La memoria immunitaria e i richiami vaccinali

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1 Aprile-Giugno 2013 Vol. 41 N. 170 Pp La memoria immunitaria e i richiami vaccinali Vaccinazioni Rita Carsetti, Alberto E. Tozzi Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Riassunto Negli ultimi 40 anni l uso delle vaccinazioni, prima in età pediatrica e poi anche nell adulto, ha cambiato l epidemiologia delle malattie prevenibili e ha eradicato il vaiolo. Lo sviluppo di nuove strategie e calendari vaccinali si baserà non solo sulla disponibilità di prodotti innovativi, ma anche sulla comprensione dei meccanismi della risposta immunologica e dell effettivo valore dei possibili correlati di protezione. La risposta ai vaccini genera le due componenti della memoria immunologica, le plasmacellule long-lived e le cellule B della memoria. Mentre le prime sono responsabili per il mantenimento dei livelli anticorpali a distanza dalla vaccinazione, le seconde sono protagoniste delle reazioni scatenate da un nuovo contatto con l antigene. Il vaccino ideale dovrebbe indurre ambedue le componenti della memoria, per assicurare una protezione ottimale. L integrazione tra l esperienza di sanità pubblica e le scoperte immunologiche è diventata imprescindibile per lo sviluppo di nuovi vaccini. Nell epoca della medicina personalizzata, inoltre, dovremo tenere conto della biologia dei microrganismi e dei profili immunologici ricavati dalle varie popolazioni del mondo, per permettere finalmente lo sviluppo di nuovi vaccini efficaci per tutti. Summary Over the last 40 years first pediatric and later adult immunization has changed the epidemiology of preventable diseases and eradicated smallpox. The development of new vaccine strategies and calendars will be based not only on the availability of innovative products, but also on the comprehension of the mechanisms of the immune response and the effective value of possible correlates of protection. The response to immunization generates the two components of immunological memory, long-lived plasma cells and memory B cells. Whereas the first are responsible for the maintenance of antibody levels years after vaccination, the latter are the main player of the reaction triggered by a renewed contact with antigen. The ideal vaccine should induce both components in order to ensure optimal protection. The integration of public health experience with new immunological discoveries has become indispensable for the development of new vaccines. In the era of personalized medicine we will also have to take into account the biology of microorganisms and immunological profiles of populations all over the world to ensure the production of universally effective vaccines. Introduzione A partire dagli anni 70, i progressi nel campo delle vaccinazioni sono stati talmente importanti da modificare radicalmente l epidemiologia di numerose malattie prevenibili, fino all eradicazione del vaiolo. I primi risultati nell ambito delle strategie di immunizzazione sono stati raggiunti con vaccini relativamente semplici e concentrandosi sulla prevenzione in età pediatrica. Con il passare del tempo nuovi prodotti vaccinali si sono resi disponibili e le strategie vaccinali hanno cominciato ad essere rilevanti per tutte le fasce di età, compresa quella adulta. I principi alla base della definizione del calendario vaccinale rispondono alla necessità di integrare l aspetto immunologico (l immunogenicità dei vaccini e l età dell individuo alla quale è attesa la massima risposta) con l aspetto epidemiologico per la individuazione del gruppo di età con la massima incidenza. Insieme a questi fattori, altri elementi come il costo dell implementazione della strategia vaccinale e l accettabilità o la fattibilità della stessa, contribuiscono a rendere complessa la scelta del calendario più opportuno. Non è sorprendente che anche per vaccini consolidati come quelli che includono la componente difterite-tetano-pertosse, esista una ampia variabilità dei calendari, anche