09/09/ BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 72. Regione Lazio

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1 Regione Lazio DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA Atti dirigenziali di Gestione Determinazione 29 agosto 2014, n. G12190 Trattamento con ormone somatotropo (GH): linee di indirizzo ed aggiornamento dell'elenco delle strutture autorizzate

2 OGGETTO: Trattamento con ormone somatotropo (GH): linee di indirizzo ed aggiornamento dell elenco delle strutture autorizzate. IL DIRETTORE REGIONALE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA Su proposta del Dirigente dell Area Politica del Farmaco VISTO lo Statuto della Regione Lazio; VISTA la legge regionale 18 febbraio 2002, n. 6 Disciplina del sistema organizzativo della Giunta del Consiglio e disposizioni relative alla dirigenza ed al personale regionale e successive modificazioni; VISTO il Regolamento Regionale 6 settembre 2002, n. 1 Regolamento di organizzazione degli uffici e dei servizi della Giunta ; VISTO il decreto ministeriale 29 novembre 1993 recante Disposizioni volte a limitare l impiego di specialità medicinali a base di ormone somatotropo, con il quale sono state impartite disposizioni volte a limitare l impiego di farmaci a base di ormone somatotropo (GH) ed in particolare l articolo 1 che prevede che tali farmaci siano prescritti esclusivamente da centri universitari e ospedalieri individuati dalle Regioni e dalle Province autonome ; VISTO il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 concernente la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), a norma dell art. 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 ed in particolare l articolo 13 che introduce l obbligo di appropriatezza della prescrizione dei farmaci a carico del SSN; RICHIAMATE - la determinazione dell Agenzia Italiana del Farmaco del 29 ottobre 2004 Note AIFA 2004, di revisione delle note CUF, pubblicata sulla G.U. n. 259 del 4 novembre 2004, S.O. n. 162; - la determinazione dell Agenzia Italiana del Farmaco del 4 gennaio 2007 Note AIFA per l uso appropriato di farmaci, di aggiornamento delle precedenti note AIFA, pubblicata sulla G.U. n. 7 del 10 gennaio 2007, S.O. n. 6; - le successive determinazioni di aggiornamento alle note AIFA del 22 settembre 2009 (G.U. n. 238 del 13 ottobre 2009), del 26 novembre 2009 (G.U. n. 289 del 9 dicembre 2009), del 29 luglio 2010 (G.U. n. 269 del 18 novembre 2010) e determinazione AIFA del 19 giugno 2014, n. 616, pubblicata in G.U. n. 154 del 5 luglio 2014; VISTA la determinazione regionale del 24 agosto 2005 n recante Aggiornamento dell elenco delle strutture specializzate e abilitate al trattamento degli ipostaturalismi con l ormone somatotropo (ormone della crescita)- elenco aggiornato a agosto 2005 ; VISTA la determinazione regionale del 24 settembre 2013, n. B04195 con la quale è stata istituita la Commissione regionale per la sorveglianza epidemiologica ed il monitoraggio dell appropriatezza del trattamento con ormone somatotropo; TENUTO CONTO che tra i compiti della succitata Commissione rientrano le seguenti valutazioni: - requisiti dei centri abilitati al trattamento ed alla prescrizione di farmaci a base di ormone somatotropo; - autorizzazione dei casi non compresi nelle indicazioni contenute nella nota AIFA 39 (off label); - appropriatezza costo-terapia;

3 VISTO il decreto del Commissario ad acta del 31 ottobre 2013, n. U00450 recante Ratifica del nuovo Protocollo di Intesa per la distribuzione tramite le farmacie convenzionate di farmaci di cui al PHT - Prontuario della distribuzione diretta- (Determinazione AIFA del 29 ottobre 2004 e successive modifiche ed integrazioni), stipulato tra Regione Lazio, Federfarma Lazio, Confservizi Lazio e Farmacap ; PRESO ATTO delle indicazioni sull appropriatezza d uso dei farmaci a base di ormone somatotropo formulate dalla Commissione regionale Linee di indirizzo al trattamento con ormone somatotropo, allegato 1 al presente provvedimento; RITENUTO opportuno recepire con proprio atto le linee di indirizzo sopra menzionate; PRESO ATTO dei requisiti, individuati dalla Commissione regionale, che devono possedere i centri per essere inseriti nell elenco delle strutture specializzate e abilitate al trattamento con ormone somatotropo, di cui al decreto ministeriale 29 novembre 1993, e precisamente: Unità Operativa di Endocrinologia o Pediatria Ambulatorio dove effettuare i test farmacologici di stimolo GH Laboratorio di biochimica clinica per analisi con metodica RIA o IRMA Radiologia per accertamenti radiografici e RMN Numero minimo di trenta pazienti in trattamento con GH (per i nuovi centri); PRESO ATTO della ricognizione dei centri autorizzati al trattamento ed alla prescrizione dei farmaci a base di ormone somatotropo, effettuata sulla base dei requisiti sopra descritti; RITENUTO necessario procedere all aggiornamento dell elenco delle strutture specializzate e abilitate al trattamento con ormone somatotropo, allegato 2 al presente provvedimento; Per le motivazioni espresse in premessa, che si intendono integralmente accolte: DETERMINA - di recepire il documento formulato dalla Commissione regionale Linee di indirizzo al trattamento con ormone somatotropo, allegato 1 al presente provvedimento; - di aggiornare l elenco delle strutture specializzate e abilitate al trattamento con ormone somatotropo, sulla base dei requisiti stabiliti dalla Commissione regionale, allegato 2 al presente provvedimento. La presente determinazione sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Lazio. IL DIRETTORE (dott.ssa Flori Degrassi)

