DISTRETTO SOCIO SANITARIO D22. Ufficio del Piano di Zona A A A A A. e residente in Enna, via/piazza/c.da n.

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1 ISTRETTO SOCIO SANITARIO Comune Calascìbetta Comune Catenanuova Comune Centuripe Comune Enna Comune Vaìguamera Comune Vfllarosa Ufficio del Piano di Zona A A A A A Modello dichiarazione ASSISTENZA OMICILIARE ANZIANI Il/La sotto serittoy'a nato/a a / / i 9 e residente in Enna, via/piazza/c.da n. telefono Codice fiscale al fine di poter fruire del servizio di "Assistenza domiciliare anziani" e consentire all'ufficio Servizi Sociali del Comune di Enna la valutazione delle condizioni socio-economiche per l'eventuale intervento di sostegno, e consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell'articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 8 dicembre 000, n. 445 ICHIARA Che il proprio tutore/amministratore di sostegno è il Sig./Sig.ra residente a, Via. recapito telefonico n. g. i

2 di percepire le seguenti indennità non soggette ad IRPEF O pensione estera O invalidità civile pari a pari a 0 indennità di accompagnamento pari a UH rendita INAIL pari a 1 altro pari a che il reddito ISEE per l'anno 01 è pari ad di essere titolare del seguente patrimonio mobiliare, specificare (tìtoli di stato, azioni, obbligazioni, quote di fondi comune di investimento e depositi bancari) per un importo pari a presso il seguente Ente intermediario o gestore (indicare se banca, ufficio postale, impresa di investimento, ecc.) I di essere privo di qualsiasi tipo di patrimonio mobiliare sotto forma di titoli di stato, azioni, obbligazioni, quote di fondi comune di investimento e depositi bancari ichiara inoltre che la consistenza del proprio patrimonio immobiliare e del nucleo familiare posseduto alla data del 1 icembre 01 è il seguente Patrimonio immobiliare ((dichiarante, componenti della famiglia anagrafica, soggetti considerati a carico ai fini IRPEF) Tipo di patrimonio (i) Quota posseduta (percentuale) Rendita catastale A uso abitativo del nucleo familiare () (i) F= fabbricati; TA= terreni agricoli; TE= terreni edificabili - () indicare l'immobile con una X ichiara ancora che il fabbricato - terreno di proprietà è concesso EH in locazione a fronte di un canone annuale di affitto pari a g.

3 I I dichiara altresì di avere fatto donazione dei propri beni o di parte di essi al Sig./Sig.ra. residente a Via., n. - recapito telefonico. ichiara inoltre che il proprio nucleo familiare si compone come segue: Nucleo familiare (dichiarante, componenti della famiglia anagrafica, soggetti considerati a carico ai fini IRPEF) Luogo e data di nascita Residenza Rei. pare ntel a Informa inoltre che i familiari più prossimi non conviventi (è obbligatoria la compilazione) sono: 1 Telefono Residenza Rei. parent eia ichiara inoltre l'invalidità riconosciuta ai sensi di Legge, come di seguito: Invalidità Luogo e data di nascita Grado Che il proprio medico curante è il ott. Pag.

4 Che per l'esecuzione delle prestazioni indica il seguente ente accreditato Cooperativa Io sottoscritto consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell'articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 8 dicembre 000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro di avere compilato il presente modello di richiesta, e che quanto in essi espresso è vero ed è accertatale ai sensi dell'articolo 4 del citato PR n. 445, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti. ichiaro, altresì, di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell'articolo 71 del PR n. 445 del 000; che potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di finanza, presso gli istituti di credito e gli altri intermediali finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli articoli 4, comma, del decreto legislativo 1 marzo 1998, n. 109, e 6, comma, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n, 1, e successive modificazioni; potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del.lgs. n. 196/00 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. - Allega fotocopia documento di identità in corso di validità - Allega scheda di valutatone del medico curante Ernia,. Il ichiarante e. 4

5 ISTRETTO SOCIO-SANITARIO tmi Comune Calascibetta Comune Catenanuova Comune Centuripe Comune Valguarnera Comune Villarosa Assistenza domiciliare per anziani SCHEA ESCRITTIVA ELL'AUTOSUFFICIENZA (da compilarsi a cura del medico di famiglia) BARTHEL: VALUTAZIONE ELLA ISABILITA1 ANZIANO: Età ATTIVITÀ1 Alimentazione 0= incapace 5= necessita di assistenza, ad es. per tagliare il cibo 10 = indipendente Fare il bagno 0= dipendente 5= indipendente Igiene personale 0= necessita di aiuto 5= Si lava la facciaci pettina, sì lava i denti, si rade(inserisce la spina se usa il rasoio) Vestirsi 0= dipendente 5= necessita di aiuto ma compie almeno metà del compito in tempo ragionevole 10 = indipendente, si lega le scarpe, usa le cerniere lampo, bottoni Controllo del retto 0= incontinente 5= occasionali incidenti o necessita di aiuto 10 = continente Controllo della vescica O- incontinente 5- occasionali incidenti o necessita di aiuto 10 = continente

6 Trasferimenti nel bagno 0= dipendente 5= necessita di qualche aiuto per l'equilibrio, vestirsi/svestirsi o usare carta igienica 10 = indipendente. Trasferimenti sedia/letto 0= incapace, no equilibrio da seduto 5= in grado di sedersi, ma necessita della max assistenza per trasferirsi 10 = minima ssistenza e supervisione 15= indipendente eambulazione 0= immobile 5= indipendente con carrozzina per > 45 m 10 = necessita di aiuto di una persona per > 45 m 15= indipendente per più dì 45 m, può usare ausili (es.bastone) ad eccezione del girello Salire le scale 0= incapace 5= necessita di aiuto o supervisione 10 = indipendente, può usare ausìli TOTALE (0-100) In seguito alla valutazione generale SI CERTIFICA CHE Q l'anziano è parzialmente autosufficiente Q l'anziano non è autosufficiente Firma (data) ; e timbro del medico curante