in una regione geografica relativamente omogenea come quella europea (Tab. I). Se poi l analisi dei calendari vaccinali va oltre il ciclo primario, le differenze tra i paesi aumentano ulteriormente. Da un lato il coordinamento delle strategie vaccinali può avere lo scopo di raggiungere obiettivi globali come l eradicazione (p. es. poliomielite), ed in questo caso le strategie devono essere armonizzate per raggiungere l obiettivo prefissato. D altra parte, la valutazione della durata della protezione delle vaccinazioni rappresenta un elemento, ormai imprescindibile, per l individuazione del tempo più appropriato per effettuare i richiami vaccinali. L obiettivo di questo articolo è di esaminare le componenti che costituiscono la memoria immunologica indotta dalle vaccinazioni e gli ulteriori elementi che contribuiscono alla scelta del calendario vaccinale e dell epoca in cui vengono effettuati i richiami vaccinali. La memoria immunologica e la risposta indotta dai vaccini La memoria immunologica è la proprietà del sistema immunitario per cui siamo protetti dalle re-infezioni provocate da ogni patogeno che ha già provocato un infezione nel nostro organismo. Questo avviene perché ogni infezione induce una risposta che modifica in maniera permanente il sistema immunitario, generando un pool di cellule e anticorpi specifici che sopravvivono nell organismo per un periodo lunghissimo ed hanno appunto il compito di prevenire una nuova infezione. L efficacia dei vaccini dipende proprio dallo loro abilità di generare la memoria immunologica contro gli antigeni vaccinali (Lanzavecchia et al., 2009; McHeyzer-Williams et al., 2011). Ogni infezione o vaccinazione causa una risposta immunologica che, il più delle volte, avviene nei linfonodi drenanti il sito di infezione o di somministrazione del vaccino. Qui le cellule B, in collaborazione con le cellule T e le dendritiche, costituiscono il centro germinativo. Le cellule B proliferano rapidamente, accumulano mutazioni somatiche, modificano l isotipo prodotto da IgM a IgG (switch isotipico) e vengono selezionate per la loro affinità e per l antigene che ha 98

2 La memoria immunitaria e i richiami vaccinali Tabella I. Epoca di somministrazione delle componenti difterite-tetano-pertosse nei paesi della regione europea nei primi 24 mesi di vita, secondo i calendari nazionali (Fonte: World Health Organization). Età, mesi Albania Andorra Armenia Austria Azebaijan Belarus Belgio Bosnia Erzegovina Bulgaria Cipro Croazia Danimarca Estonia Finlandia Francia Georgia Germania Gran Bretagna Grecia Irlanda Islanda Israele Italia Kazakistan Kyrgyzstan Latvia Lituania Lussemburgo Macedonia Malta Moldavia Montenegro Norvegia Olanda Polonia Portogallo Repubblica Ceca Romania Russia Serbia Slovacchia Slovenia Spagna Svezia Svizzera Tajikistan Turchia Turkmenistan Ucraina Ungheria Uzbekistan

3 R. Carsetti, A.E. Tozzi indotto la reazione. Dopo due settimane il centro germinativo regredisce, lasciando nell organismo i prodotti che ha generato: anticorpi altamente specifici, cellule B della memoria e plasmacellule longlived (Allen et al., 2007). Gli anticorpi sono prodotti nel centro germinativo dalle plasmacellule short-lived ed hanno il compito di eliminare completamente l agente infettivo che ha scatenato la reazione. Sia le cellule B della memoria che le plasmacellule long-lived rimarranno per sempre nell organismo a proteggerlo dalle re-infezioni. Esse producono gli stessi anticorpi, ma hanno capacità e funzioni distinte (Amanna e Slifka, 2007; Ahmed e Grey, 1996). Le plasmacellule long-lived migrano dal centro germinativo al midollo, dove si localizzano in una nicchia a loro dedicata che ne assicura la sopravvivenza virtualmente per sempre. Nel midollo esse continuano a produrre i loro anticorpi, che entrano nel pool delle immunoglobuline sieriche (Kunkel et al., 2003; Manz et al., 1997; Tarlinton et al., 2008; Manz et al., 1998; Manz et al., 2005). Quindi la maggioranza degli anticorpi nel siero sono i prodotti utili delle