CIGUATERA INTOSSICAZIONE TROPICALE!

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1 Responsabile: Dott. Massimo Valsecchi Redazione: NEWSLETTER N D.ssa Giuseppina Napoletano t Dott. Federico Gobbi Dott.ssa Emma Conti Dott.ssa Chiara Postiglione CIGUATERA INTOSSICAZIONE TROPICALE! Caso clinico Tratto da A case of ciguatera poisoning in a pediatric patient A.F. Menéndez et al. An. Pediatr. 2014; 81(3): Recapiti: tel tel Le newsletter e gli aggiornamenti in epidemiologia sono reperibili nel sito della Regione del Veneto al seguente indirizzo: /viaggiare-in-salute Nel sito del Dipartimento di Prevenzione ULSS 20 all indirizzo: ews.html Ha partecipato alla stesura di questa newsletter la Dott.ssa Francesca Tognon Supporto tecnico: Lucrezia Tognon Andrea Comin Un bambino di 4 anni viene condotto al Pronto soccorso dell Ospedale Universitario pediatrico di Madrid, perché da circa 12 ore presenta un inspiegabile fastidio puntorio alla pianta del piede sinistro. Non si associano deficit di motricità degli arti; non ci sono stati precedenti traumi locali, né episodi febbrili. Due settimane prima, durante una vacanza a Cuba, suo paese di origine, il bambino aveva presentato un quadro clinico di gastroenterite, inizialmente accompagnato da dolori simili a quello attuale, localizzati alle palme delle mani e alle piante dei piedi, che si erano risolti spontaneamente dopo pochi giorni. La sintomatologia era iniziata 24 ore dopo aver mangiato un pesce, non meglio specificato, comprato al mercato locale. Dall anamnesi risulta che anche gli altri membri della famiglia avevano avuto gli stessi disturbi digestivi, ma senza l associazione di sintomi neurologici. L esame obiettivo generale è nella norma, compresi i riflessi e la mobilità passiva e attiva degli arti. Il controllo dell elettrocardiogramma non mostra alterazioni del ritmo cardiaco. Al piccolo paziente viene diagnosticata una probabile intossicazione da ciguatera; viene prescritta terapia di supporto con vitamina B, C e calcio e controlli clinici ambulatoriali fino alla completa guarigione. Introduzione Con il termine di ciguatera si definisce una malattia dovuta all ingestione di pesce contaminato con tossine prodotte da microrganismi che vivono lungo la barriera corallina. L origine del termine deriva dal nome usato nel sec. XVIII per indicare l intossicazione causata dall ingestione del mollusco marino Livona pica (classe dei gasteropodi), conosciuto nelle Antille spagnole col nome di cigua, che significa lumaca o chiocciola marina.

2 La malattia è dovuta ad una tossina, chiamata ciguatossina, prodotta dalle alghe dei mari tropicali (Mar dei Caraibi, Oceani Pacifico e Indiano); i pesci, nutrendosi di molluschi ed alghe, possono ingerire la tossina. Nei paesi industrializzati è una rara malattia di importazione che colpisce soprattutto i viaggiatori che praticano attività di pesca all estero; tuttavia, a causa dell espansione del turismo e dell esportazione ittica, è possibile che si verifichino manifestazioni di tossicità da ciguatera da pesce consumato nei paesi dove viene importato. Ezioapatogenesi La malattia è dovuta all ingestione della ciguatossina durante il consumo di pesci della barriera corallina o dei loro predatori. Più di 425 specie di pesci sono associate con la ciguatera; più colpiti sono i pesci di grande taglia come barracuda, cernia, murena, ricciola, spigola, storione, pesce pappagallo, pesce chirurgo, dentice rosso, branzino. La tossina responsabile è prodotta da un dinoflagellato, il Gambierdiscus toxicus (Fig. 1), microalga bentonica con attività fotosintetica che vive sulla barriera corallina dove aderisce alla superficie dei coralli morti e alle alghe associate sul fondo. Il suo nome deriva dalle isole