PROFILO INDIVIDUALE DEL PAZIENTE

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1 Ambulatorio Chiropratico Dottoressa Nassim Saba-Sayah, Via Madonnina, Milano 1. PROFILO INDIVIDUALE DEL PAZIENTE Si prega di completare questo modulo contrassegnando con una [ X ] le caselle relative alla Sua scelta Milano, il... DATI PERSONALI Nome.. Cognome... Codice Fiscale... Luogo di nascita... Data di nascita... /... /... Lingua madre (solo se nato/a o residente all'estero):... Altezza : cm.... Peso: kg.... [ ] destrimano [ ] mancino [ ] ambidestro Occupazione Indirizzo Via/Piazza... N.... Città C.A.P.... Telefono Casa... Lavoro Cellulare . Contatto in caso di emergenza Nome.. Relazione con il Paziente... Numero di telefono.. ALTRE INFORMAZIONI Come ha saputo del nostro Centro?... Tipologia di stress / affaticamento lavorativo:...

2 Attività fisiche Frequenza Attività ricreative Frequenza 2. INFORMAZIONI CLINICHE Nome, indirizzo e numero di telefono del Medico di Famiglia Data dell'ultima visita medica:... /... /... Nome dello Specialista. Motivo della visita Data dell'ultima visita chiropratica:... /... /... Nome dello Specialista Motivo della visita Qual'è il Suo principale problema di salute in questo momento?... Quale problema l'ha portata a rivolgersi a noi?... In una scala da 1 (minimo) a 10 (massimo) come valuta in questo momento l'intensità del suo disturbo?... Quando ha iniziato a manifestarsi il disturbo?... /... /... Con quali sintomi?... Si era già manifestato in passato? No [ ] Si [ ] Descrivi :... Quale ritiene sia la causa scatenante di tale problema?... I sintomi si sono manifestati in modo: [ ] improvviso [ ] graduale Frequenza del disturbo: [ ] continuo [ ] ogni ora [ ] più volte al giorno [ ] altro... Il problema / episodio dura in media [ ]... minuti [ ]... ore [ ]... giorni Il problema interferisce con: [ ] attività lavorativa [ ] sonno [ ] attività quotidiane [ ] attività ricreative Che cosa La fa sentire meglio?... Che cosa La fa sentire peggio?... Quali altre terapie [ ] ha seguito [ ] sta seguendo, per questo stesso problema? : [ ] medicinali [ ] chirurgia [ ] altro:...

3 Sig. / a.. Milano, il Il problema viene aggravato da: [ ] stare seduti [ ] stare in piedi [ ] sedersi [ ] alzarsi [ ] piegarsi in avanti [ ] piegarsi all'indietro [ ] sollevare pesi [ ] effettuare movimenti di torsione o altri movimenti [ ] :... [ ] camminare [ ] guidare [ ] praticare sport / ginnastica [ ] digiuno [ ] assunzione di cibo [ ] assunzione di particolare alimento o bevanda:. [ ] altro... Le sono stati sconsigliati [ ] comportamenti [ ] cibi o bevande [ ] movimenti [ ] attività [ ] altro:... Avete avuto incidenti? [ ] No [ ] Si, in questo caso specifica se [ ] automobilistico ( in data... /... /... ) ( in questo caso si prega di completare l'allegato Modulo Informativo di Incidente Stradale ) [ ] sul lavoro ( in data... /... /... ) [ ] altro... ( in data... /... /... ) ANAMNESI FAMILIARE Sono presenti nella Sua famiglia casi di : [ ] Alzheimer [ ] Parkinson [ ] TBC [ ] diabete [ ] patologie della tiroide [ ] patologie renali [ ] ipertensione [ ] malattie cardiovascolari [ ] ictus [ ] colesterolo alto [ ] problemi muscolo-scheletrici [ ] patologie tumorali [ ] sindrome ansioso-depressiva [ ] altro:

