Ripresa dell attivita sportiva a 3 mesi

Transcript

1 ipresa ell attivita sportiva a 3 mesi all intervento i ricostruzione el legamento crociato anteriore con utilizzo i growth factors. Ventura, C. Terzaghi, E. Borgo - Clinica rtopeica-traumatologica. Centro i Traumatologia ello Sport. Istituto rtopeico G. Pini, Milano Introuzione Nella popolazione giovane e sportiva le lesioni el legamento crociato anteriore (LC) rappresentano uno ei più comuni traumi ( casi per anno negli US) (1) con una tenenza all aumento negli ultimi anni. ttualmente le iverse tecniche chirurgiche i ricostruzione el LC con innesto tenineo autologo portano a risultati clinici soisfacenti con completa ripresa ell attività sportiva, che viene normalmente concessa a 3-6 mesi all intervento chirurgico, a secono el tipo i innesto tenineo utilizzato (2). Nella nostra pratica clinica preferiamo utilizzare come prima scelta per la ricostruzione el LC l innesto con tenini semiteninoso e gracile uplicati (STGD). Tale scelta, rispetto alla ricostruzione con tenine rotuleo (T), presenta il vantaggio i preservare l apparato estensore el ginocchio, richieeno tuttavia ei tempi i ripresa ell attività sportiva più lunghi (6 mesi vs 4 mesi). L utilizzo ei fattori i crescita nella chirurgia i ricostruzione el legamento crociato anteriore ha suscitato negli ultimi tempi largo interesse poiché sembra eterminare un accorciamento ei tempi i ripresa funzionale post-intervento, velocizzano l integrazione ossea el tenine e il processo i maturazione ell impianto. Stui a noi preceentemente conotti hanno imostrato l efficacia relativa all utilizzo ei fattori i crescita e il loro significativo vantaggio sia a un punto i vista biologico sia funzionale. Pertanto abbiamo eciso i conceere a 11 pazienti trattati con G.F. la ripresa ell attività sportiva a 3 mesi all intervento chirurgico, e i analizzarne gli effetti e i risultati clinicofunzionali. Materiali e metoi bbiamo eseguito uno stuio prospettico ranomizzato con un campione i 11 pazienti trattati con GF e un gruppo i 10 pazienti i controllo (CTL). I ue gruppi sono sostanzialmente sovrapponibili fra loro per età meia (gruppo GF 34,7±8,2 anni; CTL 30,2±5,3) e per livello i attività sportiva. Il gruppo GF presenta n 5 lesioni el LC al ginocchio estro e n 6 lesioni al ginocchio sinistro, il gruppo CTL 5 lesioni al LC el ginocchio estro e 5 al ginocchio sinistro. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico i ricostruzione el LC con innesto libero STGD in artroscopia, con fissazione riassorbibile trans-coniloiea femorale e vite a interferenza tibiale e apposizione i GF, ottenuti meiante la metoica GPS Biomet-Merck, a livello ei tunnel femorale e tibiale. I fattori i crescita, massimamente concentrati a livello ei granuli piastrinici, si ricavano, secono questa metoica, all unione i un particolare gel piastrinico con trombina autologa. Il gel piastrinico si ottiene attraverso 54 ml i sangue aizionati a 6 ml i citrato (CD-); si centrifuga poi per 12 min a 3200 PM; si elimina il plasma povero i piastrine (PPP) e si estrae il PP (Platelet ich Plasma)