Gambier nella Polinesia francese, dove fu osservato per la prima volta il dinoflagellato, e dalla sua forma discoide. La popolazione di questo microrganismo aumenta in seguito al verificarsi di onde di marea, uragani, terremoti, dragaggi, inquinamento; una proliferazione massiccia ( fioritura algale ) può dar luogo a quel fenomeno che prende il nome di marea rossa. Fig. 1 Gambierdiscus toxicus visto al microscopio elettronico (dimensioni 40μm) La ciguatossina (Fig. 2) fu isolata per la prima volta nel 1967; è un composto polietere lipidico -solubile sintetizzato da batteri specifici dopo la fagocitosi da parte del Gambierdiscus toxicus. La tossina si concentra nella catena alimentare quando i dinoflagellati vengono ingeriti da specie di pesci erbivori che si cibano di alghe e molluschi; questi pesci vengono a loro volta mangiati dai carnivori marini più grandi che poi possono essere mangiati dagli umani. La tossina si accumula in maggior quantità nei pesci più grandi e, tipicamente, negli organi interni rispetto ai muscoli. 2

3 Fig. 2 Struttura chimica della ciguatossina L uomo, quindi, è l ultimo anello della catena alimentare (FIG 3) e si infetta mangiando il pesce contenente le tossine, che risultano innocue per i pesci che le ingeriscono. Attraverso l azione di apertura dei canali del sodio e di depolarizzazione di membrana, le ciguatossine determinano un incremento della eccitabilità di membrana della cellula nervosa. Esistono due tipi di ciguatossina a seconda della zona geografica: Pacifica (P-CTX-1) e Caraibica (C-CTX-1). La tossina presente nel Pacifico (P-CTX-1) è molto più tossica di quella Caraibica (C-CTX-1): è sufficiente l ingestione di 0.1 ppb (μg) del tipo P-CTX-1 per causare sintomi nell uomo. Non vengono alterate né dal calore, né dal congelamento. E descritta la trasmissione della ciguatera anche per via sessuale, con il latte materno e attraverso la placenta. Fig. 3 Il passaggio della tossina nella catena alimentare L avvelenamento da scombroidi, noto anche come sindrome da ristorante cinese, è la forma più comune di intossicazione da pesce. Si verifica in ogni parte del mondo ed è dovuta all ingestione di istamina tossica derivata dalla trasformazione dell istidina ad opera di batteri; l istidina è presente in abbondanza nelle carni di certi pesci come tonno, sgombro, bonito, sardine, aringhe, mahi mahi (FIG. 4). Anche l istamina è resistente al calore (quindi alla cottura) e al congelamento. 3

4 Fig. 3 Pesca del tonno Epidemiologia Questa malattia è concentrata nelle zone tropicali e subtropicali degli Oceani Pacifico, Indiano ed Atlantico, dove è endemica; epidemie si verificano generalmente nell area compresa tra 35 nord e 35 sud di latitudine. Regioni di distribuzione: Oceano Atlantico: Florida, Bahamas; Mar dei Caraibi: Cuba, Repubblica Domenicana, Haiti, Porto Rico, incluse le Isole Sottovento (o isole di Leeward) e le Isole Vergini; Oceano Pacifico: Polinesia francese, Filippine, Figi, Samoa, Tonga, Vanuatu, Hawaii, le isole di Cook e Marshall, Nuova Caledonia e Australia; Oceano Indiano: Madagascar, Mauritius e Seychelles, Sri Lanka, Maldive, arcipelago Chagos e le isole Comore. Ogni anno, nel mondo si verificano tra i e i casi di intossicazione da ciguatera, ma tale cifra probabilmente è sottostimata, sia a causa delle mancate notifiche sia perché spesso non viene riconosciuta. Nelle isole Vergini si stimano 300 casi all anno per abitanti (3%); un tasso simile si trova nelle Antille francesi. Nell isola di Saint Thomas, un indagine sulle famiglie ha stimato una incidenza di 600 casi all anno; in Porto Rico, il 7% dei residenti ha sperimentato almeno un episodio di ciguatera nel corso della vita. Per quanto riguarda il rischio per i viaggiatori, l incidenza in chi si reca in aree ad alta endemia è stimata intorno al 3%. Negli ultimi anni le epidemie di ciguatera nelle zone endemiche sono in aumento, forse a causa della distruzione della barriera corallina, secondaria al cambiamento climatico e all inquinamento degli oceani. Anche l incidenza e la distribuzione geografica di questa malattia stanno aumentando; le nuove zone ritenute a rischio includono le isole Canarie, il Mediterraneo orientale e il Golfo del Messico occidentale (FIG 5). 4