4 Utilizzi i simboli sotto indicati collocandoli nell'area interessata dal disturbo: 4. 1 simbolo, ad es. ( + ) se il disturbo e' leggero 2 simboli, ad es. ( ++ ) se il disturbo e' moderato 3 simboli, ad es. ( +++ ) se il disturbo e' intenso 4 simboli, ad es. ( ++++ ) se il disturbo e' insopportabile Simboli: ( + ) insensibile intorpidito ( # ) caldo bruciante ( O ) pulsante ( / ) lancinante tagliente ( > ) pungente ( K ) crampi ( Δ ) altro... ( ) diffuso radiante (tracciare una freccia dell'origine del dolore lungo tutta la parte interessata)

5 QUADRO CLINICO PERSONALE 5. Sig. / a.. Milano, il... PROBLEMA PRESUNTA CAUSA DATA INIZIO SINTOMI [ ] recente variazione nell'appetito [ ] difficoltà a deglutire [ ] recente variazione considerevole di peso: quanti Kg [ ] anemia [ ] patologie gastro-intestinali elenca: [ ] nausea, vomito [ ] patologie pre-cancerose o cancerose [ ] allergie ricorrenti elenca: [ ] disturbi nell'evacuazione elenca: [ ] disturbi urinari elenca: [ ] disturbi ai reni elenca: [ ] diabete [ ] difficoltà respiratorie esposizione a: [ ] sostanze chimiche [ ] inquinamento rilevante

6 6. PROBLEMA PRESUNTA CAUSA DATA INIZIO SINTOMI [ ] senso di oppressione o dolore al petto [ ] tachicardia, aritmia o palpitazioni [ ] ipertensione [ ] tendenza ad edemi e sanguinamento [ ] mal di testa [ ] disturbi auricolari [ ] disturbi all'articolazione temporo-mandibolare [ ] dolore alle tempie [ ] bruxismo (digrignare i denti) [ ] disturbi alla vista elenca: [ ] svenimenti [ ] epilessia [ ] vertigini [ ] sensazione di stordimento [ ] ingrossamenti o disfunzioni ghiandolari [ ] irritabilità e nervosismo [ ] sindrome ansioso-depressiva [ ] frequenti vuoti di memoria......

7 Sig. / a.. Milano, il PROBLEMA PRESUNTA CAUSA DATA INIZIO SINTOMI [ ] insonnia [ ] altri disturbi di carattere psicologico descrivi: [ ] osteoporosi [ ] artrite reumatoide [ ] altre patologie osteo-articolari elenca: [ ] malattie infettive elenca: [ ] malessere, fatica, sensazione di debolezza [ ] altri problemi di salute elenca: DIPENDENZE QUANTITA' DATA DI INIZIO PROBLEMI DENTALI E PROTESI: DATA DI INIZIO [ ] fumo... [ ] problemi dentali non risolti:... [ ] bevande alcoliche [ ] medicinali [ ] droghe [ ] altro elenca... [ ] porta un apparecchio dentale o un bite? motivo... [ ] porta altre protesi di qualunque tipo? motivo... [ ] utilizza protesi o supporti ortopedici? motivo

8 8. E' stato/a partorito/a con parto cesareo? [ ] No [ ] Si Ha subito interventi chirurgici? [ ] No [ ] Si, (descrivi)... Elenchi i ricoveri in strutture ospedaliere private o pubbliche, il motivo del ricovero e le relative date: Elenchi i farmaci che sta assumendo in questo momento: Come definirebbe la qualità del Suo sonno?: [ ] buona [ ] sufficiente [ ] insoddisfacente Ore di sonno notturno... Posizione durante il sonno: [ ] sulla schiena [ ] sul ventre [ ] sul fianco Segue una dieta particolare? [ ] No [ ] Si, (descrivi)... Quanti caffè al giorno?... In questo momento sta portando avanti una gravidanza? [ ] No [ ] Si (di quanti mesi?... )..... Firma del Paziente data..... Firma del Genitore o del Tutore Legale data

9 Sig. / a ULTERIORI ANNOTAZIONI DEL PAZIENTE

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11 Sig. / a RISERVATO AL DOTTORE

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