Obiettivi del convegno

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3 Obiettivi del convegno Il Convegno, alla luce del significativo cammino compiuto in questi ultimi anni dalle cure palliative nel nostro Paese, ha lo scopo sia di ribadire, attraverso alcune delle più accreditate esperienze scientifiche nazionali ed internazionali, argomenti e tematiche di riferimento tra le più attuali e consolidate sia di affrontare e condividere alcune delle problematiche ancora irrisolte. In funzione delle future prospettive che si offrono per una più diffusa ed efficace assistenza ai malati in fase di terminalità, l ottica dei lavori della giornata, è pertanto quella di riconsiderare modelli, standard, linee guida e criteri che, intimamente connessi ai percorsi formativi degli stessi operatori, rappresentano i corpus delle cure palliative ormai accolto ed adottato dalla comunità scientifica internazionale. Obiettivo finale è quello di avviare un processo che, attraverso il raggiungimento di consensi sempre più ampi e condivisi tra i soggetti coinvolti nelle cure e nella formazione, il mondo del non-profit, l associazionismo, le competenze politiche, amministrative e sociali, definisca unità di intenti fondati sulle esperienze pratiche più consolidate e le rilevanze scientifiche sino ad oggi acquisite. E importante un incontro tra vecchi e nuovi adepti alle cure del termine della vita mentre compaiono le strutture Hospice, perché si realizzi una rete di interventi che porti un aiuto reale a coloro i quali devono vivere questo triste evento della vita Prof. Vittorio Ventafridda Direttore Scientifico Fondazione Floriani 3

4 PROGRAMMA DEL CONVEGNO Ore 9.00: iscrizione dei partecipanti Ore 9.15: saluto Autorità convenute e Fondazione Floriani La formazione nella medicina di cure palliative Moderatore: Prof. Vittorio Ventafridda L insegnamento universitario delle cure Palliative in Italia Prof. Massimo Malcovati Le scuole di medicina palliativa in Italia Dr. Carlo Peruselli Educazione permanente, formazione esterna e tutoriali in hospice Dr. Flavio Cruciatti L esperienza europea nella formazione in medicina palliativa Dott.ssa Mariléne Filbet Programmi, standard e modelli di Hospice Moderatore: D. Franco De Conno Linee guida e standard per l accreditamento di una struttura hospice Dr. Massimo Monti L hospice come integrazione a complemento della rete di assitenza domicliare Dr. Giovanni Zaninetta La tutela del modello hospice alla luce delle normative regionali e nazionali Dr.ssa Raffaella Speranza Strutture e progetti in fase di realizzazione sul territorio nazionale Prof. Bruno Andreoni, Prof. Enrico Ghislandi, Dr. Simone Liguori, Sig.ra Daina Petracchi Gli standard europei e internazionali Dr. Giambattista Zeppetella : pausa buffet Tavola rotonda Hospice e società in Italia Moderatore: Dr. Flavio Cruciatti I temi della tavola rotonda Implicazioni sociali e culturali degli hospice Dr.ssa Claudia Borreani Aspetti etici in hospice Dr. Giorgio Di Mola Aspetti spirituali e religioso nell assistenza Suor Caterina Dr.ssa De Nicola Aspetti politici ed amministrativi Dr. Roberto Cardea Ruolo del volontariato, dell associazionismo e del mondo non-profit nelle cure palliative e nei programmi hospice. Mons. Angelo Bazzari, Don Virginio Colmegna, Sig.ra Claude Fusco, Dr. Furio Zucco La comunità scientifica Dr. Giorgio Trizzino La comunicazione scientifica Dr. Pietro Dri Il ruolo dei media nella comunicazione sociale Dr.ssa Franca Porciani 4

5 Elenco dei partecipanti al convegno Prof. Bruno Androni Istituto Europeo di Oncologia, Milano Mons. Angelo Bazzari Fondazione Don Gnocchi, Milano Dr.ssa Claudia Borreani Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano Sig. Carlo Borsani Assessore alla Sanità Regione Lombardia, Milano Dr. Roberto Cardea Servizio Studi e Documentazione Ministero della Sanità, Roma Don Virginio Colmegna Caritas Ambrosiana, Milano Prof. Guido Coggi Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Milano, Milano Dr. Flavio Cruciatti Fondazione Floriani Hospice Istituto Geriatrico Pio Albergo Trivulzio, Milano Dr. Franco De Conno Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori, Milano Dr.ssa Sr. Caterina De Nicola Hospice Casa di Cura Clinica Capitanio, Milano Dr. Giorgio Di Mola - Fondazione Floriani Comitato Etico presso la Fondazione Floriani, Milano Dr. Pietro Dri Zadig Editori, Milano Dr.ssa Marilène Filbet Hospital Geriatrique Du Val D Azergues, Alix, Francia Dr. Gian Pietro Fontana Rava Rappresentanza a Milano della Commissione Europea, Milano Sig.ra Claude Fusco Karman Lega Italiana per la Lotta Contro i Tumori, Milano Prof. Enrico Ghislandi Hospice Santa Maria delle Grazie, Monza (MI) Dr. Simone Liguori - Ospedale Riuniti di Bergamo, Bergamo Dr. Massimo Monti Hospice Istituto Geriatrico Pio Albergo Trivulzio, Milano Dr. Carlo Peruselli Scuola Italiana di Medicina e Cure Palliative, Milano Sig.ra Daina Petracchi Associazione Fabio Sassi, Merate (MI) Dr.ssa Franca Porciani Corriere della Sera, Milano Dr.ssa Raffaella Speranza Ospedale Bassini, Cinisello Balsamo (MI) Dr. Giorgio Trizzino Società Italiana di Cure Palliative, Milano Prof. Vittorio Ventafridda Fondazione Floriani Istituto Europeo di Oncologia, Milano Prof. Umberto Veronesi Ministro della Sanità, Roma Dr. Giovanni Zaninetta Hospice Casa di Cura Domus Salutis, Brescia Dr. Giovanbattista Zeppetella St. Joseph s Hospice, Londra, UK Dr. Furio Zucco Federazione Nazionale Cure Palliative, Milano 5