5 Fig. 5 Distribuzione della ciguatera nel mondo Il grigio indica le regioni di barriera corallina tra la latitudine 35 nord e 35 sud; il marrone indica le aree endemiche di malattia; il circolo rosso indica le isole Canarie (latitudine nord, longitudine ovest). Questa patologia è rara nel mondo occidentale, dove pesci e crostacei sono sottoposti a stretto controllo. Tuttavia, l aumento della commercializzazione dei pesci della barriera corallina ha provocato episodi di intossicazione fuori dalle aree di tipica diffusione; la ciguatera di importazione può verificarsi ovunque, anche in Italia, anche in persone che non hanno storia di viaggi nei tropici. Recentemente, epidemie autoctone di ciguatera si sono verificate anche in Europa: nel 2004 e successivamente tra il 2008 e il 2012, localizzate nelle isole Canarie della Spagna (Tenerife, Gran Canaria, Lanzarote); tutti i soggetti colpiti avevano consumato pesce ricciola (Seriola spp.) pescato nelle vicine acque lungo la costa. In seguito alla seconda epidemia, che colpì 25 persone nel 2008 a Tenerife, venne istituito uno speciale sistema di vigilanza epidemiologica denominato SVEICC (Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Intoxicación por Ciguatera en Canarias). Comunque, il rischio di contrarre la malattia nelle isole Canarie è considerato molto basso. Nel 2008, fu segnalata un epidemia di ciguatera anche a Madeira, in Portogallo, sempre dovuta al consumo di Seriola spp.; finora non sono state identificate altre specie ittiche legate a queste epidemie indigene. Clinica I sintomi e segni della ciguatera insorgono, in genere, poco tempo dopo l ingestione di pesce contaminato. Si distinguono principalmente sintomi gastrointestinali e sintomi neurologici (Tab. 1) e sono in genere autorisolventisi. Raramente (0%-0.3%), possono comparire anche disturbi cardiovascolari, come bradicardia severa o aritmie, e ipotensione arteriosa prolungata. I sintomi gastroenterologici compaiono entro 2-4 ore dal pasto e comprendono nausea, vomito, diarrea e dolore addominale; regrediscono in un paio di giorni. I sintomi neurologici compaiono successivamente, di solito dopo 3-72 ore dal pasto e sono caratterizzati da parestesie (formicolii) del viso e delle estremità, cefalea, sapore metallico in bocca, dolore ai denti e agli occhi, visione offuscata, vertigini. Sintomo tipico è l allodinia, cioè l alterazione della sensibilità termocettiva (inversione della percezione del caldo e del freddo), che anzi si può dire patognomonico della ciguatera. Nei casi più gravi, si può arrivare alla paralisi ascendente (inclusi i muscoli respiratori) e dei nervi cranici. I sintomi neurologici durano da pochi giorni a 2-3 settimane, arrivando nel 20% dei casi ad alcuni mesi, raramente fino ad alcuni anni. Altre manifestazioni includono astenia, prurito, artralgie, rash cutaneo, disuria. 5