4 DIREZIONE REGIONALE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA AREA POLITICA DEL FARMACO Allegato 1 LINEE DI INDIRIZZO AL TRATTAMENTO CON ORMONE SOMATOTROPO 1) Introduzione La terapia con Ormone della Crescita (GH) è utilizzata per tutte le condizioni cliniche in cui la statura è inferiore agli standard di riferimento (principale indicazione in età pediatrica), o quando la sua carenza determina importanti deficit nel metabolismo intermedio glicidico, lipidico e osseo (principale indicazione in età adulta). L Agenzia Italiana del Farmaco ha recentemente aggiornato la Nota 39 riguardante le modalità prescrittive del GH (Determinazione AIFA del 19 giugno 2014, n. 616), che si riporta di seguito: La prescrizione a carico del SSN, su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati, Università, Aziende Ospedaliere, Aziende Sanitarie, IRCCS, individuati dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: Primi 2 anni di vita Al di sotto di 2 anni di vita non è necessario praticare i test farmacologici se la RMI ha dimostrato una anomalia della adenoipofisi associata a quella del peduncolo o/e della neuroipofisi in un bambino con decelerazione della velocità di crescita o segni clinici riferibili a ipopituitarismo e\o ipoglicemia. Età evolutiva bassa statura da deficit di GH definito dai seguenti parametri clinico-auxologici e di laboratorio: I. Parametri clinico auxologici: a) statura -3 DS oppure b) statura 2 DS e velocità di crescita/anno <-1,0 DS per età e sesso valutata a distanza di almeno 6 mesi o una riduzione della statura di 0,5 DS/anno nei bambini di età superiore a due anni. oppure c) Statura inferiore a -1,5 DS rispetto al target genetico e velocità di crescita/anno -2 DS o -1,5 DS dopo 2 anni consecutivi. d) velocità di crescita/anno -2 DS o -1,5 DS dopo 2 anni consecutivi, anche in assenza di bassa statura e dopo aver escluso altre forme morbose come causa del deficit di crescita; nei primi 2 anni di vita, sarà sufficiente fare riferimento alla progressiva decelerazione della velocità di crescita (la letteratura non fornisce a riguardo dati definitivi in termini di DS); oppure e) malformazioni/lesioni ipotalamo-ipofisario dimostrate a livello neuro-radiologico; associate a II. Parametri di laboratorio: a) risposta di GH < 8 μg/l a due test farmacologici eseguiti in giorni differenti b) risposta di GH < 20 μg/l nel caso il test impiegato sia GHRH + arginina 1

