REGIME COMUNE DI ASSICURAZIONE MALATTIA DELLE ISTITUZIONI DELL UNIONE EUROPEA QUESTIONARIO PRELIMINARE

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1 REGIME COMUNE DI ASCURAZIONE MALATTIA DELLE ISTITUZIONI DELL UNIONE EUROPEA PMO.3 Medicina preventiva QUESTIONARIO PRELIMINARE ISTITUZIONE: Cognome e nome dell affiliato/a: N. personale: Cognome e nome del/della beneficiario/a:. Data di nascita:. Per rendere più efficace la diagnosi precoce, La invitiamo a compilare con grande cura il presente questionario, possibilmente con l ausilio del Suo medico curante. Esso costituirà una base importante per determinare gli eventuali rischi per la Sua salute. La preghiamo di cerchiare il Sì o il No e nelle altre domande di completare le risposte. Gli esami proposti sono facoltativi, ma sono consigliati per un efficace diagnosi precoce. Ogni esame complementare sarà però eseguito a spese del/della paziente. 1. Abitudini di vita Fuma? cosa?...quanto al giorno?... Pratica attività fisica almeno una volta alla settimana? quale?... Quante volte a settimana?... Quante volte consuma in media a settimana: - carne rossa... - pesce... - frutta e verdura... - burro o margarina... - cereali o semi oleosi... 1

2 Allaccia regolarmente la cintura di sicurezza? Consuma alcolici? quanti bicchieri a settimana complessivamente?... Fa uso o ha fatto uso regolarmente di sostanze stupefacenti? Pensa di essere esposto/a al rischio di malattie sessualmente trasmissibili? Si espone al sole al punto da avere colpi di sole o da essere ben abbronzato/a? Viaggia in zone tropicali? 2. Anamnesi familiare È a conoscenza di casi di cancro tra i Suoi familiari stretti (soprattutto cancro del seno, del colon e della pelle)? Legame di parentela Tipo di cancro Età di comparsa È a conoscenza di casi di malattie cardiovascolari nella Sua famiglia (soprattutto attacco, infarto, angina pectoris, morte improvvisa prima dei 55 anni, ipercolesterolemia familiare)? Legame di parentela Tipo di malattia Età di comparsa 2

3 È a conoscenza di casi di diabete tra i Suoi familiari stretti? Legame di parentela Età di comparsa È a conoscenza di altri tipi di malattie ereditarie gravi tra i Suoi familiari stretti? Legame di parentela Tipo di malattia 3

4 3. Anamnesi personale Ha già sofferto o è stato/a trattato/a per: - Ipertensione - Infarto o angina pectoris - Ictus cerebrovascolare - Arterite - Diabete - Ipercolesterolemia - Cancro quale?... A che età?... È già stato/a operato/a? Di cosa? A che età? Ha subito: - una trasfusione di sangue prima del 1992? - l asportazione di un polipo intestinale? Indichi la data delle sue ultime vaccinazioni: - Tetano: - Difterite:. - Poliomielite: - Pneumococco:.. 4

5 - Influenza:.. - 2ª iniezione per epatite A:.. - 3ª iniezione per epatite B:.. Ha sofferto di altre malattie gravi o tropicali? quali? Di cosa? A che età? Per le donne: - ha sofferto in passato di malattie ginecologiche? quali? Di cosa? A che età? Eventuali complicazioni: - Quante gravidanze ha avuto?.. Quali? Quale gravidanza? 5

6 4. Cure attuali Pillola contraccettiva: Terapia ormonale della menopausa:. Trattamento dell osteoporosi: Altri farmaci prescritti: Farmaci che acquista autonomamente: 5. Eventuali sintomi Ha lamentato negli ultimi mesi uno dei seguenti disturbi? - dolore toracico oppressivo - crampi al polpaccio camminando - cambiamento delle abitudini intestinali - sangue nelle feci - affanno anomalo - tosse da più di 3 settimane - sangue nelle espettorazioni - aumento o perdita di peso involontario/a: se sì, +.kg da. -.kg da. - difficoltà di udito - difficoltà di visione quali?... - sanguinamenti ginecologici anomali - altri sintomi preoccupanti: 6

7 6. Esami praticati di recente Risultati annuali - analisi del sangue a meno di un anno - mammografia a meno di un anno - colonscopia a meno di 3 anni se sì, parziale o totale: - densitometria ossea a meno di 2 anni - elettrocardiogramma sotto sforzo a meno di un anno Se ha risposto sì, La preghiamo di allegare possibilmente una copia del protocollo degli esami praticati. La ringraziamo per aver compilato questo questionario, che costituirà un elemento importante del programma di diagnosi precoce. 7