Oggetto: Richiesta Permesso di Allacciamento di acque reflue Domestiche e/o Assimilabili ed Industriali alla rete fognaria urbana.

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1 ATTIVITA, ARTIGIANALI, Spett.le ACQUE DEL CHIAMPO SpA Servizio Clienti Via Ferraretta, ARZIGNANO Oggetto: Richiesta Permesso di Allacciamento di acque reflue Domestiche e/o Assimilabili ed Industriali alla rete fognaria urbana. Il sottoscritto Cognome e nome: C.F. nato a il residente in Via \ Viale \ Piazza n CAP quale privato quale impresa nella sua qualità di: legale rappresentante delegato (estremi della delega) con sede legale in Via \ Viale \ Piazza n CAP telefono fax Partita IVA: codice Cliente (da rilevare nella bolletta acquedotto) Approvvigionamento idrico autonomo: NO SI (se SI allegare copia denuncia annuale) C H I E D E In qualità di proprietario o titolare di altro diritto reale sull immobile, il rilascio del PERMESSO DI ALLACCIAMENTO alla rete fognaria urbana di Via \ Viale \ Piazza Comune gestita da ACQUE DEL CHIAMPO SPA per lo scarico delle acque reflue provenienti dall immobile sito in: Via \ Viale \ Piazza n Comune riferimento catastale: foglio n mappale n sub n Oggetto di intervento edilizio quale: nuova costruzione ampliamento ristrutturazione solo adeguamento della rete fognaria interna

2 ATTIVITA, ARTIGIANALI, Tipologia delle acque reflue di scarico per le quali si richiede l autorizzazione all allacciamento: Industriale Assimilabili alle domestiche Entrambe DICHIARA - Di sottostare senza condizioni a tutte le norme previste dal Regolamento di Fognatura e Depurazione uniformando le opere secondo le Norme Tecniche di Attuazione in vigore ed in conformità alle prescrizioni che verranno impartite da Acque del Chiampo S.P.A. nel rispetto della legge e dei regolamenti; - Di eliminare e ripulire eventuali vasche biologiche e/o Imhoff, di posizionare ai piedi delle colonne di scarico le ispezioni con sifone, posizionando altresì i pozzetti di ispezione delle reti di fognatura urbana e meteorica, al confine di proprietà, e direttamente accessibili dal suolo pubblico, salva diversa indicazione di Acque del Chiampo SpA.; - Di incaricare alla redazione e presentazione della documentazione tecnica inerente la richiesta: lo studio \ il tecnico con partita IVA Cel. Tel. Fax PEC con recapito in Via \ Viale \ Piazza n. CAP Comune di Provincia di - Di unire alla presente quanto indicato e richiesto nell allegato 1 che costituisce parte integrante della presente richiesta; Luogo e data IL RICHIEDENTE (Timbro e firma)

3 ATTIVITA, ARTIGIANALI, DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE ALLA DOMANDA DI ALLACCIAMENTO - N 3 copie elaborato unico, sottoscritto da tecnico abilitato, contenente: a. Planimetria CTR e/o estratto PRG scala 1:5000 (in formato A4); b. Estratto Catastale scala 1:2000 (in formato A4); c. Planimetria in scala 1:100 e 1:200, riportante lo stabile e sue pertinenze sino ai confini del lotto, con il lay-out dei macchinari presenti e della disposizione delle acque di approvvigionamento idrico, degli eventuali scarichi di processo, degli scarichi domestici e della rete meteorica. La posizione dei relativi manufatti (pozzetti d ispezione, sifoni Firenze, condensa grassi, caditoie); I pozzetti di confluenza nelle fognature pubbliche dovranno essere indicati dettagliatamente, con la posizione quotata in pianta dei rispettivi manufatti. Le reti, dovranno essere indicate nel seguente modo: rete idrica in azzurro; rete di processo in rosso; rete civile nera in arancione; rete meteorica in blu; dovranno essere indicati i materiali utilizzati ed i relativi diametri. L elaborato grafico dovrà essere firmato e timbrato da un professionista abilitato. L intestazione dell elaborato deve contenere le seguenti indicazioni minime: ragione sociale ed indirizzo completo dell attività produttiva, data emissione, oggetto dell elaborato. - Relazione tecnica di cui all ALLEGATO 1 unito alla presente; - Oneri di istruttoria pratica: Importo di 60 oltre IVA ordinaria, pagabile: con versamento in C.C. Postale n ; a mezzo Bonifico Bancario IBAN IT 05E e/o allo Sportello Clienti in contanti o a mezzo Pago Bancomat.