5 Altre condizioni in cui è ammesso il trattamento con rgh in età pediatrica: sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata; deficit staturale nell insufficienza renale cronica; soggetti affetti dalla sindrome di Prader Willi, geneticamente dimostrata, normale funzionalità respiratoria e non affetti da obesità severa (definita con BMI>95 centile), diabete mellito non controllato, sindrome dell apnea ostruttiva nel sonno esclusa mediante polisonnografia, tumore in fase attiva, psicosi attiva; soggetti con alterata funzione del gene SHOX, geneticamente dimostrata; bambini nati piccoli per l età gestazionale (SGA - Small for Gestational Age). Per accedere al trattamento con GH in individui nati SGA è necessario rispondere ai seguenti criteri: peso alla nascita -2 DS (<3 centile) per l età gestazionale, basato sulle tavole di Bertino e/o lunghezza alla nascita -2 DS secondo le tavole di Bertino età al momento dell inizio della terapia con GH uguale o superiore ai 4 anni statura inferiore o uguale a -2,5 DS e velocità di crescita inferiore al 50 centile. Età di transizione Viene definita età di transizione quella compresa tra il momento del raggiungimento della statura definitiva del soggetto trattato e l età di 25 anni. Al raggiungimento della statura definitiva non è più indicata la terapia con GH nelle seguenti patologie: - sindrome di Turner; - insufficienza renale cronica - soggetti nati piccoli per età gestazionale (SGA). - soggetti con alterata funzione del gene SHOX. Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con GH può essere proseguita senza ulteriori rivalutazioni nelle seguenti patologie: deficit di GH causato da mutazione genetica documentata panipopituitarismo congenito o acquisito organico, inclusa la sindrome di Prader Willi. Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con rgh negli altri soggetti con deficit di GH può essere proseguita solo se presentano dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con rgh: 1) risposta di GH <6 μg/l dopo ipoglicemia insulinica (ITT); oppure 2) risposta di GH <19 μg/l dopo test farmacologico con GHRH + arginina. Al raggiungimento della statura definitiva la terapia con rgh nei soggetti con sindrome di Prader Willi può essere proseguita se presentano: a) tre deficit ipofisari associati; b) risposta di GH dopo test farmacologico con GHRH + arginina <4.1 μg/l dopo almeno un mese dalla sospensione del trattamento sostitutivo con rgh. Età adulta E' indicata la terapia con rgh in pazienti adulti (con BMI <29.9 kg/m2), con età maggiore di 25 anni, se presentano un picco di GH dopo test dell'ipoglicemia insulinica (ITT) < 3 μg/l oppure dopo test GHRH + arginina < 9 μg/l; per pazienti obesi (BMI > 30 kg/m2) il picco di GH dopo GHRH + arginina dovrà essere < 4 μg/l. 2

6 Per: a) ipopituitarismo post ipofisectomia totale o parziale (chirurgica, da radiazioni); b) ipopituitarismo idiopatico, post ipofisite autoimmune, post trauma cranio-encefalico, da terapie chirurgiche o radianti per neoplasie sellari e parasellari, da sella vuota primitiva, da Sindrome di Sheehan. c) pazienti con deficit congenito di GH da causa genetica dimostrata. Background (MOTIVAZIONI E CRITERI APPLICATIVI) Età evolutiva In soggetti con statura < -3 DS oppure statura < -2 DS e velocità di crescita/anno < -1 DS rispetto alla norma per età e sesso, misurata con le stesse modalità a distanza di almeno 6 mesi e con normale secrezione di GH, la terapia può essere effettuata solo se autorizzata dalla Commissione Regionale preposta alla sorveglianza epidemiologica ed al monitoraggio dell appropriatezza del trattamento con GH in base alle più recenti acquisizioni scientifiche in materia. Il dosaggio non dovrà superare 50μg/kg/die (raccomandazione EMA). Nei casi autorizzati dalla Commissione regionale, ma non compresi nelle indicazioni contenute nella presente nota AIFA, l uso è da ritenersi off-label ed è, pertanto, soggetto alla normativa in materia. Nei soggetti con deficit isolato di GH, senza anomalie neuro-radiologiche e in assenza di mutazioni genetiche, è consigliabile effettuare il re-testing durante il periodo puberale, prima del raggiungimento della statura definitiva. Età adulta Soggetti adulti con deficit di GH presentano un quadro clinico sindromico che comprende un peggioramento della qualità di vita misurato con test psicometrici validati, una riduzione della forza muscolare, un aumento dell'adipe viscerale che, insieme ad un peggioramento del metabolismo lipidico, costituisce un fattore di rischio per complicanze cardiovascolari che precocemente possono portare a morte questi pazienti. Il trattamento sostitutivo con GH biosintetico va comunque riservato solo ai casi nei quali vi sia un severo deficit di GH all'interno di un appropriato contesto clinico e dimostrato secondo i parametri sopra riportati. Il test GHRH + arginina e il test ITT sono considerati parimenti test di prima scelta sulla base di estesi studi consegnati alla letteratura e riconosciuti a livello di Consensus Conference Internazionali. E raccomandato che questi test siano usati con riferimento a limiti di normalità specifici per ognuno dei test (vedi sopra). Il rigoroso rispetto di tali criteri clinici ed ormonali esclude la possibilità di un uso improprio o eccessivo del farmaco. Sorveglianza L Istituto Superiore di Sanità è incaricato della sorveglianza epidemiologica nazionale mediante un Registro informatizzato dell ormone della crescita (GH) in collaborazione con le Commissioni Regionali identificate dalle singole Regioni. La registrazione delle prescrizioni è condizione vincolante per la rimborsabilità della terapia da parte del SSN. Annualmente l Istituto Superiore di Sanità provvederà a redigere un rapporto e ad inviarlo all Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e alla Conferenza degli Assessori alla Sanità delle Regioni e Province autonome. 3