6 INDICE Saluto delle Autorità 8 La formazione nella medicina di cure palliative 14 L insegnamento universitario delle cure Palliative in Italia 17 M. Malcovati Le scuole di medicina palliativa in Italia 20 C. Peruselli I programmi di formazione ed educazione permanente interna, esterna e tutoriali in hospice 23 F. Cruciatti L esperienza europea nella formazione in medicina palliativa 33 M. Filbet Programmi, standard e modelli di Hospice 35 Linee guida e standard per l accreditamento di una struttura hospice 36 M. Monti, F. Cruciatti, L. Castellani, M. Merli L hospice come integrazione a complemento della rete di assitenza domicliare 41 G. Zaninetta La tutela del modello hospice alla luce delle normative regionali e nazionali 43 R. Speranza Strutture e progetti in fase di realizzazione sul territorio nazionale 45 Il progetto Hospice Cascina Brandezzata 46 B. Andreoni L Hospice S. Maria delle Grazie di Monza 53 E. Ghislandi, C. Cacioppo Il progetto hospice di Bergamo 54 R. Labianca, M.A. Pessi, G.B. Cossolini, S. Liguori L hospice di Airuno 56 D. Petracchi Gli standard europei e internazionali 60 G. Zeppetella Tavola rotonda Hospice e società in Italia 63 Implicazioni sociali e culturali degli hospice 64 C. Borreani, P. Boeri 6

7 Aspetti etici in hospice 67 G. Di Mola Aspetti spirituali e religiosi nell assistenza 69 C. De Nicola Aspetti politici ed amministrativi 73 R. Cardea Ruolo del volontariato, dell associazionismo e del mondo non-profit nelle cure palliative e nei programmi hospice. 76 A. Bazzari 77 V. Colmegna 79 C. Fusco 80 Le organizzazioni Non Lucrative (Onlus): da promotrici a garanti delle Leggi 82 F. Zucco Hospice: la comunità scientifica 86 G. Trizzino La comunicazione scientifica 88 P. Dri Il ruolo dei media nella comunicazione sociale 89 F. Porciani Centro residenziale di cure palliative Hospice di Busca 91 S. Serino Hospice di Abbiategrasso: l intervento multidisciplinare integrato per la qualità della vita del paziente terminale e dei familiari 93 L. Moroni, M. Mella, P. Tortona, G. Moscatelli, C. Pirotta, S Lopez Lista degli acronimi 97 7

8 Saluto delle Autorità Loredana Floriani, Roberto Formigoni, Carlo Borsani e Claudio Calvaruso 8

9 Vittorio Ventafridda Porgo il mio caloroso saluto a tutti i presenti. Questo convegno ha come titolo Il movimento hospice e le cure palliative in Italia: Mete raggiunte e prospettive future. Vorrei dare la parola per primo alla Fondazione Floriani nella persona della Signora Loredana Floriani. Ricordo che questa Fondazione si batte da circa ventitré anni nella lotta contro il dolore e per la qualità di vita dei malati nella fase terminale. Solo in questi ultimi anni abbiamo avuto un primo riconoscimento a livello regionale e nazionale e se questo ci porta a vedere le cose in modo più ottimistico rispetto al passato, con tutte le difficoltà che avevamo, non possiamo ignorare che è necessario proseguire a migliorare la situazione nel modo più corretto. La Signora Floriani, non voglio dimenticarlo, è rimasta recentemente vedova dell Ing. Virgilio Floriani, alla cui illuminata preveggenza e generosità dobbiamo questa Fondazione. Loredana Floriani Buongiorno a tutti, autorità, gentili relatori e partecipanti. Sono Loredana Floriani, Presidente della Fondazione a seguito della dolorosa scomparsa di mio marito Virgilio che l ha fondata nel Desidero ringraziarvi molto per essere qui e ringrazio inoltre il Centro Congressi Cariplo per avere generosamente messo a disposizione questa bellissima sala. Il movimento hospice, nato in Inghilterra nel 1967, e le cure palliative riservate agli ammalati gravi e che non hanno più speranza di guarire, stanno molto a cuore alla Fondazione Floriani. Da molti anni la Fondazione si adopera e agisce affinché la medicina palliativa e l assistenza ai malati in fase terminale si diffonda sempre più sul territorio nazionale. Uno degli obiettivi primari è che la medicina palliativa diventi materia di studio nei corsi di laurea al fine di meglio preparare i medici che lavoreranno in quest ambito. In questi ultimi anni molte mete sono state raggiunte e queste possibilità sembrano più vicine. Ne siamo tutti felici e pieni di speranza. Con l augurio di un buon ascolto e di una buona giornata vi saluto, e non voglio portar via tempo agli oratori che mi seguono. Vittorio Ventafridda Ed ora passo la parola a Roberto Formigoni, Presidente della Regione Lombardia, che ci ha onorato della sua presenza. Voglio ricordare che la Regione Lombardia è stata la prima a dare enorme sostegno alle cure palliative. Roberto Formigoni Saluto e ringrazio la Signora Floriani. Saluto voi tutti e ringrazio la Fondazione per aver organizzato questo convegno che rappresenta un momento prezioso di confronto e di approfondimento. Di fronte ad una situazione, come quella dei malati, che si trovano in condizioni di particolare difficoltà, è certamente preziosissima l opera di chi assiste, con intelligenza e dedizione, persone che si trovano in condizioni spesso assai penose. Quindi il mio vuol essere innanzitutto un plauso e un ringraziamento a tutti voi per l opera spesso difficile che prestate. Anche se credo che con il termine cure palliative non si debbano intendere soltanto azioni senza speranza ma azioni dirette al bene della persona. La parola deriva dal latino pallium, mantello, qualcosa che ricopre la persona, che la riscalda, che la abbraccia e l accompagna nell affrontare nelle condizioni migliori l ultimo passo. E importante che la società conosca, sappia che la vostra opera non consiste solo nella terapia del dolore rivolta ad un malato fisicamente incurabile del quale, non essendo più possibile curare la malattia, si curano solo i sintomi. E la vostra un azione che si occupa di tutti gli aspetti della persona. Occuparsi dei malati terminali significa avere un attenzione particolare alla sensibilità umana, alla sofferenza, quindi agli aspetti affettivo-relazionali, cognitivi della persona malata, tutti fattori in costante interazione. Qui sta appunto il valore e l alta nobiltà di chi si dedica a questi malati. Credo che questa impostazione globale abbia un risvolto medico e uno relazionale. Sotto il 9

