,00+ 97,22 413, , ,00 220,00+ 98,71 417, , ,00 220,00+ 99,24 418, ,01 e oltre 220, ,00 420,00

5 NIDO D'INFANZIA ORARIO 8,00-15,00 Costo Massimo Servizio, pasto escluso, 460,00 ripartito secondo la tabella di seguito riportata Compartecipazione Quota % con 100% 260,00 0, ,99 12,13 31, , ,37 24,25 63, , ,49 25,51 66, , ,61 27,05 70, , ,71 28,91 75, , ,83 31,14 80, , ,95 33,77 87, , ,06 36,83 95, , ,18 40,33 104, , ,30 44,24 115, , ,40 48,53 126, , ,52 53,12 138, , ,64 57,89 150, , ,76 62,73 163, , ,87 67,50 175, , ,99 72,07 187, , ,10 76,35 198, , ,21 80,25 208, , ,33 83,72 217, , ,45 86,76 225, , ,56 89,37 232, , ,67 91,51 237, , ,79 93,42 242, , ,90 94,95 246, , ,02 96,20 250, , ,14 97,22 252, , ,26 98,04 254, , ,36 98,71 256, , ,48 99,24 258, , ,59 99,66 259, , ,00 100,00 260,00 260,00 quota fissa con quota percentuale su restanti 200,00 22,100,01-23,100,00 260, ,13 284,26 23,100, ,00 260, ,51 311, , ,00 260, ,14 322,28 25,100, ,00 260, ,33 340,66 27,100, ,00 260, ,12 366, , ,00 260, ,50 395, , ,00 260, ,25 420, , ,00 260, ,76 433, , ,00 260, ,42 446, , ,00 260, ,22 454, , ,00 260, ,71 457, , ,00 260, ,24 458, ,01 e oltre 260, ,00 460,00

6 NIDO D'INFANZIA ORARIO 8,00-16,00 Costo Massimo Servizio, pasto escluso, 480,00 ripartito secondo la tabella di seguito riportata Compartecipazione Quota % con 100% 260,00 0, ,99 12,13 33, , ,37 24,25 67, , ,49 25,51 71, , ,61 27,05 75, , ,71 28,91 80, , ,83 31,14 87, , ,95 33,77 94, , ,06 36,83 103, , ,18 40,33 112, , ,30 44,24 123, , ,40 48,53 135, , ,52 53,12 148, , ,64 57,89 162, , ,76 62,73 175, , ,87 67,50 189, , ,99 72,07 201, , ,10 76,35 213, , ,21 80,25 224, , ,33 83,72 234, , ,45 86,76 242, , ,56 89,37 250, , ,67 91,51 256, , ,79 93,42 261, , ,90 94,95 265, , ,02 96,20 269, , ,14 97,22 272, , ,26 98,04 274, , ,36 98,71 276, , ,48 99,24 277, , ,59 99,66 279, , ,00 100,00 280,00 280,00 quota fissa con quota percentuale su restanti 200,00 22,100,01-23,100,00 280, ,13 304,26 23,100, ,00 280, ,51 331, , ,00 280, ,14 342,28 25,100, ,00 280, ,33 360,66 27,100, ,00 280, ,12 386, , ,00 280, ,50 415, , ,00 280, ,25 440, , ,00 280, ,76 453, , ,00 280, ,42 466, , ,00 280, ,22 474, , ,00 280, ,71 477, , ,00 280, ,24 478, ,01 e oltre 280, ,00 480,00

7 SERVIZIO MENSA Costo Massimo pasto, 5,40 ripartito secondo la tabella di seguito riportata Compartecipazione 4,50 totali così suddivise: 3,00 quota fissa e % su restanti 1,50 0, ,99 3, ,13 3, , ,37 3, ,25 3, , ,49 3, ,51 3, , ,61 3, ,05 3, , ,71 3, ,91 3, , ,83 3, ,14 3, , ,95 3, ,77 3, , ,06 3, ,83 3, , ,18 3, ,33 3, , ,30 3, ,24 3, , ,40 3, ,53 3, , ,52 3, ,12 3, , ,64 3, ,89 3, , ,76 3, ,73 3, , ,87 3, ,50 4, , ,99 3, ,07 4, , ,10 3, ,35 4, , ,21 3, ,25 4, , ,33 3, ,72 4, , ,45 3, ,76 4, , ,56 3, ,37 4, , ,67 3, ,51 4, , ,79 3, ,42 4, , ,90 3, ,95 4, , ,02 3, ,20 4, , ,14 3, ,22 4, , ,26 3, ,04 4, , ,36 3, ,71 4, , ,48 3, ,24 4, , ,59 3, ,66 4, , ,00 3, ,00 4,50 4,50 quota fissa e % su restanti 0,90 22,100,01-23,100,00 4, ,13 4,61 23,100, ,00 4, ,51 4, , ,00 4, ,14 4,78 25,100, ,00 4, ,33 4,86 27,100, ,00 4, ,12 4, , ,00 4, ,50 5, , ,00 4, ,25 5, , ,00 4, ,76 5, , ,00 4, ,42 5, , ,00 4, ,22 5, , ,00 4, ,71 5, , ,00 4, ,24 5, ,01 e oltre 4, ,00 5,40