4 ATTIVITA, ARTIGIANALI, ALLEGATO 1 RELAZIONE TECNICA A ATTIVITÀ SVOLTA (descrivere sinteticamente l attività e le fasi di processo del ciclo produttivo) personale impiegato: addetti al ciclo produttivo n. addetti amministrativi n. nel caso di ristoranti o immobili che al loro interno svolgono attività di ristorazione \ mensa: dipendenti impresa \ attività n. coperti disponibili n. nel caso di alloggio per custode o uso foresteria: B APPROVIGIONAMENTO IDRICO Il prelievo idrico viene effettuato da: abitanti insediati n. n. camere da letto e relativa superficie in m² acquedotto civile: - quantità media giornaliera m 3 : - quantità annua m 3 : acquedotto industriale: - quantità media giornaliera m 3 : - quantità annua m 3 : attingimento da pozzo autonomo: - n. pozzi - quantità media giornaliera m 3 : - quantità annua m 3 : Nel caso di attingimento autonomo allegare l autorizzazione rilasciata dal Genio Civile, indicando gli estremi: C ACQUE REFLUE E RIFIUTI PRODOTTI L attività produttiva genera degli scarichi: no, ad eccezione delle acque reflue assimilabili alle domestiche (scarichi dei servizi igienici) si le acque reflue derivanti dal ciclo produttivo non vengono convogliate in rete fognaria in quanto: le acque reflue sono convogliate e accumulate in vasca a tenuta stagna con capacità pari a m³ e smaltite ai sensi della vigente normativa in materia di rifiuti (smaltimento tramite impresa autorizzata, tenuta dei registri di carico-scarico, denuncia annuale, ecc.); le acque reflue sono riciclate totalmente all interno dell insediamento; le acque reflue sono scaricate in corpo ricettore diverso dalla rete fognaria (allegare autorizzazione dell Ente che ha emesso il provvedimento). Nel caso di smaltimento degli scarichi come rifiuti allegare copia del registro di carico/scarico relativo all ultimo anno.

5 RICHIESTA PERMESSO DI ALLACCIAMENTO ATTIVITA, ARTIGIANALI, le acque reflue derivanti dal ciclo produttivo sono industriali e vengono scaricate in fognatura; Quantità di acque reflue industriali prodotte: (indicare la quantità maggiormente significativa) - volume giornaliero prodotto m 3 /d: - volume settimanale m 3 /d - altro (riportare la quantità in m 3 ed il periodo di riferimento): m 3 (periodo) Le Acque Reflue Assimilabili alle domestiche (servizi igienici, eventuale mensa, eventuali scarichi della residenza, ecc.), recapitano in: fognatura urbana (acque miste / nere); fognatura industriale; in vasca a tenuta; suolo (compreso vasche Imhoff). D ACQUE METEORICHE DI DILAVAMENTO DI SUPERFICI SCOPERTE SU CUI VENGONO SVOLTE ATTIVITA RIFERIBILI AL CICLO PRODUTTIVO (ES. DEPOSITO DI MATERIE PRIME E SEMILAVORATE, PRODOTTI CHIMICI, RIFIUTI, PRODOTTI FINITI) In riferimento al PTA della Regione Veneto (DGR 842 del NTA art. 39): L attività produttiva rientra tra le tipologie riportate nell allegato F: SI NO Se SI è stato PREDISPOSTO IL PIANO DI ADEGUAMENTO DI CUI ALL ART. 39: SI NO Superficie coperta complessiva m² di cui: adibita all attività m² adibita ad uffici m² adibita ad abitazione m² Superficie scoperta complessiva m² di cui: pavimentata m² non pavimentata m² adibita al deposito m² adibita a parcheggio m² a verde m² La superficie scoperta è adibita al deposito di:: tipo di materie accumulate sull area modalità di stoccaggio delle materie Le acque meteoriche di dilavamento generate da superfici pavimentate adibite a: deposito di materie parcheggio zona di transito (carico e scarico merci)