10 primo aspetto è importante che ci sia una continuità assistenziale nella terapia ed è pertanto auspicabile un integrazione delle cure palliative con l oncologia. Dal punto di vista relazionale, è necessario che la cura si trasformi in un vero e proprio accompagnamento alla persona di fronte al problema del dolore e della morte. Questo significa che il malato si aspetta un alleviamento delle sofferenze, ma anche, per così dire, una comunicazione, un dialogo sul significato di queste sofferenze. Certamente almeno una condivisione di queste sofferenze. Perché l uomo, di fronte al dolore, quando è drammaticamente solo, è certamente in condizioni ancora più penose e difficili da sopportare. Penso si possa dire che non si tratta tanto di fare qualcosa a qualcuno ma di fare qualcosa con qualcuno. E so che ci sono numerosissimi esempi di questo fare con, di questo condividere. Tante e tante sono le équipes che, accanto alle tradizionali figure professionali e sanitarie, iniziano a dotarsi delle modalità e dell esperienza per prestare anche un assistenza psicologica, spirituale, cioè un aiuto al dialogo e un sostegno. Da questo punto di vista credo che anche la famiglia abbia un compito importantissimo ed essa stessa, per così dire, sia o costituisca una parte integrante della cura. La vicinanza della famiglia, del mondo tradizionale, delle proprie cose, dei propri affetti, la preservazione per quanto possibile delle abitudini, sono elementi che permettono al malato di non essere soltanto il malato, ma di essere e di continuare ad essere una persona nella pienezza delle sue dimensioni e che quindi lo aiutano a non disperdere nessuna delle ricchezze che la vita può ancora offrire. Perciò credo di poter dire che la cura in hospice è solo un aspetto del problema, che è fatto anche, spesso soprattutto, di cure domiciliari, che valorizzano il ruolo della famiglia. Tutte quelle associazioni e fondazioni non profit che a partire dagli anni 80 hanno costituito il movimento hospice conoscono molto bene questa situazione. E un caso anche questo nel quale il privato sociale ha dimostrato la sua capacità di reagire prontamente al bisogno che si manifesta nella comunità elaborando una risposta originale e mirata, che ora è un punto di riferimento anche per il settore pubblico. Ed è per questo che la nostra Giunta Regionale ha sempre guardato con grande attenzione e gratitudine alla vostra azione, cercando di aiutare per quanto possibile questa impostazione di approccio globale alla persona. Voglio soltanto ricordare che nel 1998 abbiamo approvato con una nostra delibera l atto di indirizzo e coordinamento per le cure palliative individuando le unità operative di cure palliative quali nodi di coordinamento tecnico tra il territorio, la rete ospedaliera e quella domiciliare, attraverso le quali assicurare al malato la continuità terapeutica. Inoltre abbiamo riconosciuto e valorizzato il ruolo fondamentale delle associazioni senza fini di lucro che operano nelle cure palliative. Abbiamo potuto dare così il via a numerosi accreditamenti che hanno messo in moto tante iniziative e anche innescato una competizione virtuosa tra strutture pubbliche e strutture private. Vorrei ricordare il caso di dieci aziende ospedaliere pubbliche nella nostra Regione che hanno previsto nei loro piani strategici triennali delle unità di cure palliative e altre che stanno facendo lo stesso nella revisione dei piani. Lo scorso 29 settembre la Giunta ha approvato un elenco di 14 strutture ospedaliere e di 11 strutture residenziali per pazienti terminali e proprio ieri la Commissione Regionale ha confermato questo elenco; l ultimo passaggio è soltanto quello del Ministero della Sanità che, se approverà, come mi auguro, queste nostre iniziative, renderà possibile erogazione di un finanziamento pari ad oltre una quarantina di miliardi. Ecco, queste sono alcune delle cose che ritengo importante siano rese note e che saranno illustrate dall assessore Borsani,. Voglio terminare dicendo che la mia e la nostra presenza qui stamattina, sia pure per pochi minuti, sta comunque a dire una volta di più tutta l attenzione e l interesse con cui seguiamo la vostra opera e la vostra iniziativa e il grazie di cuore per tutto quello che fate. 10

11 Vittorio Ventafridda Grazie, Signor Presidente, per le sue parole che ci hanno rincuorato. Abbiamo avuto la conferma che, soprattutto in questa Regione, ci sono persone che vogliono incentivare le nostre iniziative, il nostro lavoro. Io vorrei passare la parola a Carlo Borsani, assessore alla Sanità della Regione Lombardia, che da anni segue da vicino il movimento hospice, e ha fatto nascere e ha promosso parecchie iniziative a fianco di numerosi centri anche non profit di questa regione. Carlo Borsani Prima di tutto il ringraziamento è proprio per la Fondazione Floriani con la quale collaboro da diversi anni. La delibera che ricordava il Presidente Formigoni, quella cosiddetta delle cure palliative, è nata proprio sulla spinta che la Fondazione Floriani ha dato all Assessorato alla Sanità e insieme l abbiamo portata avanti con altre associazioni di volontariato, ma anche con la struttura pubblica della sanità. Il Presidente Formigoni ricordava altresì che il governo ha stanziato 43 miliardi per progetti mirati alla realizzazione dei cosiddetti hospice. I progetti che la Regione Lombardia ha apportato sono 25: 14 riguardano le strutture ospedaliere e 11 le strutture residenziali. Ho saputo stamattina che la Commissione Sanità ha approvato questi progetti (non solo i nostri naturalmente ma anche quelli delle altre regioni) e quindi mi auguro che, rapidamente, si possa poter ricevere questo finanziamento e dare così il via alla realizzazione di altri 25 punti di hospice in Regione Lombardia, che è stata la prima, come ricordava il professor Ventafridda, a realizzare strutture pubbliche per le cure palliative. Del resto a Milano esistevano già delle realtà che si occupavano di questo problema ed erano e sono state per molto tempo le uniche in Italia. Quindi la storia della solidarietà milanese si distingue sempre nei confronti dell Italia. Ma la cosa che io credo sia importante sottolineare è che se non ci fosse stata la spinta delle associazioni di volontariato, che hanno, come dire, occupato quel vuoto che il potere pubblico per anni aveva lasciato, non ci sarebbero stati impostazioni e concetti che stiamo per tradurre in realtà operanti. Infatti non bastano soltanto delle belle strutture, fatte bene, con l accreditamento, con tutti i comfort possibili, ma ci vuole del personale motivato e formato per questo sempre pronto a dare il sostegno richiesto, compreso il sostegno alle famiglie, perché quando si ha in casa un malato terminale le difficoltà, le perplessità, le angustie che i parenti vivono sono molto pesanti. Sapere che ci sono persone che condividono questa sofferenza e offrono aiuto è un fatto importante non solo per il malato ma anche per i familiari. Negli ultimi mesi abbiamo cercato di approfondire come poter formare del personale per questo tipo di attività. Nei prossimi due anni contiamo di riuscire a formare operatori. Chiudo con una considerazione: è evidente che per riuscire a dare finalmente quello slancio a quello che voi avete iniziato a fare tanti anni fa e a quello che stiamo facendo oggi, ci vorrà anche una campagna di informazione per tutte le famiglie, per tutte le persone che vivono e soffrono; anche questo sarà un impegno che affronteremo insieme.. Vi ringrazio e ringrazio soprattutto la Signora Floriani nel ricordo del marito che è stato l artefice, il fondatore di questa associazione che porta il suo nome. Vittorio Ventafridda Grazie, signor assessore, per le sue parole e ancora grazie per la sua collaborazione. La parola è al Dottor Claudio Calvaruso, Capo dell Ufficio Studi del Ministero della Sanità, in rappresentanza del Ministro, Prof. Umberto Veronesi. Claudio Calvaruso Sono molto lieto di rappresentare in questa occasione il Ministro Umberto Veronesi, che mi ha chiesto personalmente di partecipare, perché molto interessato a questo vostro convegno. Credo che l attenzione del Ministro Veronesi, l impegno con cui, in questo suo ruolo politico, sta seguendo il tema delle cure palliative, sia stato già riscontrato in numerose dichiarazioni pubbliche ed 11