7 L indicazione al trattamento in età pediatrica è ampiamente esplicitato nella succitata Nota. Per quanto riguarda l adulto Il difetto di GH riconosce le cause riportate nella Tabella 1. Gli adulti che presentano il difetto di GH hanno un incremento della massa grassa, una riduzione della massa magra, una riduzione della mineralizzazione dell osso, minor forza muscolare e una mortalità più elevata rispetto alla popolazione di controllo. Non tutti gli autori sono concordi nel considerare maggiore il rischio di patologia cardiovascolare nei pazienti affetti. Diagnosi: un valore di IGF1 al di sotto del livello minimo per l età del paziente che presenta anche altri difetti ipofisari già permette la diagnosi. Negli altri casi, per arrivare ad una diagnosi, si deve procedere ad un test ed il più idoneo è il test con GnRH ed arginina. Si considerano indicativi di difetto valori di GH dopo stimolo inferiori a 9 ng/ml per soggetti con BMI inferiore a 25 kg/m 2, inferiori a 8 ng/ml per soggetti con BMI compreso fra 25 e 30 kg/m 2 e infine inferiori a 4 ng/ml per soggetti con BMI superiore a 30 kg/m 2. Gli adulti in trattamento fin da bambini vanno ritestati a parte coloro con patologia genetica o interventi a livello ipofisario. Trattamento: Il trattamento va discusso con il paziente e vanno chiaramente presentati i pro e i contro. Diverse preparazioni sono presenti in commercio e non sono state riportate differenze di efficacia fra un preparato o l altro. Se si decide di trattare, per evitare effetti collaterali, si consiglia di iniziare con un dosaggio giornaliero compreso fra 0,15 e 0,35 mg. Generalmente le donne con mantenuta funzione gonadica o in trattamento con estro progestinici necessitano di un dosaggio più alto rispetto ai soggetti di sesso maschile. Il monitoraggio va eseguito dosando l IGF1, che va mantenuto ai limiti bassi della normalità per la fascia di età del paziente. Se, dopo 2 mesi dall inizio del trattamento, non si raggiunge il target, si consiglia di incrementare il dosaggio di 1-2 mcg/kg ogni due mesi, fino al raggiungimento del target stesso. La rivalutazione clinica e il miglioramento dei sintomi lamentati dal paziente devono poi guidare nel mantenimento della terapia. Tabella 1. Cause più frequenti di ipopituitarismo Cause ipofisarie - Masse ipofisarie (adenomi, altri tumori benigni, cisti - Chirurgia ipofisaria - Radioterapia ipofisaria - Lesioni infiltrative dell ipofisi (emocromatosi, ipofisiti linfocitarie) - Infarto ipofisari Morbo di Sheehan - Apoplessia ipofisaria - Malattie genetiche Mutazioni pit-1 Cause ipotalamiche - Masse ipotalamiche benigne (craniofaringiomi) - Metastasi tumorali (polmone, mammella) - Radioterapia per neoplasie del SNC o del nasofaringe - Lesioni infiltrative (sarcoidosi, istiocitosi) - Traumi o fratture della base cranica - Infezioni 4