7 ISTRETTO SOCIO SANITARIO -- e Comune Calascibetta Comune Catenanutwa Comune Centuripe Comune Enna Comune Valguarnera Ufficio del Piano di Zona A A A A A Modello dichiarazione ASSISTENZA OMICILIARE ANZIANI in AI Il/La sotto serittoy'a nato/a a / / i 9 e residente in Enna, via/piazza/c.da n. telefono Codice fiscale al fine di poter fruire del servizio di "Assistenza domiciliare anziani in AI" e consentire airufficio Servizi Sociali del Comune di Enna la valutazione delle condizioni socio-economiche per l'eventuale intervento di sostegno, e consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell'articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 8 dicembre 000, n. 445 ICHIARA Che il proprio tutore/amministratore di sostegno è il Sig./Sig.ra residente a., Via recapito telefonico n. Pag. 1

8 di percepire le seguenti indennità non soggette ad IRPEF O pensione estera pari a 0 invalidità civile pari a 1 indennità di accompagnamento pari a [H rendita INAIL pari a n altro pari a annuì che il reddito ISEE per l'anno 01 è pari ad O di essere titolare del seguente patrimonio mobiliare, specificare (titoli di stato, azioni, obbligazioni, quote di fondi comune di investimento e depositi bancari) per un importo pari a presso il seguente Ente intermediario o gestore (indicare se banca, ufficio postale, impresa di investimento, ecc.) I di essere privo di qualsiasi tipo di patrimonio mobiliare sotto forma di titoli di stato, azioni, obbligazioni, quote di fondi comune di investimento e depositi bancari ichiara inoltre che la consistenza del proprio patrimonio immobiliare e del nucleo familiare posseduto alla data del 1 icembre 01 è il seguente Patrimonio immobiliare ((dichiarante, componenti della famiglia anagrafica, soggetti considerati a carico ai fini IRPEF) Tipo di patrimonio (1) Quota posseduta (percentuale) Rendita catastale A uso abitativo del nucleo familiare () (i) F= fabbricati; TA= terreni agricoli; TE= terreni edificabili - () indicare l'immobile con una X ichiara ancora che il fabbricato - terreno di proprietà è concesso I I in locazione a fronte di un canone annuale di affitto pari a Pag.

9 dichiara altresì di avere fatto donazione dei propri beni o di parte di essi al Sig./Sig.ra residente a Via _> n...- recapito telefonico. ichiara inoltre che il proprio nucleo familiare si compone come segue: Nucleo familiare (dichiarante, componenti della famiglia anagrafica, soggetti considerati a carico ai fini IRPEF) Luogo e data di nascita Residenza Rei. pare ntel a Informa inoltre che i familiari più prossimi non conviventi (è obbligatoria la compilazione) sono: i Telefono Residenza Rei. parent eia ichiara inoltre l'invalidità riconosciuta ai sensi di Legge, come di seguito: Invalidità Luogo e data di nascita Grado Che il proprio medico curante è il ott.

10 Che per l'esecuzione delle prestazioni indica il seguente ente accreditato Cooperativa Io sottoscritto consapevole delle responsabilità penali che mi assumo, ai sensi dell'artìcolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 8 dicembre 000, n. 445, per falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiaro di avere compilato il presente modello di richiesta, e che quanto in essi espresso è vero ed è accertatole ai sensi dell'artìcolo 4 del citato PR n. 445, ovvero documentabile su richiesta delle amministrazioni competenti. ichiaro, altresì, di essere a conoscenza che sui dati dichiarati potranno essere effettuati controlli ai sensi dell'articolo 71 del PR n. 445 del 000; che potranno essere eseguiti controlli, diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ed effettuati, da parte della Guardia di finanza, presso gli istituti di credito e gli altri intermediari finanziari che gestiscono il patrimonio mobiliare, ai sensi degli articoli 4, comma, del decreto legislativo 1 marzo 1998, n. 109, e 6, comma, del decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 7 maggio 1999, n, 1, e successive modificazioni; potranno essere effettuati controlli sulla veridicità della situazione familiare dichiarata e confronti dei dati reddituali e patrimoniali con i dati in possesso del sistema informativo del Ministero delle Finanze. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del.lgs. n. 196/00 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. - Allega fotocopia documento di identità in corso di validità. Ernia,. II ichiarante Pag. 4

11 ^SANITARIO Vi Comune Calasdfaetta Comune Catenanuo^ Comune Centurìpe Comune Valguamera Comune Villarosa ASSISTENZA OMICILIARE ANZIANI ALBO ISTRETTUALE ENTI ACCREITATI Coop. Ares con sede legale a Catenanuova, tipologia anziani Coop. L'Avvenire con sede legale a Calascibetta,tipologiaanziani Coop. Co.i.La. con sede legale a Centuripe, tipologia anziani Coop. ASMIÀ con sede legale a Erma, tipologia anziani e disabili f~ Coop. Sol. Co. con sede legale a Catania, tipologia anziani e disabili Coop. Sociale "Insieme" con sede legale a Caltagirone,tipologiaanziani e disabili Coop. La Piramide con sede legale a Ernia,tipologiaanziani Coop. Anchise con sede legale a Enna,tipologiaanziani Coop. Euronia con sede legale a Cerami,tipologiaanziani