12 in azioni normative che sono state intraprese in proposito. Devo aggiungere a quello che è già di pubblico dominio, l attività del Ministero della Sanità ed in particolare, della Commissione Nazionale per le Cure Palliative, di cui fa parte anche il Prof. Ventafridda, che è in funzione da circa due anni. Io ho avuto l onore di presiedere questa Commissione e posso dar conto delle attività svolte e delle prospettive che la Commissione Nazionale si propone su questo tema. Colgo anzi l occasione per ringraziare chi ne ha fatto parte, molti sono qui presenti, perché si è lavorato con molta intensità, e direi anche con la coscienza di intraprendere una strada per le istituzioni obbligatoria, complessa, ma rispetto alla quale c è una grande attesa nella nostra società. Credo che le istituzioni abbiano oggi la responsabilità di rispondere in maniera urgente ad una domanda che viene dalla società civile, la domanda della buona morte, la domanda dell accompagnamento della comunità e delle istituzioni in questa fase terminale della vita. Domanda che ha già avuto delle risposte nei numerosi fermenti che sono presenti nella società civile e di cui questo convegno dà ampia testimonianza. Le associazioni di volontariato, molti gruppi informali sono già da tempo mobilitati su questo tema. E questo dà sia il senso della urgenza della domanda, perché come sappiamo il volontariato anticipa sempre le istituzioni ed è molto attento alle nuove emergenze, alle nuove domande sociali, e dà anche il senso della mobilitazione di risorse, quindi della disponibilità di risorse che sono presenti alla radice della società civile per questo tipo di tematiche. Quindi le istituzioni devono rispondere sia alla domanda che proviene dalla società civile sia a questi fermenti che sono in atto, perché bisogna riconoscere l attività che si sta già svolgendo, bisogna prenderne atto, legittimarla, raccoglierne le indicazioni preziosissime. Parliamo anche in questo tema di promozione della salute che, è un tema particolarmente caro al Ministro e al Servizio Studi e Documentazione del Ministero, perché se salute significa benessere fisico anzitutto ma anche psicologico e sociale, anche la buona morte va affrontata con questo obiettivo in un momento così angoscioso e drammatico La esigenza è legittima e fa parte delle aspirazioni delle persone e delle loro famiglie. Cosa hanno fatto le istituzioni quindi a fronte di questa domanda? Cosa stiamo cercando di fare come Commissione Nazionale per le Cure Palliative? Abbiamo anzitutto definito un progetto obiettivo, che è ormai in dirittura di arrivo e che ci auguriamo di poter presentare presto alla Conferenza Stato Regioni. Abbiamo successivamente definito un core curriculum, che ci auguriamo possa presto essere accettato in seno al Consiglio Superiore di Sanità e quindi diventare un momento di riferimento per tutte le numerose iniziative di formazione che già sono in atto nel Paese. Oltre alla definizione del curriculum, il Ministro ha personalmente chiesto alla Commissione Nazionale di promuovere un iniziativa a livello centrale, cioè un corso di formazione da offrire alle Regioni. Voi sapete che c è in atto una promozione di nuovi hospice; presto ne avremo parecchi su tutto il territorio nazionale. Il Ministro Veronesi vorrebbe in particolare offrire alle Regioni la possibilità di un alta qualificazione in cure palliative e quindi un corso centrale da promuovere presso l Istituto Superiore di Sanità e anche questo ci auguriamo che sia un obiettivo raggiungibile all inizio del prossimo anno. Queste sono le cose che la Commissione sta facendo. Ha messo a punto, inoltre, una campagna di sensibilizzazione e di informazione sulle cure palliative. Anche su questo tema esiste un certo ritardo all interno del Sistema Sanitario Nazionale. Anzitutto non c è molta chiarezza su cosa sono le cure palliative e sulla loro importanza come ambito di specializzazione. Il parere della Commissione Nazionale, e mio personale, in tale ambito, richiede una formazione ad hoc e quindi delle figure a livello dirigenziale, ma anche operatori con una particolare preparazione. Dicevamo che siamo nel campo della promozione della salute anche nel settore delle cure palliative: i bisogni sono complessi, di ordine non soltanto fisico e psicologico ma anche sociale e quindi l intervento è particolarmente complesso e riguarda non solo il paziente, ma la sua famiglia. Non si risolve tutto con un hospice ma credo che sia molto più importante ciò che si riesce a costruire intorno all hospice in termini di rete assistenziale, di coinvolgimento della famiglia e delle associazioni del volontariato. Quindi una campagna informativa è necessaria per migliorare la cultura e l approccio alle cure palliative da parte dell opinione pubblica, dei medici e degli operatori sanitari, 12

