Dialisi e Analisi correlate

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1 Dialisi e Analisi correlate

2 Nicole Marforio Progetto di Stage 2 semestre Laboratorio Synlab Savosa Introduzione Ho deciso di fare il mio lavoro di stage sulla dialisi, perché nel laboratorio Synalb a Savosa, dove ho eseguito lo stage da gennaio a marzo, ho notato che arrivavano dei campioni di una dottoressa nefrologa che richiedeva degli esami del sangue prima e dopo la dialisi del paziente. Questo tipo di procedura non l avevo ancora vista fare in nessun laboratorio dove ho lavorato; quindi quando ho notato questa situazione mi sono chiesta che tipo di relazione hanno i dati prima e dopo la dialisi, il potassio rimane costante oppure diminuisce. Principalmente mi interessa sapere l andamento del potassio perché è un parametro importante per la funzionalità e la funzionalità cellulare, quindi è importante che i pazienti abbiano sempre dei valori compresi nei valori normali. Per questo motivo ho deciso di raccogliere i dati necessari dal programma informatico del laboratorio Synlab, per fare la parte di statistica sui valori dei pazienti dializzati che arrivavano. Ho raccolto un centinaio di dati, tutti di pazienti diversi per tre parametri diversi, potassio, urea e creatinina che eseguono la dialisi, e con essi eseguire la parte di statistica del lavoro di stage. 2 Obiettivo L obiettivo che mi sono prefissata è di capire il funzionamento della dialisi e associare la statistica per verificare la diminuzione del potassio e degli altri due parametri scelti, urea e creatinina. 3 Dialisi La dialisi o emodialisi è un trattamento che sostituisce la funzione renale, non cura i reni e non ripristina la loro funzionalità ma sostituisce la funzione di filtraggio del rene. Questo tipo di trattamento può essere interrotto solo con un trapianto di rene. I reni infatti non solo rimuovono le scorie e regolano il contenuto di acqua e di sali dell organismo, ma producono anche diverse sostanze ormonali che a loro volta condizionano diverse funzioni del nostro corpo ad esempio la eritropoiesi e la regolazione della pressione arteriosa. Con il trattamento dialitico non è possibile sostituire la funzione ormonale dei reni per questo motivo è necessario una terapia farmacologica sostitutiva. Il concetto di base del funzionamento della dialisi è molto semplice, il sangue viene prelevato da una macchina viene spinto in un filtro che depura il sangue e trattiene le sostanze tossiche, come la creatinina e l urea. Dopodiché il sangue viene nuovamente inserito nel corpo del paziente. Nicole Marforio TAB

3 3.1 Il funzionamento della dialisi Figura 1: Funzionamento Dializzatore La macchina spinge il sangue e una soluzione salina nel filtro. Il sangue viene spinto grazie ad una pompa, in un punto del circuito viene inettata dell eparina (anticoagulante) che viene utilizzata per evitare la formazione di coaguli all interno del circuito. Mentre il sangue circola viene sempre monitorata la pressione presente all interno del circuito. Il filtro presenta due compartimenti separati da una membrana, uno in cui scorre il sangue e l altro in cui scorre la soluzione dialitica o salina. La soluzione salina è costituita da un liquido di composizione simile a quella del plasma, nel quale si riversano i prodotti di eliminazione provenienti dal sangue. La membrana che separa tra loro il sangue ed il liquido di dialisi, ha dei pori di calibro molto sottile che consentono il passaggio delle molecole e dell acqua, ma trattengono nel sangue le proteine ed i corpuscoli (eritrociti, leucociti e trombociti). Mentre il sangue passa attraverso il filtro, la soluzione salina che era stata inettata all inizio viene eliminata perché contiene le sostanze da eliminare ma viene sostituita con dell altra soluzione salina pulita, quindi quando il sangue esce dal filtro contiene solo soluzione salina pulita e il sangue è stato depurato. Dopo l uscita dal filtro il sangue passa all interno di un detettore di aria, necessario per evitare che il sangue contenga dell aria che potrebbe portare a dell embolie nel paziente. Il detettore oltre a verificare la presenza di aria la elimina in caso dovesse essere presente. Nicole Marforio TAB