6 ATTIVITA, ARTIGIANALI, sono assoggettate al seguente trattamento: sono convogliate in manufatto per la separazione delle acque di prima pioggia (allega schemi di funzionamento e calcoli di dimensionamento); sono convogliate in impianto dissabbiatore (allega schemi di funzionamento e calcoli di dimensionamento); sono convogliate in impianto disoleatore (allega schemi di funzionamento e calcoli di dimensionamento); non sono soggette ad alcun trattamento; altro ; recapitano in: fognatura urbana (rete civile acque miste / separate); fognatura meteorica; a dispersione superficiale; corso d acqua superficiale. In tal caso indicare il riferimento della concessione di scarico rilasciata dall Ente competente (Consorzio di Bonifica Alta Pianura Veneta, Genio Civile, altro Ente): qualora il provvedimento non sia stato ottenuto, indicare i riferimenti della domanda: ). in fognatura meteorica; in fognatura urbana (rete civile acque miste / separate); a dispersione superficiale; D ACQUE METEORICHE Acque meteoriche non contaminate, provenienti: dai tetti, dal dilavamento della viabilità interna; Recapito delle acque meteoriche (indicare il recapito di tutte le acque piovane ad eccezione di quelle relative alle superfici scoperte adibite a deposito, di cui al punto precedente): in corso d acqua superficiale. In tal caso indicare il riferimento della concessione di scarico rilasciata dall Ente competente (Consorzio di Bonifica, Genio Civile, altro Ente): (qualora il provvedimento non sia stato ottenuto, indicare i riferimenti della domanda: ). Il richiedente DICHIARA altresì che le informazioni contenute nella presente relazione rispondono alle situazioni di fatto dell unità produttiva e delle attività in essa svolte. Luogo e data Il Richiedente (timbro e firma)

7 ATTIVITA, ARTIGIANALI, CHECK LIST attività di verifica. Allegati richiesti per la presentazione della RICHIESTA: Pratica n Verificatore.... Data..... N ALLEGATI RICHIESTI SI NO NOTE N.3 copie elaborato unico, firmato e timbrato da professionista (Geom, Arch, Ing, Geol), costituito da: Planimetria CTR e/o estratto PRG scala 1:5000, in formato A4; Estratto catastale scala 1:2000, in formato A4; Planimetria schema scarichi in scala 1:200 e/o 1:100, con indicati: a. lo stabile e sue pertinenze sino ai confini del lotto; b. lay-out dei macchinari presenti e della disposizione della rete di approvvigionamento idrico (acquedotto, indicata in azzuro); c. disposizione eventuali scarichi generati dal processo produttivo (indicata in rosso); d. disposizione degli scarichi domestici (indicati in arancione), della rete meteorica (indicata in blu), indicando i materiali utilizzati ed i relativi diametri; e. le reti interne dovranno essere indicate nel dettaglio sino al punto di confluenza nelle rispettive fognature in suolo pubblico; f. posizione dei manufatti: pozzetti di ispezione, sifoni Firenze, condensa grassi, caditoie. Relazione Tecnica, (Vedi allegato 1) compilata dettagliatamente in tutte le sue parti. Solo originale. Copia denuncia annuale di approvvigionamento idrico autonomo (solo in caso di utilizzo di fonte propria di approvvigionamento idrico). Fotocopia documento di identità del Legale Rappresentate. Oneri di istruttoria pratica ( 60 oltre IVA ordinaria).