13 poiché c è un problema di cultura da modificare: estraneità della morte, difficoltà di approccio a questo tema, rimozione. Scusatemi questa rapida digressione: abbiamo fatto recentemente una ricerca sul disagio giovanile estremo; una delle variabili che determinano comportamenti di disagio estremo, come possono essere la tossicodipendenza, la bulimia o l anoressia, la violenza, il suicidio stesso, è proprio la mancanza di percezione della morte. Quindi è un problema di questa nostra società: se non percepiamo la morte, se non ne facciamo un nostro momento esistenziale fondamentale, come, chi ci aiuterà negli ultimi giorni della nostra vita? Quindi, ecco, una cultura, una campagna di sensibilizzazione e di informazione alla quale la Commissione tiene molto e che abbiamo sottoposto in questi giorni al Ministro. Stiamo anche cercando di sviluppare delle ricerche. Abbiamo realizzato una ricerca condotta dall ANTEA di Roma sugli interventi del volontariato in questo campo, ne stiamo svolgendo un altra sulla diagnostica per individuare qual è la casistica delle cure palliative che spesso in maniera semplicistica viene indicata unicamente nelle malattie oncologiche. Stiamo quindi cercando di portare l attenzione dei medici su questo tema e l intervento di altre discipline oltre all oncologia. Infine, e concludo, in occasione del Congresso Internazionale sulle Cure Palliative che si terrà in Sicilia nell Aprile del 2001 (è qui presente il Dott. Giorgio Trizzino che ne è il grande animatore), il Ministro della Sanità vorrebbe organizzare, e ci stiamo muovendo in questa direzione, una grande conferenza euro-mediterranea sul tema delle cure palliative. Anche questa iniziativa dà il senso di quanto questo tema stia a cuore al Prof. Veronesi. Vi ringrazio. Vittorio Ventafridda Grazie, Dott. Calvaruso, per il messaggio che ci ha portato del Ministro. Il suo saluto è stato, in realtà, una breve relazione sull attività del Ministero della Sanità e della Commissione Nazionale per le Cure Palliative. Le sono veramente grato anche per la ufficialità delle informazioni che suonano rincuoramento per tutti noi che abbiamo cominciato. 13

14 LA FORMAZIONE NELLA MEDICINA DI CURE PALLIATIVE Moderatore Vittorio Ventafridda Relatori Massimo Malcovati, Carlo Peruselli, Flavio Cruciatti e Marilène Filbet 14

15 Vittorio Ventafridda Possiamo dare inizio ai lavori di questo congresso con la lettura di un messaggio del Dottor Gian Pietro Fontana-Rava, direttore della rappresentanza a Milano della Commissione Europea. 15

16 Vittorio Ventafridda Dopo tanti anni di lotta contro il dolore a favore delle cure per i malati terminali, stiamo avendo un chiaro riconoscimento anche a livello governativo. Come avete sentito dalle dichiarazioni del Dott. Calvaruso, il Ministero della Sanità sta operando in modo da rendere operanti in forma corretta le cure palliative a livello nazionale sul territorio. Finalmente sembra apparire un cambiamento di attitudine e un attenzione ai problemi non solo fisici del malato ma anche agli aspetti sociali ed emozionali di queste persone. Vorrei ricordare come esempi di questi cambiamenti la legislazione sugli hospice innestati nella rete del territorio e la Legge 450 che impone una erogazione di fondi alle Regioni per organizzare queste strutture. Hospice viene definita una comunità di persone professionalmente capaci di migliorare la qualità della vita terminale dei malati. Non sono solo delle strutture fisiche con muri e finestre, ma prima di tutto persone: medici, infermiere, assistenti sociali, volontari, professionalmente capaci di capire quali sono i problemi e di agire con la famiglia e con il malato. Questa è la definizione esatta dell hospice. Le strutture sono punti di appoggio a una rete di assistenza domiciliare, ma sono solo una parte dell hospice. Nascono queste strutture ma mancano le persone professionalmente capaci per riempirle. Il nodo cruciale quindi si chiama formazione e educazione. Ed è un problema grave perché, oltre a quanto la Fondazione Floriani, l Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e tanti altri hanno fatto e fanno, occorre un opera di preparazione professionale che parta dalle istituzioni accademiche, cioè dall Università. L Università deve formare l infermiere, ma anche il medico. Perché ancora oggi non abbiamo medici professionalmente capaci nel prendersi cura del termine della vita. Con il malato terminale bisogna agire e comunicare in una determinata maniera e avere attitudini totalmente diverse da quelle comunemente adottate per trattare un malato guaribile. Attualmente nelle scuole di medicina non si spende una parola che riguardi il termine della vita né si insegna come trattare il dolore. Sull argomento Insegnamento universitario delle cure palliative in Italia ci parlerà il Prof. Malcovati, della Presidenza della Facoltà di Medicina di Milano in rappresentanza del Prof. Coggi. 16

17 L insegnamento universitario delle cure palliative in Italia Massimo Malcovati Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano Vorrei innanzitutto ringraziare la Fondazione Floriani per aver organizzato questo convegno, e portare le scuse del Prof. Coggi, Preside della facoltà di Medicina, che purtroppo non può partecipare e che certamente avrebbe parlato con molto più competenza e conoscenza della storia dell insegnamento universitario delle cure palliative. E vero quello che è stato appena detto dal Prof. Ventafridda sull urgente bisogno di formare e aggiornare qualcosa come cinquecento medici e milleduecento infermieri sui problemi dell assistenza ai pazienti terminali. E molti di più dovranno essere formati in futuro. Questa situazione è documentata anche dalla relazione sullo stato del Servizio Sanitario Nazionale presentata dal Ministro della Sanità nel luglio scorso. E doveroso dire che la formazione universitaria sia dei medici sia degli infermieri è stata profondamente carente sotto questo aspetto nel passato e in parte anche adesso. Il fatto che le cure palliative, e così l assistenza al malato terminale, abbiano avuto difficoltà ad affermarsi nella, chiamiamola così medicina ufficiale, credo che abbia delle ragioni profonde. Da un lato, e questo forse è l aspetto meno grave, le cure palliative sono fortemente imperniate sulla persona, sul malato, e non sulla struttura sanitaria e sul singolo operatore sanitario. Al contrario, richiedono una forte integrazione tra i diversi livelli delle strutture sanitarie e tra le diverse tipologie di operatori sanitari. Questa interconnessione richiede una notevole capacità organizzativa e può in parte spiegare la lentezza con cui il processo si è messo in moto. Ma credo che ci sia un altro aspetto più profondo, estremamente più importante ed è il fatto che parlare di medicine, di cure palliative, vuol dire contemporaneamente prendere atto e prendere coscienza dei limiti della medicina e in un certo senso del fallimento della medicina nel trovare la terapia, nel prevenire la morte. Il che si traduce in una negazione della medicina trionfalistica centrata sulla malattia e sulla sua guarigione che per molti anni è stata alla base della formazione del medico. Se noi guardiamo la storia anche recente delle facoltà mediche italiane, e i curricula ministeriali delle facoltà mediche ci rendiamo conto di questo fatto. La riforma del 1988 del corso di laurea in medicina e chirurgia era ancora fortemente incentrata sulla malattia. Nonostante qualche piccolo accenno, in realtà trascurava completamente l obiettivo del formare un medico capace di affrontare insieme al paziente il fallimento della medicina. L esperienza di questa riforma ha provocato, nei più illuminati tra i docenti delle facoltà di medicina e tra i presidenti dei consigli di corso di laurea, una reazione che ha portato tre anni fa a una nuova riforma della facoltà di Medicina, che ha capovolto la situazione mettendo non la malattia, ma il malato al centro della formazione del medico. Il Prof. Coggi è stato uno degli animatori di questo processo innovativo che è in atto da tre anni. Sotto molti punti di vista questa riforma ha anticipato quella che sta interessando tutto il resto dell Università. Per esempio ha previsto la libertà per le diverse facoltà di stabilire un proprio curriculum. Per cui, per non andare lontano, il curriculum della Facoltà di Medicina della Statale di Milano è oggi diverso dal curriculum, per esempio, della facoltà della Bicocca, di Monza, o di quella di Roma o di qualsiasi altra Università. Avere un quadro preciso del livello e della qualità dell insegnamento e della preparazione alle cure palliative da parte delle facoltà di medicina delle diverse Università è quindi molto difficile. Posso raccontarvi brevemente quanto sta succedendo alla Statale di Milano. Anzitutto vi parlerò di due corsi nuovi che anche sotto la spinta del Prof. Coggi sono stati introdotti nella nostra facoltà. Il primo si svolge nel primo semestre del primo anno ed è il corso di introduzione alla medicina, che si propone da un lato di fornire allo studente la chiave di lettura dei 17

