Oggetto: servizio/fornitura CIG: IMPORTO COMPLESSIVO DELL APPALTO: oltre I.V.A. Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di

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1 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE UNICA / ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA Spett. le GRAL SRL Viale Ancona n 53/ Venezia (VE) Oggetto: servizio/fornitura CIG: IMPORTO COMPLESSIVO DELL APPALTO: oltre I.V.A. ONERI PER LA SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO:. IMPORTO A BASE DI GARA SOGGETTO A RIBASSO:. Il sottoscritto nato a il C.F. in qualità di ovvero dell impresa con sede in via n. codice fiscale partita I.V.A. telefono fax posta elettronica certificata in qualità di procuratore in forza della procura n. di rep. in data del dr. notaio in. CHIEDE di partecipare alla procedura negoziata/cottimo fiduciario indicata/o in oggetto. A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA: o di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione previste dall articolo 38, comma 1, lettere b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.; o che non sussiste la condizione prevista dall art. 38, 1 comma, lett. m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 introdotta dall art. 2, comma 19 della Legge n. 94/2009 Disposizioni in materia di sicurezza, modificata dall articolo 4, comma 2 lett. b), della legge 106/2011; o che l impresa non si trova in alcuna delle cause di esclusione, previste dall articolo 38, comma 1, lettere a), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.; o l inesistenza di situazioni che determinano l incapacità a contrarre con la pubblica amministrazione;

2 Di (contrassegnare l opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono) possedere cittadinanza italiana possedere ci adinanza di altro Stato 5. che l impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di: per la seguente attività: ed attesta i seguenti dati: numero di iscrizione data di iscrizione durata della società forma giuridica titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari e i soci accomandanti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nonché il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza e la relativa quota sociale): (in caso di più soci compilare l allegato 4 al presente modello) 6. (obbligatorio contrassegnare l opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono) o che l impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge 12 marzo 1999, n. 68) come accertabile d ufficio presso la Città Metropolita di In particolare l impresa ha alle proprie dipendenze un numero complessivo di dipendenti su cui calcolare la quota di riserva di cui all art. 3 della Legge n. 68/1999 pari a, tenuto conto anche delle disposizioni di cui all art. 1, comma 53 della Legge n. 247/2007 che consentono l esclusione di n. unità (personale di cantiere e addetto al trasporto di settore) ; o che l impresa non è soggetta agli obblighi derivanti dalla Legge. 12 marzo 1999, n. 68, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici.

3 o che l impresa, avendo alle dipendenze un numero di lavoratori compreso tra 15 e 35 e non avendo proceduto successivamente al ad assunzioni che abbiano incrementato l organico, non è attualmente soggetta agli obblighi derivanti dalla Legge 12 marzo 1999, n. 68; 7. che l impresa: (obbligatorio contrassegnare l opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono) o non si trova in alcuna situazione di controllo ai sensi dell articolo 2359 del codice civile, con alcuna impresa partecipante alla presente procedura e di aver formulato l offerta autonomamente; ovvero o di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all articolo 2359 del codice civile e di avere formulato l offerta autonomamente; ovvero o di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al sottoscritto concorrente, in situazioni di controllo ai sensi dell articolo 2359 del codice civile e di avere formulato l offerta autonomamente. 8. o di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dal D. Lgs. 81/2008 e s.m.i.; 9. che l Impresa mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INAIL codice azienda PAT INAIL ; INPS matricola azienda INPS sede competente. ; 10. che l impresa, alla data della presente dichiarazione, ha la seguente dimensione aziendale: (obbligatorio contrassegnare l opzione che corrisponde a quanto si intende dichiarare) da 0 a 5 lavoratori da 6 a 15 lavoratori da 16 a 50 lavoratori da 51 a 100 lavoratori oltre 100 lavoratori ed inoltre che il numero degli addetti al servizio/fornitura oggetto dell appalto è di unità; 11. che il C.C.N.L. applicato è il seguente: 12. che l Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse è denominato e ha sede in, via, n. ; 13. di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;

4 14. di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d invito, nel disciplinare di gara, nel capitolato speciale d appalto e negli altri elaborati progettuali; 15. di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali e degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere eseguita la fornitura/servizio; 16. di essersi recato sul luogo dove devono eseguirsi le forniture/servizio (qualora previsto nella documentazione di gara); 17. di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione della fornitura/servizio, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l offerta economica presentata; 18. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione della fornitura/servizio,, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 19. che la parte di fornitura / servizio che, ai sensi dell articolo 118 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i., intende eventualmente subappaltare è la seguente: 20. di prendere atto che si potrà procedere alla formale consegna del servizio/fornitura anche in pendenza della stipulazione del contratto/lettera di ordinazione. 21. di essere consapevole che i dati raccolti saranno trattati, ai sensi del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, esclusivamente nell ambito della presente procedura; 22. con riferimento all articolo 79, comma 5-quinquies del D. Lgs 163/2006 che: (indicazioni obbligatorie) il domicilio eletto per le comunicazioni è il seguente: l indirizzo di posta elettronica è il seguente: il numero di fax è il seguente: e che si autorizza per l invio delle comunicazioni. 23. in ottemperanza alle disposizione della legge 13 agosto 2010 n. 136 in materia di tracciabilità dei flussi finanziari: - che gli estremi identificativi del conto corrente bancario / postale dedicato, anche in via non esclusiva, alle commesse pubbliche nel quale transiteranno tutti i movimenti finanziari relativi alla gestione del contratto, sono i seguenti: conto corrente bancario codice IBAN presso la Banca ovvero

5 - conto corrente postale codice IBAN presso le Poste Italiane SpA; che le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di esso sono: nato/a il codice fiscale nato/a il codice fiscale 24. di non aver affidato, nei tre anni successivi alla cessazione del rapporto, incarichi di lavoro subordinato, autonomo o di collaborazione a ex dipendenti della Provincia di Venezia, che hanno, in tale veste, negli ultimi tre anni di servizio, esercitato poteri autoritativi o negoziali nei propri confronti, ai sensi dell art. 53, comma 16-ter. d.lgs. 165/2001 Norme generali sull'ordinamento del lavoro alle dipendenze delle amministrazioni pubbliche, come modificato dalla L. 190/2012. Data Firma N.B. La dichiarazione, se non sottoscritta mediante firma digitale, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore come previsto dall art. 38 del DPR 445/2000. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si fa presente che la società GRAL può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali proprie di GRAL in materia di appalti di lavori pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte della società GRAL; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l interessato ha diritto di ottenere l aggiornamento, la rettifica, l integrazione e la cancellazione ai sensi dell art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è la società GRAL Srl; responsabile del trattamento dei dati è il dott.ruggero Ruggeri.

6 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Oggetto: servizio/fornitura. LA SOTTOSCRITTA/IL SOTTOSCRITTO NOME COGNOME NATA/O A IL C.F. RESIDENTE A VIA/PIAZZA N. NELLA SUA QUALITÀ DI (carica sociale): DELL IMPRESA: consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, Dichiara o l inesistenza delle situazioni indicate all articolo 38, comma 1 lett. b) e c) del D. Lgs. 163/2006 e s.m.; o che non sussiste la condizione prevista dall art. 38, 1 comma, lett. m-ter) del D.Lgs. n. 163/2006 introdotta dall art. 2, comma 19 della Legge n. 94/2009 Disposizioni in materia di sicurezza modificata dall articolo 4, comma 2 lett. b), della legge 106/2011; Data, Firma N.B.: A. La dichiarazione, se non sottoscritta mediante firma digitale, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore come previsto dall art. 38 del DPR 445/2000. B. La dichiarazione deve essere resa da: I - titolare, direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; II - tutti i Soci, direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; III soci accomandatari, direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; IV gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nonché il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali, si fa presente che GRAL può utilizzare i dati contenuti nelle autocertificazioni presentate esclusivamente in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono forniti e per gli adempimenti amministrativi ad esso conseguenti. Si evidenzia, quindi, che le attività comportanti il trattamento dei dati conferiti sono

7 svolte per conseguire finalità istituzionali proprie di GRAL in materia di appalti di lavori pubblici e per finalità strettamente connesse; che il trattamento dei dati è effettuato con strumenti cartacei ed informatici da parte della citata società; che il conferimento dei dati è obbligatorio per il procedimento amministrativo in argomento e che in qualunque momento l interessato ha diritto di ottenere l aggiornamento, la rettifica, l integrazione e la cancellazione ai sensi dell art. 7 del citato D.Lgs. 196/2003. Titolare del trattamento dei dati è la società GRAL e il suo Amministratore Unico dott.ruggero Ruggeri.

8 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Oggetto: servizio/fornitura LA SOTTOSCRITTA/IL SOTTOSCRITTO NOME COGNOME NATA/O A IL C.F. RESIDENTE A VIA/PIAZZA N. NELLA SUA QUALITÀ DI (carica sociale): DELL IMPRESA: consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate Dichiara (obbligatorio contrassegnare l opzione- completandola dei dati ove richiesti - che corrisponde a quanto si intende dichiarare, fra quelle che seguono) o che nell anno antecedente la data di invio della lettera d invito non è cessato dalla carica il titolare o il direttore tecnico (per le imprese individuali), il socio o il direttore tecnico (per Società in Nome Collettivo), i soci accomandatari o il direttore tecnico (per Società in Accomandita Semplice), l amministratore munito dei poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società. o ovvero o che nell anno antecedente la data di invio della lettera d invito è cessato dalla carica: Nato a il C.F. Residente in Via n Carica ricoperta Nato a il C.F. Residente in Via n Carica ricoperta Nato a il C.F. Residente in Via n

9 Carica ricoperta e che nei suoi/loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del C.P.P., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale oppure condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE/2004/18.

10 ALLEGATO 4 titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di poteri di rappresentanza, soci accomandatari e i soci accomandanti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza nonché il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita, la residenza e la relativa quota sociale):