Il/La sottoscritt_, nat a il, residente a in via/p.zza, n. tel., considerato il possesso dei requisiti previsti, chiede

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1 Allegato 2 Al dirigente scolastico del I.I.S. "G.B. Vico" SAIS07200D Nocera inferiore XXIII CERTAMEN VERGILIANUM 5-6 APRILE 2019 DOMANDA DI ISCRIZIONE (a cura del candidato) Il/La sottoscritt_, nat a il, residente a in via/p.zza, n. tel., considerato il possesso dei requisiti previsti, chiede l iscrizione di sé medesimo / del minore alla XXIII edizione del CERTAMEN VERGILIANUM che avrà luogo nei giorni 5-6 APRILE 2019, presso l' I.I.S. G.B.Vico di Nocera Inferiore (SA). Il/La sottoscritt è consapevole, in base al Regolamento, che la convocazione per i candidati è alle ore 9:00 del giorno 5 aprile 2019 per lo svolgimento della prova concorsuale. La dichiarazione allegata del dirigente scolastico attesta il possesso dei requisiti di ammissione. Per i candidati maggiorenni: Il/La sottoscritto/a acconsente, ai sensi del D.lgs196/2003, al trattamento dei propri dati da parte di codesta amministrazione che li gestirà per le procedure di iscrizione al XXIII Certamen Vergilianum, e sottoscrive liberatoria per l'utilizzo delle immagini ai fini e nell àmbito della manifestazione in questione. Per i candidati minorenni: Il/La sottoscritto/a, genitore dell'alunno/a iscritto/a al XXIII Certamen Vergilianum autorizza, ai sensi del D.lgs 196/2003, il trattamento dei dati del minore da parte di codesta amministrazione che li gestirà per l'iscrizione al XXIII Certamen Vergialianum e sottoscrive liberatoria per l'utilizzo delle immagini ai fini e nell àmbito della manifestazione in questione.

2 (a cura della Scuola rappresentata) Allegato 3 XXIII CERTAMEN VERGILIANUM (5-6/4/2019) SCHEDA DI REGISTRAZIONE CANDIDATI (alunni del 4 e 5 anno del liceo classico e scientifico che abbiano riportato una votazione in Latino almeno pari a 8/10) Al dirigente scolastico dell I.I.S. G.B.VICO P.zza Cianciullo, Nocera Inferiore (SA) sais07200d@istruzione.it/ CANDIDATI/E LICEO CLASSICO Cognome e nome Luogo e data di nascita classe Voto finale in Lingua e cultura latina a.s. 2017/18 1 /10 2 /10 3 /10 CANDIDATI/E LICEO SCIENTIFICO Cognome e nome Luogo e data di nascita classe Voto finale in Lingua e cultura latina a.s. 2017/18 1 /10 2 /10 3 /10 I docenti/dirigenti accompagnatori parteciperanno alla Giornata di studi virgiliani il 5/4/ 2019, valida come attività di formazione in servizio (4h). È previsto, su richiesta, il rilascio di attestato di partecipazione previa registrazione. DIRIGENTE/DOCENTE ACCOMPAGNATORE Cognome e nome Luogo e data di nascita + cod. fisc. Qualifica Pag. 1 a 2

3 (a cura della Scuola rappresentata) PRANZO 5/4/2019: nr. alunni partecipanti accompagnatore: PERNOTTAMENTO (solo per i candidati non provenienti dalla Campania): 4/4/2019 nr. alunni nr. alunne 5/4/2019 nr. alunni nr. alunne accompagnatore_sí NO IL DIRIGENTE SCOLASTICO Timbro della Scuola N.B. - Sono ammessi alla prova al massimo 3 candidati per ciascun indirizzo e 1 accompagnatore per Istituto. - Le spese di viaggio sono a carico dei partecipanti. La cena del giorno 4/4 (solo per i candidati non provenienti dalla Campania) e il pranzo del giorno 5/4 sono a carico della Scuola ospitante. Pag. 2 a 2

4 TUTELA DELLA PRIVACY DEI MINORI DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO Resa dai genitori degli alunni minorenni (D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Io sottoscritto, nato a ( ), Io sottoscritta, nata a ( ), genitori/e dell'alunno/a frequentante la classe sez. A U T O R I Z Z I A M O l I.I.S. G.B. Vico, nella persona del responsabile del trattamento, il dirigente scolastico, all'effettuazione e all'utilizzo di fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti l'immagine, il nome e la voce del proprio figlio/a, all'interno di attività del XXIII Certamen Vergilianum per scopi documentativi, formativi e informativi. Il Dirigente Scolastico dell I.I.S. G.B. Vico assicura che le immagini e le riprese audio- video realizzate dalla scuola potranno essere utilizzate esclusivamente per documentare e divulgare le attività della scuola tramite il sito internet di Istituto, pubblicazioni, mostre, corsi di formazione, seminari, convegni e altre iniziative promosse dall'istituto anche in collaborazione con altri enti pubblici. La presente autorizzazione non consente l'uso dell immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del minore e comunque per uso e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Luogo e data In fede Allegati: (firme di entrambi i genitori) fotocopie dei documenti d identità

5 TUTELA DELLA PRIVACY DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER FOTOGRAFIE E RIPRESE VIDEO Resa dagli alunni maggiorenni (D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) Io sottoscritto, nato a ( ), frequentante la classe sez. e iscritto alla XXIII edizione del Certamen Vergilianum A U T O R I Z Z O l I.I.S. G.B. Vico, nella persona del responsabile del trattamento, il dirigente scolastico, all'effettuazione e all'utilizzo di fotografie, video o altri materiali audiovisivi contenenti la propria immagine, il proprio nome e la propria voce, all'interno di attività educative e didattiche del XXIII Certamen Vergilianum per scopi documentativi, formativi e informativi. Il dirigente scolastico dell I.I.S. G.B. Vico assicura che le immagini e le riprese audio- video realizzate dalla scuola potranno essere utilizzati esclusivamente per documentare e divulgare le attività della scuola tramite il sito internet di Istituto, pubblicazioni, mostre, corsi di formazione, seminari, convegni e altre iniziative promosse dall'istituto anche in collaborazione con altri Enti pubblici. La presente autorizzazione non consente l'uso dell immagine in contesti che pregiudichino la dignità personale ed il decoro del sottoscritto e comunque per usi e/o fini diversi da quelli sopra indicati. Il/la sottoscritto/a conferma di non aver nulla a pretendere in ragione di quanto sopra indicato e di rinunciare irrevocabilmente ad ogni diritto, azione o pretesa derivante da quanto sopra autorizzato. Luogo e data In fede (firma del dichiarante)