18 corsi che seguiranno e dall altro di cominciare da subito a confrontarlo con i grandi problemi della medicina: cos è la salute, cos è la malattia, e così via. In questo corso è stato inserito proprio un modulo sulle cure palliative. L altro corso, che dura cinque semestri, ha come programma comunicazione e relazione in medicina, e si propone di educare lo studente a saper comunicare con il malato. Cosa che fino adesso non era mai stata fatta nelle facoltà mediche. Il corso comincia ovviamente con una parte introduttiva di lezioni di psicologia, seguite dalla teoria della comunicazione, alla comunicazione non verbale, e così via, prosegue poi attraverso forme di didattica non formale a piccoli gruppi, analizzando e facendo vivere allo studente tutte le varie fasi della consultazione del medico e si conclude, nell ultimo semestre, con una serie di lavori sempre a piccoli gruppi, sulle situazioni critiche in medicina, alcune delle quali riguardano proprio gli aspetti delle cure palliative. Viene affrontato il problema del malato terminale, del paziente anziano, del tossicodipendente, il problema del comunicare le cattive notizie, e così via. Questo lavoro, che viene fatto insieme da docenti di psicologia e da docenti di materie cliniche, cerca di realizzare già nell insegnamento quell integrazione che poi è necessaria nella pratica, soprattutto nel caso delle cure palliative. La riforma ha anche introdotto un'altra novità, o meglio riportato qualcosa che quelli di voi che si sono laureati un po di tempo fa conoscevano, cioè ha reintrodotto, per un 30% del tempo di studio dello studente, le cosiddette attività elettive, attività formative che lo studente sceglie liberamente in base alle proprie inclinazioni, ai propri interessi, tra una serie ampia offerta dalla facoltà. Tra queste attività elettive, per iniziativa del Prof. Coggi e del Prof. Andreoni, due riguardano proprio gli aspetti della cura del malato terminale e delle cure palliative. La prima intitolata Cure palliative nel paziente terminale utilizza anche l esperienza della Fondazione Floriani. L altra consiste nel lavoro di una équipe interdisciplinare e interprofessionale nell assistenza domiciliare integrata. Di nuovo, cercando di portare lo studente a conoscere e a sperimentare questo tipo di medicina, che è così lontana come spirito e anche come competenze dalla medicina ospedaliera nella quale purtroppo ancora oggi avviene in massima parte la formazione dei nostri studenti. D altra parte, la riforma delle università, che sta avviandosi in questi mesi, permette e porta le università a fornire altri tipi di formazione: i corsi di perfezionamento e i master universitari. Anche in questo l università di Milano sta lavorando anche nella direzione di contribuire alla formazione di personale capace di assistere con competenza il malato terminale. E stato attivato per il quarto anno, , un corso di perfezionamento per infermieri che è intitolato Assistenza infermieristica nel paziente oncologico e che prevede due moduli, uno dedicato alle cure palliative e uno alla relazione e comunicazione, riprendendo i temi che sono già affrontati nel corso di laurea per medicina. E di nuovo anche qui la collaborazione con le strutture del volontariato, con le strutture, e con l Istituto dei Tumori, con l Istituto Europeo di Oncologia (IEO), è estremamente importante. Infine è stato attivato anche un master in cure palliative a domicilio e hospice dedicato ai laureati in medicina e che ha come obiettivo quello di formare gli operatori che siano capaci di lavorare in queste strutture e nell assistenza domiciliare. Per realizzare in modo efficiente e concreto queste iniziative didattiche occorrono idonee strutture che non possono essere solo le aule delle università, perché questa formazione non può essere fatta con la didattica frontale, con le lezioni ex cattedra. E una didattica che consiste nel mettere gli allievi in condizione di fare esperienze e per raggiungere questo scopo occorrono le strutture. L università ha serie difficoltà nel trovare le strutture al proprio interno, perché è ancora articolata e strutturata esclusivamente sulla base dell ospedale in senso stretto. Ha grandi difficoltà ad aprirsi sul territorio e non solo per incapacità dell università stessa, ma anche per difficoltà di trovare la disponibilità delle strutture territoriali ad accogliere lo studente e fargli vivere le esperienze necessarie. Perché la presenza dello studente che è in formazione comporta una diminuzione nell efficienza della struttura e richiede un attenzione, una protezione, tali da far nascere una certa resistenza nell accoglienza di studenti. 18

19 L iniziativa Cascina Brandezzata (oggetto di una sucessiva comunicazione a pag 46) merita pertanto di essere conosciuta. Nella Cascina Brandezzata, alla periferia di Milano, dovrebbe nascere infatti una struttura di hospice e anche un centro di formazione e di ricerca per le cure palliative. Nella realizzazione di questo progetto, potrebbe partecipare anche la facoltà medicina di Milano che potrebbe così disporre di una struttura nella quale garantire una formazione effettiva e valida anche in campo delle cure palliative. Vittorio Ventafridda Ringrazio il Prof. Malcovati per averci illustrato cosa sta facendo e come si sta muovendo l ateneo milanese. In tema di formazione di esperti in cure palliative, rimane sempre il problema che queste persone dovranno avere un titolo che sarà, penso, un titolo ben definito dall istituzione accademica. L argomento può sembrare di scarsa entità, ma è necessario pensarci fin da ora per evitare che ci siano in futuro interferenze da parte di coloro che possono vantare altri titoli, che non hanno molto a che fare con quello che è la cura del malato terminale. Dò la parola al Dottor Carlo Peruselli che è un pioniere nelle cure palliative e ha lavorato molto nell assistenza domiciliare. Oggi è direttore dell hospice di Biella e fa parte del Consiglio della Società Europea di Cure Palliative. Il Dott. Peruselli ci parlerà delle scuole di medicina palliativa in Italia che, in carenza di scuole universitarie, sono nate ad opera della Fondazione Floriani e dell Istituto Nazionale dei Tumori di Milano e di tanti altri enti per educare le persone che attualmente entrano in questo lavoro. 19