2 Per l estrazione ella trombina autologa si prelevano con provetta tipo vacutainer sterile 2 x 10 ml i sangue, che vengono successivamente lasciati coagulare per 5' quini si processano le provette nella centrifuga a 3200 PM per 2,5 min. Questo sistema permette quini i preparare, in moo riproucibile e stanarizzabile, un concentrato piastrinico a partile a un prelievo i sangue venoso che viene attivato a una miscela i calcio gluconato o calcio cloruro e trombina autologa, per ottenere un gel i piastrine, la cui applicazione etermina localmente un incremento ella concentrazione ei fattori i crescita. bbiamo quini valutato tutti i pazienti a 7gg all intervento a 1 mese, a 3 mesi a 4 mesi e a 6 mesi all intervento. I pazienti trattati con GF hanno seguito un programma i riabilitazione che preveeva il ritorno alla pratica sportiva a 3 mesi all intervento, i pazienti el gruppo CTL hanno ripreso la pratica sportiva a 6 mesi. Un paziente è uscito al gruppo i stuio in quanto incorso in un nuovo trauma istorsivo al ginocchio non aveno seguito il protocollo riabilitativo impostato. I criteri i valutazione (3) sono stati: soggettività clinica esame obiettivo locale schea i valutazione KS (4), che consiera sintomatologia soggettiva, grao i compromissione elle normali attività quotiiane, grao i compromissione ell attività sportiva, grao i compromissione ella qualità ella vita ei soggetti, con un risultato minimo i 0, inicativo i un ginocchio problematico, e un massimo i 100, ginocchio normale schea IKDC scala i Tegner (5). bbiamo effettuato un secon look artroscopico con biopsia el neo-legamento e ella membrana sinoviale nel paziente uscito allo stuio. isultati I ati ricavati all esame clinico (Tab. 1) hanno imostrato une netta riuzione ella tumefazione e ella sintomatologia algica nel post-operatorio rispetto ai pazienti sottoposti allo stesso intervento chirurgico senza aizione i GF. Tab. 1 - isultati esame obiettivo locale nel post-operatorio. F.C. CNTLL N TUMEFZINE no 10 9 sì 1 1 DLE (scala VS 1-10) < > Nei pazienti appartenenti al gruppo i stuio i ati riferiti all esame obiettivo locale sono risultati alla valutazione a 3 mesi sovrapponibili ai risultati ottenuti nel gruppo i controllo alla valutazione a 6 mesi (Tab. 2)

3 Tab. 2 isultati esame obiettivo locale a 3 mesi per il gruppo GF e a 6 mesi per il CTL. FLESSINE sì Discussione L'utilizzo ei fattori i crescita in questo tipo i applicazione presenta in letteratura ancora pochi ati confrontabili. lcuni autori hanno riportato risultati promettenti nell applicazione ei GF nella pseuoartrosi e nella formazione i callo osseo (6). nche nei processi i rigenerazione muscolare iversi autori hanno imostrato l aumentata capacità rigenerativa elle cellule muscolari e la buona qualità funzionale elle stesse nel perioo i follow-up (7-8). Dati meno incoraggianti invece, si sono resi evienti nell applicazione i cellule mesenchimali nell impianto protesico. Infatti sembra che le cellule mesenchimali a contatto con materiale metallico, inuceno in maniera importante l attivazione el processo osteoclastico su quello osteoblastico, eterminino un riassorbimento osseo peri-protesico e elle aree i minor resistenza che inucono mobilizzazione ei mezzi metallici (9-10). F.C. CNTLL N > DEFICIT ESTENSINE no 9 10 TESTS MENISCLI neg TESTS TULEI neg CSSETT NTEIE neg LCHMNN neg. 9 9 La valutazione funzionale: lo score ella schea KS è risultata i 56,4±14,9 nella valutazione a 1 settimana all intervento nel gruppo i stuio, 80,1±12,3 nel gruppo i stuio a 3 mesi (un solo paziente ha presentato uno score i 54) e 84±9 nel gruppo i controllo a 6 mesi. Infine la schea i valutazione ell'attività sportiva TEGNE ha messo in evienza che la ifferenza fra attività sportiva pre e post intervento era 0.8±0.9 in entrambi i gruppi. L esame bioptico sulla membrana sinoviale e sul neo-legamento evienziato: presenza a livello ella membrana sinoviale ello sfonato quaricipitale e a livello el neo- LC presenza i tessuto connettivale enso e fibrocartilagineo con irregolarità iperplastica con focolai i necrosi; riscontro i piccolo corpo mobile intrarticolare costituito a lembo i cartilagine ialina con isorine architetturale ei conrociti con focolai i necrosi