8 2) Controindicazioni al trattamento Il trattamento con rgh è controindicato, sia nel bambino che nell adulto, nelle seguenti condizioni: In presenza di neoplasie maligne In presenza di grosso residuo di adenoma ipofisario In presenza di diabete complicato 3) Modalità regionali per il monitoraggio dell aderenza alla normativa e/o controllo della spesa Istituzione della Commissione regionale Come stabilito dalla nota AIFA 39 la regione Lazio, con determinazione n. B04195 del , ha istituito la Commissione regionale per la sorveglianza epidemiologica ed il monitoraggio dell appropriatezza del trattamento con ormone somatotropo. In accordo con quanto stabilito dalla nota AIFA 39, la Commissione regionale si occupa di: valutare l'appropriatezza prescrittiva nelle indicazioni previste dalla nota AIFA 39 ed autorizzare l'uso di GH nell'età evolutiva nei casi in cui pur in assenza di deficit ormonali, ricorrano le caratteristiche cliniche-auxologiche del punto 1 della nota stessa; valutare le caratteristiche dei pazienti sottoposti al trattamento, la dose di ormone utilizzata, gli eventuali eventi avversi, le richieste di autorizzazione alla prescrizione; valutare i contenuti del monitoraggio in modo da adeguarlo alla verifica dell'efficacia e sicurezza del trattamento e dell'attività dei Centri prescrittori in relazione ad un'eventuale rivalutazione della rete dei Centri stessi. Come previsto dalla normativa vigente, nella Regione Lazio la prescrizione dell ormone somatotropo a carico del SSN avviene esclusivamente su diagnosi e piano terapeutico di centri specializzati e pertanto come primo provvedimento la Commissione regionale ha provveduto all aggiornamento dei centri autorizzati al trattamento ed alla prescrizione dei farmaci, definendo i requisiti che le strutture devono possedere: Unità Operativa di Endocrinologia o Pediatria; Ambulatorio dove effettuare i test farmacologici di stimolo GH; Laboratorio di biochimica clinica per analisi con metodica RIA o IRMA; Radiologia per accertamenti radiografici e RMN; Numero minimo di trenta pazienti in trattamento con GH (per i centri di nuova istituzione). Periodicamente viene effettuata una ricognizione dei centri autorizzati (Allegato n. 1). La Commissione regionale ha inoltre predisposto il modulo per la richiesta di autorizzazione al trattamento con GH per le indicazioni previste dalla nota AIFA 39 (Allegato 2). L erogazione delle specialità a base di ormone somatotropo avviene attraverso un accordo per la distribuzione tramite le farmacie convenzionate (Distribuzione in Nome e Per Conto - DPC), come per tutti i farmaci di cui al PHT Prontuario della distribuzione diretta (Determinazione AIFA del 29 ottobre 2004). La Regione Lazio da gennaio 2012 ha attivato un progetto di monitoraggio dei piani terapeutici on-line per la prescrizione di farmaci erogati in DPC (WEBCARE) ed ha rinegoziato il prezzo di acquisto con le Aziende produttrici. 5

9 L'inserimento on line dei piani terapeutici è a cura dei centri prescrittori. Lo specialista al momento di redigere un nuovo piano terapeutico deve effettuare la registrazione informatica del piano sul portale web (WEBCARE) e stampare copia del piano inserito per l assistito e il Medico di Medicina Generale (MMG). La prescrizione del piano on-line è vincolante per il rimborso SSN e può essere effettuata esclusivamente dagli specialisti delle seguenti strutture abilitate, che sono stati registrati nel sistema WEBCARE. Gli assistiti con piano terapeutico on-line si devono recare con la ricetta SSN nelle farmacie convenzionate che verificano, tramite la tessera sanitaria, la presenza on-line del piano terapeutico, la sua validità, il numero di confezioni erogabili per singola prescrizione medica e il residuo di confezioni ancora erogabili. Se il piano terapeutico on line è scaduto o sono terminate il numero di confezioni residue, la farmacia non potrà erogare il farmaco finché non verrà redatto un nuovo piano on-line. L introduzione dei piani terapeutici on line ha permesso il superamento di alcune criticità quali un monitoraggio incompleto, la difficoltà di verificare la congruità tra quanto prescritto dal centro e dal MMG e le quantità effettivamente erogate, nonché la presenza di piani terapeutici non uniformi. Inoltre tale modalità consente oltre ad un monitoraggio completo e tempestivo delle prescrizioni anche un accesso facilitato alla terapia grazie alla capillarità delle farmacie di comunità sul territorio regionale. 4) La casistica trattata nella regione Lazio Da un analisi effettuata sulle prescrizioni on line emergono i dati di seguito rappresentati. Nel 2013 nella regione Lazio i pazienti in trattamento sono stati 998 con 1037 diagnosi delle 12 possibili e la patologia più diffusa è il deficit da GH seguito dall ipopituitarismo idiopatico come riportato nella tabella 2. I centri prescrittori con il maggior numero di pazienti seguiti risultano essere l IRCCS Bambino Gesù ed il Policlinico Umberto I, seguiti dal Policlinico Gemelli e dall Azienda Ospedaliera S. Camillo (tabella 3). I pazienti maggiormente rappresentati risultano compresi nella fascia di età anni (tabella 5). Tabella 2. Numero di assistiti per diagnosi Diagnosi Assistiti Bassa statura da deficit di GH 513 Ipopituitarismo idiopatico 142 Ipofisectomia parziale (chirurgica, da radiazioni) 81 Ipofisectomia totale (chirurgica, da radiazioni) 61 Panipopituitarismo congenito 56 Sindrome di Turner 46 Ipopituitarismo da neoplasie sellari e parasellari 39 Soggetti nati piccoli per età gestazionale (SGA) 28 6