20 Le Scuole di medicina palliativa in Italia Carlo Peruselli Scuola Italiana di Medicina e Cure Palliative (SIMPA), Milano Lo sviluppo di numerosi programmi hospice previsto in Italia nei prossimi mesi ha, fra le molte conseguenze previste, anche quella della necessità di formare rapidamente i medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari che in questi programmi andranno a lavorare. Il compito è certamente difficile, vista l'urgenza di dare una risposta ai bisogni di formazione di un grande numero di operatori previsti e l'incertezza ancora presente su quali saranno i requisiti formativi previsti per coloro che opereranno negli hospice. L'obiettivo del mio intervento a questo Convegno è di presentare una panoramica di quanto è presente oggi in Italia nel campo della formazione per le cure palliative, panoramica certamente non esaustiva, vista anche la difficoltà ad ottenere informazioni precise e di passare in rassegna alcune delle esperienze di formazione più consolidate o comunque più note. Una di queste con diffusione a livello nazionale e una storia ormai decennale, è la SIMPA; altre sono di nascita molto più recente come la Scuola di Formazione e Aggiornamento in Medicina Palliativa con sede all'int di Milano e la Scuola "Paradigma", altre ancora sono sorte e cresciute con obiettivi di formazione in ambito regionale, ad esempio in Piemonte, Umbria, Lazio e Sicilia. Piemonte Il Centro Studi Pallio" per le cure palliative nasce a Torino nel 1997 per volontà di medici e infermieri che, da tempo impegnati nelle cure palliative e nella formazione, hanno ravvisato la necessità di progettare e realizzare un'organizzazione deputata a svolgere una funzione di formazione, sensibilizzazione e ricerca in questo settore a livello regionale. In seno a "Pallio" sono rappresentate tutte le principali componenti delle istituzioni e società scientifiche interessate alle cure palliative e alcune delle esperienze più significative per il territorio piemontese: le sedi regionali del Piemonte della SICP e dell'aiom, l'istituto di Ricerca di Candiolo, la Fondazione Faro di Torino, il CESPI. Fin dal suo avvio il Centro Studi Pallio ha confrontato la propria attività e le scelte di fondo con la SIMPA, condividendo gli obiettivi del core curriculum preparato da questa scuola e progettando esperienze formative coerenti con esso. Anche l'attività didattica si è svolta in fattiva collaborazione con la SIMPA, con la partecipazione di alcuni docenti di questa scuola ai corsi di "Pallio". "Pallio" è attualmente diretta dal Prof. Giovanni Renga dell'università di Torino. Lazio L'esperienza più nota nell'ambito della formazione per le cure palliative in questa regione è quella dell'antea che nasce come associazione no profit, ed opera dal 1987 nel territorio della città di Roma con lo scopo di garantire assistenza domiciliare a favore di malati oncologici in fase avanzata. Dall'ottobre 1999 l'antea ha ottenuto una convenzione con la regione Lazio, e dal mese di febbraio 2000 ha avviato un hospice in stretta relazione con l'assistenza domiciliare. L'associazione, nell'ambito della propria attività, ha attivato il Progetto "Formad", per la formazione professionale di medici, infermieri, psicologi, volontari nelle cure palliative. Nell'ambito di questo progetto sono stati organizzati diversi corsi di formazione e attività di tirocinio pratico per infermieri in collaborazione con alcune università romane. Umbria Le prime attività didattiche in Umbria si sono svolte nel 1992 e sono proseguite fino all'anno in corso in maniera continua. Il servizio che ha prevalentemente organizzato Corsi di formazione in questa regione è quello di Assisi, diretto dal Dr. Lucentini, ma altri servizi hanno promosso molte 20

21 iniziative in campo formativo; alcune di queste sono state svolte in collaborazione con la SIMPA. La partecipazione è stata particolarmente numerosa; la maggior parte dei corsi è stata rivolta ad infermieri professionali e medici di medicina generale. Sicilia I Corsi di formazione nelle cure palliative in questa regione sono stati svolti quasi esclusivamente dalla S.A.M.O.T. di Palermo, anche se molte di queste iniziative didattiche sono state condotte in altre città della Sicilia (Ragusa, Caltanissetta, ecc.). Anche in questo caso, la maggior parte dei corsi è rivolta agli infermieri professionali e ai medici di famiglia, anche se non sono mancati, soprattutto negli ultimi anni, corsi specifici per medici di medicina palliativa. Lombardia Scuola di formazione e aggiornamento in medicina palliativa Questa scuola è nata nell'aprile 1999 ed ha sede nella Divisione di riabilitazione e cure palliative dell'int di Milano. Scopo principale della scuola è quello di realizzare corsi di formazione per medici di medicina generale, per infermieri e corsi di aggiornamento continuo per medici specialisti. Ha organizzato finora corsi monotematici di una giornata dedicati in prevalenza all'aggiornamento del trattamento di alcuni sintomi frequenti nel malato terminale e un incontro informativo rivolto alla popolazione in generale. Anche se non in stretto collegamento con la frequenza ai corsi, la scuola garantisce, per coloro che ne fanno richiesta, la possibilità di frequentare, per periodi di tirocinio pratico programmati, le divisioni di cure palliative dell'int di Milano e di alcuni dei maggiori Istituti dei tumori italiani. Direttore della scuola è il Dr. De Conno. Scuola di formazione psicologica in ambito oncologico ("Paradigma") "Paradigma" ha prodotto nel corso dell'anno 2000 un corso di approfondimento di psiconcologia nelle cure palliative. Il corso, residenziale e della durata di 10 giorni, è stato dedicato a psicologi operanti in questo settore. La Sede della Scuola è presso l'u.0. di Psicologia dell'int di Milano e la direttrice del corso è la Dr.ssa Borreani. Scuola Italiana di Medicina e Cure Palliative (SIMPA) La SIMPA è dal 1989 il punto di riferimento più conosciuto in Italia per la formazione degli operatori nelle cure palliative. L'obiettivo di questa scuola è stato sempre quello di ottenere nei partecipanti ai corsi soprattutto un cambiamento dei comportamenti, facilitato dall'acquisizione delle capacità di risolvere problemi clinici e organizzativi, con il costante rinforzo di stimoli di riflessione personale su temi umanistici. La SIMPA in questi anni ha prodotto il Curriculum Essenziale di Cure Palliative, che è stato elaborato nel 1991 e poi rivisto nel 1993 e nel 1997 e ha organizzato numerosi corsi residenziali, workshops, giornate informative, ecc. Dal 1997 la SIMPA pubblica anche "SIMPA in.forma", un periodico semestrale di informazione e confronto per la formazione nelle cure palliative. Dal 1993 ha svolto anche un'attività di consulenza sul territorio nazionale realizzando corsi esterni e progetti didattici per committenti pubblici e privati (Aziende Sanitarie Locali, Collegi di Infermieri Professionali, Associazioni no-profit, ecc.) Direttore della SIMPA è il Dr. Gallucci. In questo momento di grande sviluppo delle cure palliative in Italia, come è possibile diventare, parafrasando una frase di D.Berwick, protagonisti dei cambiamenti in corso anche nel campo della formazione? Quali elementi sono davvero rilevanti per ottenere un reale miglioramento nella qualità della formazione in cure palliative? 21