4 Per quanto riguara il campo i applicazione ella chirurgica ricostruttiva legamentosa, zofra et coll. mettono in evienza, in un lavoro conotto nel 2003, come l utilizzo i PGF (plasma rich in Growth Factors) nella ricostruzione ell LC inuca un riotta formazione i ematoma nel post-operatorio con una riuzione significativa ella sintomatologia algica (11). Uno stuio a noi preceentemente conotto evienziava a livello strumentale l accelerato processo maturativo a livello el neo-legamento. Infatti all esame TC e MN era eviente una ifferenza i ensità a livello ell LC rispetto all LCP (12). Yoshia e Schmit in ue stui ifferentemente conotti evienziano la capacità proliferativa fibroblastica elle cellule legamentose a contatto con i GF (13-14). In questo stuio abbiamo imostrato come l utilizzo ei GF etermini una riotta formazione i tumefazione post-operatoria e una riotta sintomatologia algica nell immeiato post-operatorio tale a facilitare una più rapia mobilizzazione e un più rapio recupero ella completa articolarità. Questo, unito al fatto che i fattori i crescita eterminano un'accelerazione ei processi i maturazione e ifferenziazione in senso legamentoso el trapianto tenineo tale a conferire, a 3 mesi i istanza un aspetto ell LC trattato, analogo a un LC a 9-12 mesi, permette un ritorno allo sport precoce rispetto ai normali tempi i riabilitazione. I risultati funzionali a tre mesi nei pazienti trattati sono stati sostanzialmente sovrapponibili a quelli ottenuti opo 6 mesi i valutazione nei pazienti non trattati. Il ritorno alla pratica sportiva non ha imostrato nessun problema clinico-funzionale nei pazienti trattati, né lassità legamentosa resiua nella valutazione a 6 mesi all intervento. pparentemente i risultati conseguiti attraverso questo stuio sembrerebbero inicare un ottima azione sul processo i guarigione post-operatoria e sul processo i ripresa funzionale. oggi, il limite i questo stuio è rappresentato al follow-up, ancora troppo breve per poter parlare i ottimi risultati a istanza. Verosimilmente l azione ei GF si esplica in maniera massiva subito opo la loro applicazione, riuceno sensibilmente la loro azione nel tempo. bbiamo però bisogno i ulteriori ati per confermare l efficacia i queste cellule. Non obbiamo allo stesso tempo sottovalutare i risultati ottenuti all esame istologico: aree i necrosi, irregolarità iperplastica con focolai i necrosi, cartilagine ialina con isorine architetturale. Il problema principale è rappresentato però al fatto che non conosciamo fino a che punto i fattori i crescita agiscano sulle cellule, inucenone e moificanone il loro turn-over e il loro meccanismo azione. Conclusioni Dati significativi e interessanti sono emersi a questo stuio, confermano i buoni risultati ottenuti agli stui preceentemente conotti. iteniamo che ulteriori stui e approfonimenti sulle proprietà e sugli effetti ei GF siano necessari per un loro più largo impiego, per una stanarizzazione nella metoica chirurgica e per poter ottenere nuove possibilità applicative. (2) D.M. Daniel, D.C. Fithian: Inications for CL Surgery. rthroscopy 1994; 10 (4): Bibliografia (1) F. Fu, V. Musahl ewiew rticle: The future of knee ligament surgery. J rthop Surg 2001; 9(2): (3) D.M. Daniel, L.L. Malcom, G. Losse, M.L. Stone,. Sachs,. Burks. Instrumente measurement of anterior laxity of the knee. J. Bone Joint Surg 1985; 67/:

5 (4) E.M. oos, H.P. oos, L.S. Lohmaner, C. Ekahl, B.D. Beynnon. Knee injury an steoarthritis utcome Score (KS) evelopment of a self-aministere outcome measure. J rthop Sports Phys Ther 1998; 28(2): (6) M. Lin Growth factors: possible new clinical tools. cta rthop Scan 1996; 67(4): (5) Y. Tegner, J. Lysholm. ating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin rthop & elate esearch 1985; 198: 43-9 (7) D. Bonn The application of cell biology to broken bones. The Lancet 1999; 353; (8) L. Sanell, MJ. Silva What s news in orthopaeic research. J. Bone Joint Surg m 83; (7); (9) ML Wang et al Direct an inirect inuction of apoptosis in human mesenchymal stem cells in response to titanium particles. J rthop es 2003; 21: (10) ML Wang et al Titanium particles suppress expression of osteoblastic phenotype in human mesenchymal stem cells. J rthop es 2002; 20: (11) M. Sanchez, J. zofra, B. izpupua,. Elorriaga, E. nitua, I. nia Use of autologous plasma rich in growth factors in arthroscopic surgery.. Cuaer rtroscopia 2003; 10 1 (19); (12). Ventura, C. Terzaghi, E. Borgo. Use of growth factors in CL surgery: preliminary stuy. J. rthop Traumat 2005; 6; (13) C.C. Schmit, H.I. Georgescu Effect of growth factors on the proliferation of fibroblasts from the meial collateral an anterior cruciate ligaments. J rthop es 1995; 13: (14) M. Yoshia, K. Fuji Differences in cellular properties an responses to growth factors between human CL an MCL cells. J rthop Sci 1999; 4: