QUESTIONARIO ASSUNTIVO PER LONG TERM CARE

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1 Agenzia di Roma Aurelia Piotto e Carones Assicurazioni QUESTIONARIO ASSUNTIVO PER LONG TERM CARE RAPPORTO DI VISITA MEDICA AFFIDATA AL DOTT RESIDENTE IN ASSICURANDO (Cognome) NATO A DOMICILIATO A PROVINCIA DI IL PROFESSIONE / MESTIERE (Nome) DOMANDE DELLA SOCIETA RISPOSTE DEL MEDICO 1. a. E il medico curante dell assicurando? 1. a.... b. Da quando b a. A quando risale l ultima visita all assicurando? 2. a.... b. Quale ne era la causa? b E parente dell assicurando? Se sì, di quale grado? a. L assicurando ha sofferto in passato di malattie o disturbi clinicamente rilevanti? b. Quale ne fu la durata e la terapia praticata? c. Sono residuati postumi? 5. a. L assicurando è mai stato ricoverato in ambiente ospedaliero? b. Quando e per quale motivo? 6. a. E a Sua conoscenza che l assicurando abbia consultato altri medici? Quali medici? b. Quando e per quali malattie? 4. a.... b.... c a.... b a... b 7. a. Ha mai subito interventi chirurgici? 7. a.... b. Per quale ragione? b... c. Infortuni clinicamente rilevanti? c Sono residuati sintomi o deficit funzionali? Se si quali L assicurando sta seguendo una terapia che comporta assunzione di farmaci? Se sì, che tipo di farmaci? E a Sua conoscenza che l assicurando abbia fatto o faccia abuso di alcolici? E a Sua conoscenza che l assicurando abbia mai fatto o faccia abitualmente uso di sostanze stupefacenti? E a conoscenza di fattori di rischio per le infezioni da HIV o per malattie a trasmissione sessuale? L assicurato fuma o ha mai fumato? Pagina 1 di 4

2 Se si indicare la quantità giornaliera... Pagina 2 di 4

3 14. L assicurando soffre o ha mai sofferto di: a) Malattie dell apparato respiratorio? (bronchite cronica, asma, enfisema, altro) - stato della malattia (se lieve, moderata, grave) - frequenza degli episodi b) Malattie dell apparato cardiovascolare? (malformazioni congenite, cardiopatia ischemica, valvulopatie (soffi), aritmie, ipertensione arteriosa, scompenso cardiaco, arteriopatie, altro) - descrizione di patologia - gravità (numero di vasi, organi coinvolti etc.) - esito dell ultimo controllo cardiologico - valori pressori attuali c) Malattie dell apparato digerente? (ulcera gastroduodenale, rettocolite ulcerosa, epatite virale, cirrosi epatica, pancreatite, altro) - classificazione di malattia (estensione) - gravità (sintomi lievi, moderati, gravi) - per epatite indicare i marker d) Malattie neurologiche? (epilessia, ictus, emorragia cerebrale, sclerosi multipla, Morbo di Parkinson, Morbo di Alzheimer, altro) - forma (per epilessia se grande o piccolo male; per sclerosi multipla se forma recidivante o remittente) - frequenza episodi e data ultimo e) Malattie psichiatriche? (nevrosi, sindromi depressive, psicosi, altro) - descrizione patologia - forma (lieve, moderata grave) f) Malattie del sistema endocrino-metabolico? (diabete mellito tipo 1 o tipo 2, malattie della tiroide, malattie dell ipofisi, malattie del surrene, altro) - terapia in atto, se compenso farmacologico - indici di funzionalità (es: glicemia, emoglobina per diabete, T3,T4,TSH per tiroide etc.) - eventuali complicazioni (organi coinvolti/ricoveri etc.) 14. a... b.... Max.... Min.. c..... d.... e.... f.... Pagina 3 di 4

4 g) Malattie dell apparato urinario? (calcolosi renale, rene g.... policistico, glomerulo-nefrite, altro) - stato attuale h) Malattie del sangue? (anemia, anemia mediterranea, h.... emofilia, altro) (tipo) i) Malattie dell apparato osteo articolare? (artrite i.... reumatoide, artrosi, ernia discale, LES, altro)... j) Malattie tumorali e/o neoplastiche? j descrizione patologia - stadiazione (es: TNM) e grading - localizzazione... k) Malattie degli organi di senso? (miopia, strabismo, k.... glaucoma, cataratta, distacco della retina, otite, mastoidite, otosclerosi, Sindrome di Meniere, altro) - descrizione patologia... l) Malattie della pelle? (psoriasi, pemfigo, altro) l m) Malattie dell apparato genitale? (ipertrofia prostatica, m.... mastopatie, altro) - descrizione patologia... n) Malattie genetiche/congenite? - descrizione patologia o) Altre patologie? n o a. Si sono verificati nella famiglia dell assicurando casi di malattia polmonare, cardiaca, emofilia, alienazione mentale, cancro, polisarcia, diatesi urica, diabete mellito o di qualche altra malattia ereditaria? Se si specificare b. E morto qualche membro della famiglia di una di queste malattie? Quale? In che età? Quando? 15 a b Pagina 4 di 4

5 16. Indicare peso e altezza dell Assicurato Valori pressori: 16. Peso Altezza Max. Min 17. L assicurando mostra qualche impedimento nell eseguire le seguenti comuni attività della vita quotidiana: a. Lavarsi? b. Camminare? c. Vestirsi? d. Mangiare? e. Passare dal letto alla poltrona? f. Continenza sfinterica? 17. a.... b.... c.... d.... e.... f L assicurando è in grado di: 18. a. Fare la spesa? b. Guidare l automobile? c. Preparasi da mangiare? d. Fare pulizia? e. Maneggiare denaro? f. Praticare i suoi hobbies? g. Svolgere attività sportiva? h. Seguire correttamente una terapia medica? i. Telefonare? a.... b.... c.... d.... e.... f.... g.... h.... i Esiste qualche anomalia manifesta delle capacità cognitive (pensiero, orientamento, giudizio, ricordi)? a. Esito Test Memoria Recente a. (Obbligatorio per età superiori a 65 anni)... b. Esito Test Stato Mentale b. (Obbligatorio per età superiori a 65 anni) Segnalare qualsiasi altra informazione rilevante N.B. Si prega di scrivere molto chiaro, rispondendo a tutte le domande.... (Luogo) (Data) (Firma del Medico)... (Firma dell Assicurato) Pagina 5 di 4