22 Esistono, a mio parere, alcuni obiettivi prioritari che devono porsi tutte le iniziative operanti oggi in Italia: Definire con chiarezza gli obiettivi didattici. E' necessario uno sforzo comune per aggiornare il Curriculum prodotto dalla SIMPA, facendolo diventare lo strumento comune di tutte le iniziative di formazione in questo settore in Italia. Valutare i risultati ottenuti, definendo con attenzione gli strumenti per la valutazione di gradimento, di apprendimento e soprattutto di impatto dei corsi effettuati. Promuovere l'utilizzo di metodi didattici nuovi, comunque pertinenti agli obiettivi formativi (Problem Based Learning, Corsi via Internet, simulazioni videoregistrate, focus group). Garantire una adeguata progettazione didattica e una conduzione dei corsi ispirata ai principi di educazione dell'adulto, centrata sui bisogni di formazione e fondata sulle esperienze dei discenti. Promuovere forme di collaborazione fra le diverse iniziative didattiche, attraverso la condivisione degli obiettivi del curriculum e la definizione di standard di qualità dei corsi. 22

23 I programmi di formazione ed educazione permanente interna, esterna e tutoriali in Hospice Flavio Cruciatti*, Massimo Monti** *Fondazione Floriani, **Hospice Istituto Geriatrico Pio Albergo Trivulzio, Milano Sin dalle prime esperienze del St. Christopher's Hospice, quando negli anni '60 Dame Cecily Saunders sottolineò in quale misura gli aspetti connessi all'educazione permanente del personale interno ed alla formazione di quello esterno fossero presenti e connaturati nei programmi hospice e nei servizi di cure palliative, si consolidò l'idea che l'hospice costituisse il "luogo d'elezione ideale" per la formazione pratica e l'aggiornamento nella medicina di cure palliative. Ciò in funzione soprattutto delle competenze provenienti dall'esperienza pratica, ma anche da quelle teoriche evidenziate dalla ricerca che ogni struttura al suo interno deve necessariamente promuovere, costituendo a sua volta argomento ed obiettivo di formazione ed insegnamento (1,2,5,9). Dal fatto inoltre che altre scienze e discipline, presenti e rappresentate da alcuni specialisti appartenenti alle équipe di cure, nel complementare l'approccio globale e multidimensionale alle cure, tramite i campi d'azione propri alle scienze umane, sociali e comportamentali (SHS), possano a loro volta contribuire a meglio identificare prassi, procedure, strumenti e modalità di intervento, ma anche arricchire attitudini e mentalità in vista di logiche fortemente innovative ed umanizzanti, funzionali quindi alle prospettive assistenziali e cliniche della medicina palliativa. A questo riguardo, diverse linee-guida e raccomandazioni hanno sottolineato tale aspetto adducendo argomentazioni di ordine pratico, quali la stessa OMS e molti tra gli autori che godono di ampio credito nel settore della formazione nelle cure palliative (6). Secondo JF. Scott e N. MacDonald infatti le Unità di Cure Palliative/Hospice rappresentano un "ambiente ideale" per la formazione e l'educazione in quanto (5): 1. L'insegnamento teorico può trovare applicazione pratica nella partecipazione alle cure di un gran numero di malati in un tempo relativamente breve. 2. Il contesto emozionale di una struttura dove la sofferenza é intensa e le morti sono frequenti, può stimolare alcuni soggetti a meglio identificare le proprie aree 'deboli' e motivare ad apprendere nuove strategie di approccio. 3. Il livello professionale dello staff, compresa l'applicazione di protocolli e strumenti specifici, permette al frequentatore di verificare il rispetto degli standard di cure appresi nei corsi di studio. 4. Un team multidisciplinare ampio può offrire al frequentatore un supporto efficace a fare emergere le attitudini e a migliorare le proprie competenze ed abilità professionali. Oggi, a oltre trent'anni di distanza, diversi curricula sono stati proposti dalle associazioni professionali regionali e nazionali e dalle associazioni che si richiamano alle cure palliative; essi sono destinati a medici, infermieri, psicologi, assistenti sociali, assistenti spirituali e volontari, includendo nei programmi di formazione specialisti appartenenti a discipline complementari agli obiettivi assistenziali e di cura (Tabella 1). Tali curricula, nel riconfermare gli hospice come "luoghi di elezione" destinati alla formazione pratica e teorica (3,4,5,9) riflettono inoltre, nell'ambito delle cure palliative, argomenti ed obiettivi identificati per la formazione, accogliendo varie indicazioni e raccomandazioni tratte dalle linee-guida elaborate anche in seno all'unione Europea (6,7,8). Su alcuni di tali curricula, ormai ampiamente diffusi e adottati (riportati a titolo esemplificativo nella Tabella 1), abbiamo peraltro basato il programma di formazione interna ed esterna attivo presso l'hospice del Pio Albergo Trivulzio di Milano (10). E' facile intuire come l'identificazione stessa dei programmi assistenziali definisca ed orienti tematiche, argomenti, natura delle conoscenze e, conseguentemente, competenze e capacità pratiche da acquisire, sulla base di obiettivi prefissati, da parte delle diverse figure professionali appartenenti all'équipe destinata ad erogare le cure. 23