10 Sindrome di Prader Willi 26 Ipopituitarismo post traumatico 23 Deficit staturale nell'irc 20 Deficit staturale da gene SHOX 2 Totale 1037 Nelle successive tabelle vengono riportati, rispettivamente, i pazienti trattati nei centri individuati dalla regione Lazio ed i pazienti della regione Lazio in trattamento presso centri extra regionali. Tabella 3. Pazienti per centro prescrittore del Lazio Anno 2013 Centro prescrittore Pazienti OSP BAMBINO GESÙ 288 POLICLINICO UMBERTO I 166 POLICLINICO GEMELLI 137 AO S. CAMILLO FORLANINI 117 OSP S.EUGENIO 110 POLICL. TOR VERGATA 53 AO S. ANDREA 37 IFO U.O.S.D. 9 ASL VT CENTRO DIABET AZIENDALE 6 OSP BELCOLLE VT 4 OSP SANDRO PERTINI 3 Totale 930 Tabella 4. Pazienti per centro, extra regione Anno 2013 Centro prescrittore Pazienti A.O. ASL 1 L'AQUILA CLINICA PEDIATRICA 13 CLINICA PEDIATRICA OSPEDALE POLICLINICO CHIETI 9 AZ.OSP. S.MARIA TERNI 8 7

11 IST. G. GASLINI GENOVA 7 AZIENDA UNIV. PISANA 6 POLICLINICO S. MATTEO PAVIA 5 ISTITUTO NEUROLOGICO MEDITERRANEO NEUROMED 3 AOUP PISA 2 AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA "FEDERICO II" DI NAPOLI 2 CENTRO SAN RAFFAELE MILANO 2 FONDAZIONE IRCCS MILANO 2 A.O. POLICLINICO PALERMO 1 A.O.R.N." SANTOBONO-PAUSILIPON" 1 AO ANNA MEYER FIRENZE 1 AO Senese 1 AZIENDA OSPEDALIERA ANNA MEYER FIRENZE 1 AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA 1 II UNIVERSITA' NAPOLI 1 ISTITUTO GASLINI GENOVA 1 S.ORSOLA BOLOGNA PEDIATRIA 1 Totale 68 I 998 Pazienti in trattamento nel 2013 risultano così suddivisi per fasce d età Tabella 5. Pazienti per fasce d età Anno 2013 Età pazienti tot 998 8

12 5) Appropriatezza d uso secondo le schede tecniche Nella sottostante Tabella si rappresentano le indicazioni terapeutiche approvate per ogni specialità medicinale (fonte: RCP) Tabella 6. Indicazioni terapeutiche per specialità medicinale GH_Deficit Bambini (GHDC) Sindrome Turner (TS) Insufficenza renale Cronica (CRI) GH_Deficit Adulti (GHDA) Piccolo per età gestazionale (SGA) Sindrome di Prader-Willy (PW) Alterazione del gene SHOX (SHOX) GENOTROPIN OMNITROPE HUMATROPE NORDITROPIN SAIZEN NUTROPIN ZOMACTON x x x x x x - x x x x x x - x x x x x - x x x x x x - - x x x x x - - x x x x x x ) Valutazione economica delle risorse (con valutazione degli scarti) Al fine di fornire specifiche indicazioni in merito ad una maggior appropriatezza prescrittiva è stata effettuata una valutazione che tiene conto del prezzo di cessione delle singole specialità medicinali contenenti ormone somatotropo (prezzo al milligrammo) e gli eventuali scarti derivanti dall uso di uno specifico prodotto. La valutazione economica del costo terapia che tiene conto anche degli scarti dovuti ai residui non utilizzabili o a fine stabilità della confezione ha sempre come fattore determinante il costo a milligrammo, fatta eccezione per alcuni casi indicati nelle tabelle 10 ne 11 in cui il farmaco produce uno scarto eccessivo, tale da sconsigliarne l uso. Dall analisi delle prescrizioni on line emerge un dato importante, confrontando infatti gli anni 2012 e 2013, emerge una netta diminuzione in termini di confezioni e di spesa. Questo positivo risultato conseguito nel Lazio è stato reso possibile grazie ai vari interventi che sono stati intrapresi, quali l inserimento dei piani terapeutici in un sistema on line, gli accordi di rinegoziazione dei prezzi di acquisto con l industria ed in ultimo la distribuzione per conto attuata. Ciò ribadisce l importanza di un monitoraggio che permetta una valutazione sia in termini di appropriatezza d uso che in termini di razionalizzazione della spesa. A seguito della valutazione effettuata e nell ottica di razionalizzazione della spesa farmaceutica e di sostenibilità del SSN, la Commissione regionale), ritiene necessario raccomandare l utilizzo del prodotto con il miglior costo unitario e comunque del farmaco base di ormone somatotropo con un costo unitario inferiore a 21 euro in 9