4 3.1.1 COME È FATTO IL FILTRO PER DIALISI Il compartimento ematico del filtro non è più unico, ma è formato da diverse migliaia di capillari del diametro di poco superiore ad un capello (da seimila a dodicimila) all interno dei quali scorre il sangue; la soluzione dializzante fluisce tutto intorno ai capillari; quindi, all interno del filtro il sangue e il liquido di dialisi restano sempre separati dalla membrana (costituita dalla parete dei capillari) e le molecole passano da un compartimento all altro grazie alla differenza della concentrazione dei due compartimenti detta osmosi. Le sostanze tossiche o da eliminare passano quindi dal sangue al liquido di dialisi, mentre alcune sostanze, come il calcio e il bicarbonato (che vengono aggiunti in alta concentrazione nella soluzione dializzante) passano dal liquido di dialisi al sangue. Durante tutta la dialisi il sangue viene prelevato dal corpo e viene restituito dializzato o depurato di continuo. 4 Urea L'urea è il prodotto principale di detossificazione dell'ammoniaca. Più del 90% dell'urea viene escreta dai reni, il rimanente dalla pelle ed in minima parte dal tratto gastro-intestinale. L'urea è filtrata liberamente dal glomerulo renale. Tra il 40% ed il 70% può però attraversare per diffusione passiva il tubulo e ritornare in circolo. La diffusione dell'urea dipende dal flusso di urina nel tubulo. La produzione giornaliera di urea è di g. La produzione di urea dipende da fattori non legati ai reni quali la dieta e la sintesi epatica. L'apporto di 70 g di proteine al giorno porta ad una produzione di urea di 30 g, ciò che corrisponde ad una concentrazione plasmatica di 3.6 mmol/l. Un apporto di proteine superiore può provocare aumenti fino al triplo. La concentrazione di urea dipende quindi da: apporto giornaliero delle proteine stato metabolico (catabolismo delle proteine) eliminazione nelle urine Valori di riferimento: Adulti ( 65): < 8.3 mmol/l Adulti (>65): < 11.9 mmol/l 4.1 Formazione dell urea Gli aminoacidi in eccesso non possono essere accumulati e vengono degradati, con liberazione di ammoniaca.l ammoniaca libera è estremamente tossica, specialmente per il cervello, ma il nostro organismo riesce a trasformarla efficacemente in una molecola atossica facilmente eliminabile, l urea.l urea è formata nel fegato e liberata in circolo, per essere poi eliminata con le urine attraverso la filtrazione glomerulare. Un aumento dell urea nel siero è causato da una diminuita funzionalità renale, a ridotta perfusione sanguigna (insufficienza cardiaca congestizia, disidratazione massiva), a nefropatie acute o croniche, a ostruzioni post-renali o a dieta iperproteica. Un aumento dell escrezione urinaria di urea è associato a diete iperproteiche, ipertiroidismo, post-operatorio. Una diminuzione dell urea nel siero e nelle urine può essere associata a diete ipoproteiche e ipercarboidratiche, grave insufficienza epatica, avvelenamenti. 5 Creatinina La creatinina deriva nei muscoli dalla creatina e dal creatinfosfato. Il metabolismo della creatina e della creatinina avviene come segue: il fegato, il pancreas ed i reni formano creatina e la liberano in circolo dove viene assorbita dal tessuto muscolare. Nei muscoli la fosforilazione Nicole Marforio TAB

5 conn un enzima la CK trasforma la creatina in creatinfosfato. Quest'ultimo serve da riserva energetica per la produzione di ATP (molecola che da energia al corpo). Nella degradazione della creatina e del creatinfosfato si forma creatinina, la quale si distribuisce nei liquidi corporei. La quantità di creatinina dipende quindi dalla massa muscolare (non dal peso corporeo).il 2% circa della creatina e della fosfocreatina viene trasformata per via nonenzimatica in creatinina e liberata nel sangue. Una persona fra i 30 e i 60 anni forma mg/kg di massa corporea in 24 h. Nei pazienti con funzione renale normale quasi tutta la creatinina formata viene eliminata dalla filtrazione glomerulare ma non riassorbita. Solo piccole quantità vengono escrete dal tubolo, metabolizzate o liberate nell'intestino soprattutto quando la concentrazione sierica supera le 200 mol/l. La quantità di creatinina viene utilizzata per la valutazione del tasso di filtrazione glomerulare 6 Potassio Il potassio è un elettrolita molto importante per il funzionamento del nostro organismo. Il 98% di potassio è intracellulare e il 2% è extracellulare, la concentrazione extracellulare è importante perché colpisce la conduzione neuromuscolare e cardiaca. Valori di riferimento: Siero, plasma: 3,5-5,0 mmol/l Urina: mmol/24h Giornalmente vengono assunte mmol di potassio, il 90% viene eliminato attraverso i reni ed il 10% con le feci. Il 70 80% del potassio che viene filtrato nel glomerulo è riassorbito nel tubulo prossimale e 10-20% nell ansa di Henle. 6.1 Ipotassiemia Il potassio inferiore a 3,5 mmol/l provoca iperpolarizzazione delle cellule muscolari, provoca diminuzione dell'eccitabilità neuromuscolare, in caso estremo si arriva a paralisi muscolare. Sintomi: Neuromuscolari: adinamia e paresi molli della muscolatura scheletrica, atonia gastrica, paralisi intestinale, paralisi alla vescica. Cardiaci: extrasistoli, aritmie,tachiaritmia, morte da collasso. Metabolici: carenza di potassio provoca uscita di potassio dalle cellule in cambio di Na, Costipazione fino a ileo paralitico Nefropatia: ipopotassiemica poliurica e polidipsia refrattaria a ADH (diabete insipido renale) alcalosi metabolica Cause di ipopotassiemia: Diminuito apporto: alimentazione parenterale sbagliata. Perdite renali: acidosi tubulare renale. Diuretici Perdite extrarenali gastrointestinali (perdite di succo gastrico, diarrea, ileo, fistoli pancreatiche o biliari, adenoma villoso del colon, abuso di lassativi), cutanee (ustioni estese). 6.2 Iperpotassiemia Il potassio maggiore di 5,0 mmol/l aumenta l'eccitabilità neuromuscolare; in caso estremo si arriva a paralisi muscolare. L'iperpotassiemia agisce sul cuore in maniera negativa infatti la Nicole Marforio TAB

6 forza di contrazione diminuisce e anche la conduzione dell'eccitazione diminuisce. Nelle situazioni croniche sia di iperpotassiemia che di ipopotassiemia i disturbi sono minori. Sintomi: Cardiaci: bradicardia morte a seguito di fibrillazione ventricolare Neuromuscolari: muscolatura scheletrica molle e paralisi della muscolatura scheletrica Valori sopra 6.5 mmol/l acuti sono pericolosi e valori sopra 9-10 mmol/ sono mortali. Cause di iperpotassiemia: Aumentato apporto: eccessivo apporto di potassio specialmente con concomitante restrizione di NaCl, applicazione di potassio troppo rapida Ritenzione di potassio renale: insufficienza renale acuta o cronica, disturbi funzionali tubulare, resistenza all'aldosterone, acidosi tubulare-distale iperpotassiemica ipocloremica Diuretici 7 Statistica La raccolta dei dati è stata effettuata presso il Laboratorio Synlab di Savosa, dove ho preso in considerazione dei valori di urea, creatinina e potassio in pazienti che vengono sottoposti al trattamento della dialisi e le loro analisi vengono effettuate prima e dopo questo trattamento. La raccolta comprende un centinaio di dati che sono rappresentati grazie ai grafici. Per raggiungere l obiettivo che mi sono prefissa ho dovuto utilizzare il metodo di Bland e Altman, che prevedere la comparazione della differenza tra i due valori pre e post dialisi e la media tra i due valori. Dopo aver creato i grafici che rappresentano il metodo citato prima ho calcolato la deviazione standard e l ho inserita anch essa nei grafici. Tabella 1 Creatinina Nicole Marforio TAB

7 Tabella 2 Potassio Tabella 3 Urea Grazie a questi grafici è possibile dire che per tutti è tre i metodi c è una variazione dei valori di Nicole Marforio TAB

8 grande importanza, questo perchè tutti e tre i grafici mostrano che la maggior parte dei valori si trovano al di fuori delle deviazioni standard. Questo risultato è sicuramente quello che ci si aspettava per l urea e la creatinina perché l obiettivo della dialisi è appunto diminuire i valori di queste sostanze tossiche, ma per quanto riguarda il potassio ci si aspettava una variazione meno importante. Come possiamo notare nella tabella 2 il potassio ha la maggior parte dei valori al di fuori delle deviazioni standard questo significa che anche per il potassio che non dovrebbe subire delle variazioni importanti viene filtrato e eliminato. 8 Conclusioni Grazie a questo lavoro sono riuscita a raggiungere l obiettivo che mi ero prefissata in precedenza, infatti sono in grado di spiegare il funzionamento della dialisi e con la statistica che ho aggiunto al lavoro sono riuscita a verificare la diminuzione dei tre parametri presi in considerazione (urea, creatinina e potassio) per questo lavoro. Come già accennato la variazione dei valori di creatinina e urea non era una sorpresa perché siccome sono sostanze tossiche l eliminazione deve essere presente, altrimenti la dialisi non avrebbe alcun significato terapeutico. Per quanto riguarda il potassio invece posso dire che non mi aspettavo una variazione così importante visto che la diminuzione e l aumento di questo paramentro può portare a gravi sintomi e anche alla morte. Quando c è stata la raccolta dei dati non ho fatto caso alla gran variazione che presentavano i valori prima e dopo la dialisi ma poi utilizzando la statistica mi sono resa conto che anche i valori di potassio normali venivano diminuiti anche se in pochissima quantità, il che significa che la dialisi filtra molto bene le sostanze tossiche e aumentate nel sangue, ma crea anche delle diminuzioni in parametri che dovrebbero rimanere stabili. Posso aggiungere però che i valori di potassio che erano presenti con valori di 6-7 mmol/l venivano diminuiti molto bene e dopo la dialisi rientravano perfettamente nei valori normali. 9 Bibliografia 1. Dispense scolastiche Ammoniaca, urea, creatinina ed acido urico, Dr. Giovanni Togni FAMH, 2011/ Dispense scolastiche Bilancio idrico ed elettrolitico, Dr. Giovanni Togni FAMH, 2011/ La Dialisi, Ospedali Riuniti di Trieste, Azienda ospedaliera e universitaria: ( ) 4. Manuale di statistica per la ricerca e la professione,capitolo XXIV, Lamberto Soliani, Edizione 2005, Università di Parma: ( ) Nicole Marforio TAB