reazioni immunologiche passate e sono secreti dalle plasmacellule long-lived del midollo. Quando misuriamo gli anticorpi che rimangono nell organismo a distanza di molto tempo dalla vaccinazione, valutiamo la funzione e probabilmente il numero di plasmacellule long-lived. Le plasmacellule appartengono allo stadio più differenziato della linea B. Esse non hanno un recettore di superficie e per questo non sono in grado di legare e ricevere segnali dall antigene. Sono piuttosto fabbriche di anticorpi, che producono di continuo indipendentemente dalle necessità dell organismo. Nel caso di re-infezione, le plasmacellule continueranno indefesse a fare il loro lavoro, ma il compito di generare la rapida reazione che definiamo recall è assegnato alle cellule B della memoria (Manz et al., 2005). Queste esprimono un recettore di superficie che è altamente specifico per l antigene che ne ha indotto la formazione nel centro germinativo. In risposta alla nuova infezione le cellule B della memoria proliferano rapidamente e si differenziano in plasmacellule short-lived secernenti gli anticorpi in risposta al booster. Non sappiamo ancora se nuove plasmacellule long-lived si differenzino dalle cellule B della memoria, in risposta ai richiami vaccinali (Lanzavecchia et al., 2009; McHeyzer-Williams et al., 2011; Yoshida et al., 2010). In sintesi, ogni vaccinazione genera una memoria immunologica rappresentata da plasmacellule long-lived e cellule B della memoria, che producono gli stessi anticorpi in maniera continua (le plasmacellule) o al bisogno (le cellule B della memoria). In caso di un secondo incontro con un patogeno noto, gli anticorpi già presenti nel siero rappresentano una difesa immediata che limita l infezione già nelle fasi iniziali. Le cellule B della memoria aumentano gli anticorpi specifici ed eliminano definitivamente il microrganismo (Fig. 1). Quindi le funzioni delle plasmacellule long-lived e delle memory sono complementari e sinergiche. Non sappiamo se ambedue le funzioni siano sempre indispensabili. Sicuramente gli anticorpi preformati nel siero sono necessari; se siamo infettati da microrganismi che producono tossine, proliferano rapidamente e causano una malattia sistemica. Se l infezione insorge lentamente ed è localizzata, le cellule B della memoria hanno tempo di entrare in azione, proliferare, migrare nel sito di infezione e produrre grandi quantità di anticorpi che agiranno, sia localmente che a distanza. Studi recenti hanno dimostrato che il livello di anticorpi sierici specifici (cioè il numero di plasmacellule long-lived) non è proporzionale al numero di B memory dirette contro lo stesso antigene, misurabili nel sangue periferico (Ahmed e Grey, 1996; Rosado et al., 2011). Questo probabilmente vuol dire che le due popolazioni non sono prodotte con la stessa cinetica e alla stessa frequenza e che diversi vaccini generano preferenzialmente l uno o l altro tipo cellulare. Conoscere quali componenti vaccinali influenzino la scelta potrebbe portare allo sviluppo di vaccini più efficaci e protettivi. Figura 1. Le componenti e la funzione della memoria immunologica. In risposta a primo ciclo vaccinale (freccia) le cellule B mature formano il centro germinativo e si differenziano in cellule B della memoria, plasmacellule short-lived e plasmacellule long-lived. Questi tre tipi cellulari producono gli stessi anticorpi specifici ad alta affinità per l antigene. Le plasmacellule short-lived esauriscono la loro funzione in poco tempo nel centro germinativo. Le plasmacellule long-lived migrano al midollo, dove persistono per anni. Le cellule B della memoria sono responsabili per la risposta ai richiami vaccinali. 100