13 assenza di motivazioni cliniche rilevanti (es. continuità terapeutica, tollerabilità ad uno specifico eccipiente o conservante) da evidenziare nella stesura del piano terapeutico al punto Note. Nella tabella seguente sono indicate le confezioni di prodotti a base di ormone somatotropo erogate e la spesa derivante, negli anni 2012 e 2013 Tabella 7. Spesa e numero di confezioni per anno Anno Confezioni Spesa Nella tabella seguente il dettaglio della spesa nell anno 2013 per specialità medicinale Tabella 8. Spesa per singola specialità medicinale contenente rgh Anno 2013 Specialità medicinale Volumi Spesa Norditropin Genotropin Saizen Zomacton Humatrope NutropinaQ Omnitrope Totale

14 Tabella 9. prezzi d acquisto dei farmaci contenenti Ormone Somatotropo, con relativo costo per mg, derivanti dal Decreto Commissariale U del 31/10/2013 e successivi aggiornamenti che recepisce i prezzi di cessione alla Regione Lazio nell ambito del progetto regionale di contenimento della spesa farmaceutica Distribuzione in nome e per conto (DPC). Specialità medicinale Costo al mg Omnitrope fl 10 mg 13,00 Omnitrope fl 5 mg 15,00 Humatrope fl 6 mg 17,64 Humatrope fl 12 mg 17,69 Nutropina Q fl 10 mg 18,00 Genotropin Mini 7 fl x 0,6 mg 20,53 Norditropin Simplexx fl15 mg 20,66 Norditropin Simplexx fl 5 mg 20,66 Genotropin Mini 7 fl x 0,2 mg 21,45 Genotropin fl 5,3 mg 21,59 Genotropin Mini 7 fl x 0,8 mg 21,79 Genotropin fl 12 mg 22,40 Genotropin Mini 4 fl x 1,4 mg 22,49 Genotropin Mini 7 fl x 1 mg 22,68 Genotropin Mini 4 fl x 1,6 mg 22,89 Genotropin Mini 4 fl x 1,8 mg 23,28 Genotropin Mini 7 fl x 0,4 mg 23,29 Genotropin Mini 4 fl x 2,0 mg 23,60 Saizen fl 6 mg 23,74 Saizen fl 8 mg 23,74 Saizen fl 12 mg 23,74 Saizen fl 1,33 mg 23,74 Genotropin Mini 4 fl x 1,2 mg 25,09 Zomacton fl 4 mg 25,69 Tutte le specialità medicinali, correttamente conservate a 2-8 C, sono stabili per 28 gg ad eccezione di Zomacton 4 mg la cui stabilità è di 14 gg 11

15 Tabella 10 costo/terapia 28 gg Bambini con valorizzazione degli scarti mg/die farmaco 0,14 0,2 0,3 0,4 0,6 0,7 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,4 2,6 Omnitrope 5 mg 78,60 72,00 108,00 144,00 216,00 252,00 288,00 360,00 444,00 552,00 600,00 900,00 900,00 936, ,00 Omnitrope 10 mg 126,88 130,00 130,00 130,00 187,20 218,40 249,60 312,00 390,00 449,80 520,00 595,40 624,00 780, ,00 Humatrope 6 mg 110,06 105,83 127,00 169,33 253,99 296,32 338,66 423,32 507,98 620,87 846,64 888,97 846, , ,96 Humatrope 12 mg 208,01 212,25 212,25 212,25 254,70 297,15 339,60 424,50 509,40 636,75 721,65 849,00 849, , ,50 Zomacton 4 mg 102,77 123,32 184,99 252,81 369,97 437,80 505,63 628,95 781,05 986, , , , , ,48 Norditropin 5 mg 103,30 99,17 148,75 198,34 297,50 347,09 396,67 495,84 611,54 760,29 826, , , , ,35 Genotropin 5 mg 107,97 103,65 155,48 207,31 310,96 362,78 414,61 518,26 639,19 794,67 863, , , , ,14 Saizen 6 mg 136,76 142,46 170,95 242,17 341,89 455,86 484,35 626,80 683,78 835, , , , , ,46 NutropinaQ 10mg 175,68 180,00 180,00 180,00 259,20 302,40 345,60 432,00 540,00 622,80 720,00 824,40 864, , ,00 Non Non Non Non Saizen 8 mg utiliz. utiliz. utiliz. utiliz. 398,87 512,84 484,35 569,82 797,75 892,72 911, , , , ,78 Norditropin 10 mg 201,64 206,60 206,60 206,60 297,50 347,09 396,67 495,84 619,80 714,84 826,40 946,23 991, , ,80 Saizen 12 mg 279,21 284,91 284,91 299,16 341,89 413,12 484,35 626,80 683,78 854,73 968, , , , ,46 Norditropin 15 mg 304,91 309,87 309,87 309,87 309,87 347,05 396,63 495,79 619,74 745,75 809,79 929, , , ,38 Genotropin 12 mg Non utiliz. 268,84 Non utiliz. 268,84 322,61 430,14 430,14 537,68 645,22 806,52 873, , , , ,04 Miniquick Genotropin 102,96 102,96 223,61 223,61 295,58 418,35 418,35 544,42 722,46 755,64 879, , ,86 Non utiliz. Non utiliz. I valori sono da intendersi in euro 12