6 Tab. 1 Segni e sintomi comunemente associati alla tossicità da ciguatera Gastrointestinali Dolore addominale Nausea e vomito Diarrea Neurologici Parestesie orali Parestesie delle estremità Sensazione paradossale delle temperature Paralisi respiratoria Atassia Coma Cardiovascolari Bradicardia Anomalie di conduzione Ipotensione Altri Artralgie Mialgie Prurito Le caratteristiche e la severità delle manifestazioni cliniche dipendono dalla compartecipazione di diversi fattori: la parte del pesce consumato (i visceri sono più tossici rispetto ai muscoli), la specie e le dimensioni del pesce, la suscettibilità individuale, il periodo dell anno e la regione geografica. I sintomi neurologici, infatti, sono predominanti nell area del Pacifico (Polinesia), mentre nell area dei Caraibi predominano i sintomi appartenenti alla sfera digestiva. Nella regione dell Oceano Indiano sono state riportate anche reazioni psicotiche fino alle allucinazioni. Oltre alla fase acuta, sono descritte anche forme croniche con permanenza dei sintomi nervosi (astenia, mialgie, cefalea, depressione), che ricordano la sindrome di affaticamento cronico. Anche se la mortalità di questa malattia è bassa (0.1% 5%), legata soprattutto al collasso cardiocircolatorio o all insufficienza respiratoria, la sintomatologia può essere molto debilitante e persistente, a fronte di un approccio terapeutico limitato. Ovviamente, la guarigione dalla malattia non fornisce l immunità; in alcuni individui gli episodi successivi di ciguatera possono risultare più gravi della malattia iniziale. Diagnosi E basata sull anamnesi, sui dati epidemiologici e sulla presentazione clinica, ovvero sulla presenza dei classici sintomi gastroenterologici e neurologici, variamente combinati tra loro, insorti dopo l ingestione di pesce appartenente a una delle specie considerate a rischio (vedi sotto FIG 6). I disturbi neurologici, come detto sopra, tendono a comparire più tardivamente e predominano nella regione Indo-Pacifica, mentre quelli gastrointestinali predominano nei Caraibi. Di scarsa utilità sono gli esami ematologici biochimici e l esame coproparassitologico, che risultano nella norma. Purtroppo non esistono in commercio test sierologici capaci di identificare la tossina nell uomo e quindi di dare la conferma diagnostica. Sul pesce sospetto si può cercare la tossina mediante alcune tecniche come: saggio biologico mediante inoculazione di estratti purificati nel topo, test immunoenzimatico IgG (ELISA), cromatografia liquida (LC) e spettroscopia di massa (MS); ma sono tutti esami molto costosi ed eseguibili solo da pochi laboratori specializzati. Riguardo alla diagnosi differenziale, bisogna considerare oltre alla classica diarrea del viaggiatore, il botulismo, le infezioni elmintiche, le intossicazioni chimiche con pesticidi organofosfati. Altre forme di avvelenamento da dinoflagellati possono insorgere dopo aver mangiato crostacei, in particolar modo mitili, con manifestazioni gastrointestinali o neurologiche a seconda del tipo di tossina implicata. In generale, le intossicazioni alimentari da pesci e molluschi si classificano in: ciguatera intossicazione pseudo-allergica da istamina (da scombroidi) avvelenamento da tetrodotossina intossicazione da molluschi bivalvi: forma paralitica (PSP), forma diarroica (DSP), forma amnesica (ASP) 6

7 Terapia e prevenzione Non esiste un antidoto o un trattamento specifico per la ciguatera; la terapia è sintomatica e di supporto ed è basata su infusioni reidratanti, somministrazione di vitamina B e C, aspirina, antistaminici, corticosteroidi. Possono risultare utili la lavanda gastrica e la somministrazione di carbone attivo, quando effettuati entro poco tempo dall intossicazione. Attualmente il trattamento di elezione per i casi acuti gravi consiste nella somministrazione di mannitolo per via endovenosa (1g/kg/dose in 30 minuti) allo scopo di ridurre l edema nelle cellule nervose di Schwann; risulta efficace nel diminuire la gravità e la durata dei sintomi neurologici, soprattutto se somministrato entro 48 ore dalla comparsa della sintomatologia. Tuttavia, uno studio