4 La memoria immunitaria e i richiami vaccinali I correlati di protezione L individuazione di correlati di protezione, ovvero di marker biologici che permettano di valutare lo stato di suscettibilità ad una malattia infettiva, rappresenta un elemento importante per la valutazione della durata della protezione dei vaccini e per la programmazione delle strategie vaccinali. La definizione di tali marker è anche importante per la valutazione dell efficacia protettiva delle vaccinazioni, quando un vero e proprio studio epidemiologico (nel quale si confronta l incidenza di malattia delle persone vaccinate con quella delle persone non vaccinate) non è fattibile. I correlati di protezione corrispondono in genere a livelli di anticorpi circolanti in quantità sufficiente da essere considerati protettivi sulla base di studi epidemiologici che hanno messo in relazione gli stessi livelli anticorpali con la suscettibilità alla malattia. Quando questi correlati sono noti e consolidati, nella valutazione di nuovi vaccini risposta immune può essere giudicata facendo riferimento alla soglia identificata come protettiva senza condurre studi clinici sull incidenza della malattia (WHO, 2004). Purtroppo non è stato identificato un correlato di protezione per tutte le malattia prevenibili con la vaccinazione. Ad esempio per la pertosse non è possibile stabilire un livello di anticorpi specifici che sia associato alla protezione dalla malattia. La tipologia degli anticorpi circolanti utili a definire lo stato di protezione da una malattia prevenibile con la vaccinazione è inoltre differente secondo il patogeno. I livelli di immunoglobuline G vengono utilizzati per definire la protezione verso i batteri capsulati, come lo pneumococco, il meningococco e l Haemophilus influenzae. L opsonofagocitosi è un altro meccanismo attraverso il quale è possibile misurare i livelli protettivi, preferibile ai livelli anticorpali, nel caso di infezioni da batteri capsulati (WHO, 2008). Per diverse malattie esistono diversi correlati di protezione e diversi test diagnostici per individuarli come illustrato in tabella II. Le basi epidemiologiche Qualsiasi strategia vaccinale dovrebbe basarsi sul monitoraggio continuo dell incidenza della malattia prevenibile per gruppo di età e per residenza geografica, insieme alla copertura vaccinale. In sintesi tali dati dovrebbero fornire gli elementi indispensabili per individuare il numero e le caratteristiche dei gruppi di suscettibili all infezione naturale. Un ulteriore informazione necessaria per la programmazione delle strategie vaccinali è rappresentata dalla durata della protezione conferita dalla vaccinazione. Allo scopo di prendere decisioni strategiche, e per tenere conto dello stato di suscettibilità all infezione prevenibile attraverso la vaccinazione, è possibile ricorrere a studi di sieroepidemiologia (Wilson et al., 2012). L obiettivo principale di questi studi è quello di monitorare la proporzione di individui, suscettibili per età e sesso e per area geografica, allo scopo di implementare strategie vaccinali che abbiano la massima efficienza nella riduzione del numero di suscettibili. Oltre l uso di semplici proporzioni, inoltre, è possibile utilizzare le informazioni ottenute da questi studi per la messa a punto di modelli matematici utili per la previsione dei trend delle malattie prevenibili e delle eventuali epidemie. Gli studi di sieroepidemiologia si basano sull individuazione delle persone che hanno livelli circolanti di anticorpi a concentrazioni considerate protettive verso specifici patogeni. Ne consegue che questi studi non permettono di distinguere gli individui che hanno elevati livelli anticorpali a causa dell infezione naturale, da quelli che invece li hanno a causa della vaccinazione. Dal punto di vista delle strategie vaccinali, naturalmente, questa distinzione non è utile. D altra parte è chiaro che questi studi possono essere condotti solo per malattie che hanno un correlato di protezione noto. La combinazione delle informazioni disponibili dal monitoraggio delle strategie vaccinali, dalle notifiche di malattie infettive e dagli studi di sieroepidemiologia. è importantissima per adattare le strategie vaccinali alla dinamica della popolazione dei suscettibili, identificare i gruppi che dovrebbero essere vaccinati, e per prevenire l insorgenza di epidemie (Wilson et al., 2012). Per le malattie trasmesse da persona a persona, inoltre, esiste un importante principio che permette il controllo della circolazione degli agenti patogeni. In presenza di una copertura vaccinale sufficientemente elevata, variabile secondo il patogeno, quest ultimo non è più in grado di circolare nella popolazione. Questo effetto, chiamato herd immunity, permette di interrompere non solo la circolazione dell agente patogeno, ma in taluni casi di eliminare una particolare patologia in un area geografica anche in assenza di una copertura vaccinale del 100% e anche se non esistono vaccini che han- Tabella II. Correlati sierologici di protezione per alcune vaccinazioni (Plotkin, 2008). Vaccino Test Correlato di protezione Tetano Neutralizzazione della tossina UI/mL Difterite Neutralizzazione della tossina UI/mL Poliomielite Neutralizzazione diluizione 1:4-1:8 Epatite B ELISA 10 mui/ml Morbillo Microneutralizzazione 120 mui/ml Rosolia Immunoprecipitazione mui/ml Pneumococco coniugato ELISA µg/ml OPA diluizione 1:8 Hib coniugato ELISA 0.15 µg/ml Influenza Inibizione dell emoagglutinizzazione diluizione 1:40 Epatite A ELISA 10 mui/ml Varicella ELISA 5UI/mL FAMA diluizione 1:64 101

5 R. Carsetti, A.E. Tozzi no un efficacia del 100%. Ovviamente questo effetto dipende dalla durata della protezione conferita dalle vaccinazioni (Zinkernagel, 2012). Alcuni esempi Tetano La durata della protezione immunitaria contro il tetano è stata motivo di discussione tra ricercatori. Il tetano è una malattia causata dall effetto della tossina tetanica, e quindi non c è una fase batteriemica. L incubazione del tetano è di alcuni giorni e l infezione naturale non conferisce immunità permanente. Dal punto di vista epidemiologico è molto raro individuare casi di malattia in individui che hanno avuto un ciclo vaccinale primario completo (Wassilak SGF et al, 20048). Dopo l immunizzazione primaria i livelli anticorpali misurabili nel siero rimangono elevati a lungo, ma decrescono a partire dal terzo anno, dopo la somministrazione di una dose di richiamo (Weston et al., 2011). La raccomandazione di effettuare richiami decennali contro il tetano è basata sul presupposto che i livelli di anticorpi circolanti potrebbero non essere più sufficienti a garantire la protezione. Tuttavia l epidemiologia della malattia suggerisce che la durata della protezione conferita dal ciclo primario di vaccinazione è sufficiente a coprire un periodo di tempo molto più lungo (Mathias et al., 1965). La risposta immunitaria al tetano impiega per essere efficace tra qualche giorno a 2 settimane (Stevens e Saxon, 1979). Epatite B I livelli anticorpali misurabili dopo la vaccinazione contro l epatite B hanno rappresentato a lungo un marker di protezione a lungo termine. Il rilievo di modesti livelli anticorpali contro l epatite B, in bambini che avevano effettuato un regolare ciclo primario di vaccinazione con un vaccino esavalente, si sono rivelati a distanza modesti e in buona parte sotto la soglia considerata protettiva (Zanetti et al., 2012). L incubazione della malattia è lunga, tanto che prima che la vaccinazione diventasse disponibile, la somministrazione di immunoglobuline entro due settimane dall esposizione era efficace nel prevenire la malattia. La malattia naturale conferisce immunità permanente. Gli studi effettuati per esplorare la necessità di un richiamo vaccinale nei bambini che esibivano livelli anticorpali modesti a distanza di anni hanno dimostrato che, nonostante tali livelli, la risposta anamnestica ad una dose supplementare di vaccino è evidente (Zanetti et al., 2012). Inoltre, in questa popolazione è chiara la presenza di cellule B memory anche prima della somministrazione della dose di richiamo (Rosado et al., 2011). In questo caso, la lunga incubazione della malattia permetterebbe al meccanismo della memoria di montare una risposta sufficiente in tempi utili per la prevenzione della malattia (Fig. 2). Per questo motivo la somministrazione di una dose di richiamo