16 Tabella 11 costo/terapia 28 gg Adulti, con valorizzazione degli scarti farmaco Genotropin monodose mg/die 0,1 0,15 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 Non disponibile Non disponibile 120,12 Non disponibile 260,88 Non disponibile 344,84 Non disponibile 488,08 Zomacton 4 mg 205,54 205,54 205,54 220,96 287,76 359,70 490,73 575,51 575,51 Norditropin 5 mg 103,29 103,29 115,68 179,72 241,08 289,21 361,52 413,16 481,33 Omnitrope 5 mg 75,00 75,00 84,00 130,50 168,00 210,00 262,50 300,00 349,50 Humatrope 6 mg 105,83 105,83 105,83 148,16 197,55 246,94 296,32 370,41 423,32 Saizen 8 mg 189,94 204,19 265,92 332,40 408,37 483,16 531,83 NutropinaQ 10 mg 180,00 180,00 180,00 180,00 201,60 252,00 315,00 360,00 419,94 Omnitrope 10 mg 130,00 130,00 130,00 130,00 145,60 182,00 227,50 260,00 303,29 Humatrope12 mg Norditropin 15 mg 212,25 247,63 297,15 349,33 396,20 309,87 347,05 413,16 481,33 13

17 Bibliografia 1. Bates AS, Van't Hoff W, Jones PJ, Clayton RN The effect of hypopituitarism on life expectancy. J Clin Endocrinol Metab. 1996;81(3): Ho KK, 2007 GH Deficiency Consensus Workshop Participants Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of adults with GH deficiency II: a statement of the GH Research Society in association with the European Society for Pediatric Endocrinology, Lawson Wilkins Society, European Society of Endocrinology, Japan Endocrine Society, and Endocrine Society of Australia. Eur J Endocrinol. 2007;157(6): Aimaretti G, Corneli G, Razzore P, Bellone S, Baffoni C, Arvat E, Camanni F, Ghigo E Comparison between insulin-induced hypoglycemia and growth hormone (GH)-releasing hormone + arginine as provocative tests for the diagnosis of GH deficiency in adults. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83(5): Appelman-Dijkstra NM, Claessen KM, Roelfsema F, Pereira AM, Biermasz NR Long-term effects of recombinant human GH replacement in adults with GH deficiency: a systematic review. Eur J Endocrinol Jul;169(1):R Cappa M, Loche S. Evaluation of growth disorders in the paediatric clinic. J Endocrinol Invest 2003; 26: Maghnie M, Ghirardello S, Genovese E. Magnetic resonance imaging of the hypothalamus-pituitary unit in children suspected of hypopituitarism: who, how and when to investigate. J Endocrinol Invest 2004; 27:

18 D I R E Z I O N E R E G I O N A L E S A L U T E E I N T E G R A Z I O N E S O C I O S A N I T A R I A A R E A P O L I T I C A D E L F A R M A C O A l l e g a t o 2 Centri prescrittori Ormone Somatotropo STRUTTURA U.O. Ospedale Bambino Gesù U.O.C. di Endocrinologia Endocrinologia Policlinico Tor Vergata A.O. S. Andrea Endocrinologia Pediatrica U.O.C. Endocrinologia A.O. S. Camillo Forlanini Endocrinologia Ospedale S. Eugenio / CTO U.O.C. Pediatria Ospedale CTO IFO Ospedale Sandro Pertini U.O.C. Endocrinologia U.O.S.D. Endocrinologia U.O Endocrinologia Endocrinologia Policlinico Gemelli Ospedale Belcolle Viterbo Pediatria 2 U.O.C. Pediatria U.O.C. Andrologia, Fisiopatologia della riproduzione e diagnosi endocrinologiche Policlinico Umberto I U.O.C. Endocrinologia U.O.C. Pediatria V I A R. R A I M O N D I G A R I B A L D I, R O M A T E L F A X W W W. R E G I O N E. L A Z I O. I T v d e s i d e r i r e g i o n e. l a z i o. i t