controllo randomizzato in doppio cieco non ha confermato questo dato, poiché la somministrazione di soluzione fisiologica risultava efficace quanto la somministrazione di mannitolo. Durante la fase di convalescenza è opportuno evitare l assunzione di altro pesce, di bevande alcoliche e di noccioline, ed usare cautela con caffè, the, cioccolato in quanto potrebbero portare ad una recrudescenza dei sintomi. Talvolta, anche dopo la terapia, i sintomi neurologici possono persistere per alcune settimane e in alcuni casi per mesi o addirittura anni; sono state descritte forme croniche con permanenza dei sintomi nervosi, come movimenti a scatto, sguardo fisso, dovuti a lesioni nervose irreversibili. Alcuni casi di polineuropatia e di altri sintomi neurologici sono stati trattati con beneficio, durante la fase cronica, con gabapentina (farmaco strutturalmente correlato al GABA -acido gamma-aminobutirrico- neurotrasmettitore con funzione inibitoria presente a livello cerebrale) o con amitriptilina (antidepressivo triciclico); fluoxetina (antidepressivo MAO inibitore) è stata utilizzata per la sindrome di affaticamento cronico. Prevenzione I viaggiatori dovrebbero evitare o limitare il consumo dei pesci di barriera, soprattutto quelli ad alto rischio sotto illustrati (FIG 6), come il barracuda e la murena, ed evitare di mangiare gli organi in cui si trova la maggior concentrazione di ciguatossina (fegato, intestino, uova e testa). Fig. 6 Pesci vettori della ciguatossina 7

8 Assicurarsi che il pesce sia servito intero, possibilmente cioè con la testa per facilitarne il riconoscimento; le misure poi non devono essere esagerate, qualche chilo al massimo. I turisti dovrebbero leggere la stampa locale e chiedere ai pescatori del luogo informazioni sui potenziali pericoli. Quando sono segnalati casi di ciguatera, o si sono verificati determinati tipi di fioriture algali, vengono pubblicati avvisi per evitare che le persone mangino i grandi pesci della specie implicata e questo fino a che gli esami di controllo non riscontrino più la tossina. E importante tenere a mente che le tossine che causano la ciguatera non alterano l aspetto, il sapore o l odore del pesce, per cui non c è modo di sapere se il pesce è contaminato. Tenere inoltre presente che le tossine non vengono distrutte dal calore (per cui anche il pesce ben cotto è un rischio), né dal congelamento o da altre procedure di preparazione del pesce (affumicatura, salatura, inscatolamento, ecc.). Bibliografia 1. Orlando G. et al. Manuale di Medicina dei viaggi. Masson. Ed. 9a. 2. Pérez-Arellano JL et al. Ciguatera Fish Poisoning, Canary Islands. Emerg Infect Dis, Dec 2005; 11 (12): CDC, Health information for international travel. The Yellow Book Food poisoning from marine toxins: L. Slobbe et al. Two patients with ciguatera toxicity: a seafood poisoning in travelers to (sub) tropical areas. October 2008; 66 (9). 5. D. Nunez et al. Outbreak of ciguatera food poisoning by consumption of amberjack (Seriola spp.) in the Canary Islands, May T. Y.K. Chan. Severe bradycardia and prolonged hypotension in ciguatera. Singapore Med J 2013; 54 (6): e120-e Friedman M.A. Ciguatera Fish Poisoning: Treatment, Prevention and Management. 8. Mar Drugs. Sep 2008; 6 (3): Boada LD. et al. Ciguatera fish poisoning on the West Africa Coast: An emerging risk in the Canary Islands (Spain). Toxicon, Dec 2010; 56 (8): Bavastrelli M. et al. Ciguatera fish poisoning: an emerging syndrome in Italian travelers. J Travel Med. 2001; 8 (3): Davis RT et al. Symptomatic improvement with amitriptyline in ciguatera fish poisoning. N Engl J Med Jul 3; 315 (1): 65. Blythe DG. et al. Mothers milk turns toxic following feast. JAMA1990; 264: Fleming L.E. Ciguatera Fish Poisoning. 8