precoce in questi pazienti non è stata raccomandata. Figura 2. Dinamica della risposta anticorpale alla vaccinazione contro l epatite B. Streptococcus pneumoniae Per i batteri capsulati sussistono condizioni differenti. Se pensiamo alle infezioni invasive causate da S pneumoniae (ma lo stesso accade per N meningitidis oppure per Hib) lo scenario è quello di un infezione a incubazione breve e progressione molto rapida. Come è noto, infatti, questi batteri sono in grado di esercitare la loro azione infettiva nel giro di poche ore. La prevenzione di queste infezioni richiede la presenza di anticorpi funzionali diretti verso i polisaccaridi della capsula batterica. In questo caso non è sufficiente avere, come nel caso dell epatite B, livelli anticorpali anche modesti che aumentano per effetto della memoria immunitaria. Un caso particolare riguarda i pazienti con asplenia funzionale o chirurgica (Ram et al., 2010). In questi pazienti è compromesso il meccanismo per la produzione delle cellule B della memoria e la loro suscettibilità alle infezioni invasive provocate da S pneumoniae è molto elevata e per questo motivo è necessario garantire una protezione duratura a questi pazienti attraverso la vaccinazione. Il fatto che questi pazienti abbiano un meccanismo deficitario nella produzione delle cellule B della memoria impedisce loro di esibire una risposta immune ai vaccini polisaccaridici tale da innescare la produzione dello switch di cellule B memory switched (Clutterbuck et al., 2012). I vaccini coniugati sembrano invece in grado di esercitare la funzione stimolante anche in questi pazienti. Conclusioni L introduzione delle vaccinazioni è stata sicuramente l intervento di sanità pubblica più efficace del secolo scorso. Tuttavia non abbiamo ancora strumenti per prevenire malattie diffuse e gravi come quelle sostenute da l HIV, la malaria, la tubercolosi e le enteriti batteriche e virali, che affliggono i paesi del Sud del mondo. Fondazioni come la Bill and Melinda Gates e la GAVI Alliance (Global Alliance for Vaccines and immunization) hanno lo scopo di finanziare gli studi di base, epidemiologici e di sperimentazione che portino allo sviluppo di nuovi vaccini. Non tutti i problemi sono risolti per quanto riguarda i vaccini già disponibili ed efficaci nella maggioranza della popolazione. Dobbiamo ancora affrontare il problema dei non responder e migliorare i calendari vaccinali, disegnandoli per tutta la vita e non solo per l infanzia. Se riuscissimo ad integrare l esperienza di sanità pubblica con le nuove scoperte immunologiche potremmo finalmente fare dei passi avanti. Gli studi recenti sui componenti della memoria immunologica ci aiuteranno a valutare meglio la scelta dei correlati di protezione, anche se dobbiamo accettare che sarà sempre più difficile utilizzare clinical trials per dimostrarne l attendibilità, vista la bassa incidenza della maggior parte delle malattie prevenibili attraverso la vaccinazione. Inoltre ricordiamo che siamo nell epoca della medicina personalizzata: oggi sappiamo che non siamo tutti uguali nella malattia, ma nemmeno nelle risposte fisiologiche. Quindi sarà necessario trovare nuovi metodi per valutare l efficacia e per scegliere i vaccini più adatti a ciascuno di noi. Gli studi sulla biologia e la genetica dei microrganismi da combattere si dovranno integrare con i profili immunologici ricavati dalle varie popolazioni del mondo, per permettere finalmente lo sviluppo di nuovi vaccini efficaci per tutti. 102

6 La memoria immunitaria e i richiami vaccinali Box di orientamento Le vaccinazioni prima pediatriche e poi nell adulto hanno cambiato l epidemiologia delle malattie trasmissibili riducendone l incidenza e persino eradicandole. Il livello degli anticorpi nel siero è un affidabile correlato di protezione. La memoria immunologica ha due componenti : le plasmacellule long-lived che mantengono costante il livello di anticorpi e le cellule B della memoria che sono responsabili della reazione di difesa ad un nuovo contatto con l antigene. Ambedue queste componenti sono necessarie per una protezione ottimale e dovrebbero essere tenute in conto nel disegno di nuovi vaccini. Lo sviluppo di più efficaci strategie e calendari vaccinali richiede l integrazione tra le osservazioni di sanità pubblica e le più recenti scoperte immunologiche e dovrà tenere conto sia della biologia dei microrganismi che vogliamo combattere, che dei profili immunologici delle popolazioni che vogliamo proteggere. Bibliografia Ahmed R, Gray D. Immunological memory and protective immunity: understanding their relation. Science 1996;272: Allen CD, Okada T, Cyster JG. Germinal-center organization and cellular dynamics. Immunity 2007;27: Amanna IJ, Slifka MK. Mechanisms that determine plasma cell lifespan and the duration of humoral immunity. Immunol Rev 2010;236: ** Una review sui ruolo dei livelli anticorpali e della funzione cellulare. Clutterbuck EA, Lazarus R, Yu LM, et al. Pneumococcal conjugate and plain polysaccharide vaccines have divergent effects on antigen-specific B cells. J Infect Dis 2012;205: ** Uno degli studi sull effetto della vaccinazione sulle cellule della memoria. Kunkel EJ, Butcher EC. Plasma-cell homing. Nature reviews 2003;3: Lanzavecchia A, Sallusto F. Human B cell memory. Current opinion in immunology 2009;21: Manz RA, Hauser AE, Hiepe F, et al. Maintenance of serum antibody levels. Annual review of immunology 2005;23: Manz RA, Lohning M, Cassese G, et al. Survival of long-lived plasma cells is independent of antigen. International immunology 1998;10: Manz RA, Thiel A, Radbruch A. Lifetime of plasma cells in the bone marrow. Nature 1997;388: Mathias RG, Schechter MT. Booster immunisation for diphtheria and tetanus: no evidence of need in adults. Lancet 1985;1: McHeyzer-Williams M, Okitsu S, Wang N, et al. Molecular programming of B cell memory. Nature reviews 2011;12: Plotkin SA. Vaccines: correlates of vaccine-induced immunity. Clin Infect Dis 2008;47: ** Un riferimento per quanto riguarda i correlati di protezione associati alle vaccinazioni. Ram S, Lewis LA, Rice PA. Infections of people with complement deficiencies and patients who have undergone splenectomy. Clin Microbiol Rev 2010;23: Rosado MM, Scarsella M, Pandolfi E, et al. Switched memory B cells maintain specific memory independently of serum antibodies: the hepatitis B example. Eur J Immunol 2011;41:180. Stevens RH, Saxon A. Differential synthesis of IgM and IgG anti-tetanus toxoid antibody in vitro following in vivo booster immunization of humans. Cell Immunol 1979;45: Tarlinton D, Radbruch A, Hiepe F, et al. Plasma cell differentiation and survival. Current opinion in immunology 2008;20: Wassilak SGF, Roper MH, Murphy TV, et al. Tetanus Toxoid. In Vaccines. 4th edition. Edited by Plotkin S, Orenstein WA. Philadelphia. Saunders, An Imprint of Elsevier; 2004: Weston W, Messier M, Friedland LR, et al. Persistence of antibodies 3 years after booster vaccination of adults with combined acellular pertussis, diphtheria and tetanus toxoids vaccine. Vaccine 2011;29: WHO Technical Report, Annex 1 - Guidelines on clinical evaluation of vaccines: regulatory expectations. WHO/Health Canada Consultation on Serological Criteria for Evaluation and Licensing of New Pneumococcal Vaccines. Meeting Report 7-8 July Wilson SE, Deeks SL, Hatchette TF, et al. The role of seroepidemiology in the comprehensive surveillance of vaccine-preventable diseases. CMAJ 2012;184:E70-6. Yoshida T, Mei H, Dorner T, et al. Memory B and memory plasmacells. Immunol Rev 2010;237: Zanetti A, Parlato A, Romanò L, et al. Challenge with a hepatitis B vaccine in two cohorts of 4-7-year-old children primed with hexavalent vaccines: an openlabel, randomised trial in Italy. Vaccine 2012;30: Zinkernagel RM. Immunological memory protective immunity. Cell Mol Life Sci 2012;69: ** Da leggere per approfondire e comprendere il valore evolutivo dell immunità. Corrispondenza Rita Carsetti, Area di Ricerca di Immunologia, Ospedale Bambino Gesù, Piazza S Onofrio, 4, Roma. Tel.: