INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

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1 INSUFFICIENZA RENALE CRONICA Definizione L insufficienza renale cronica è una complessa situazione clinico-metabolica conseguente al progressivo deficit quantitativo della massa nefronica funzionante, indipendentemente dalle cause che lo hanno determinato. Nelle forme croniche la perdita di funzione renale è irreversibile e spesso, ma non sempre, progressiva.

2 IRC: END-STAGE Terapia Nella fase terminale dell IRC viene solitamente avviata la terapia sostitutiva della funzione renale: artificiale (emodialisi e dialisi peritoneale) più frequente naturale (trapianto renale preventivo o dopo dialisi)

3 Manifestazioni orali legate principalmente all anemia Xerostomia Macroglossia Pallore delle mucose Cause: ridotta produzione (deficit EPO) ridotta sopravvivenza (tossine uremiche) emolisi (circuito dialitico) Target: Hb 11 g/dl, Htc 33%

4 Manifestazioni orali da dismetabolismo Calcio-Fosforo Lesioni fibrocistiche radiotrasparenti mineralizzazione ossea, trabecole ossee, lesioni a vetro- smerigliato, calcificazioni metastatiche. Fratture spontanee della mandibola ( rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali) mobilità dentaria, malocclusione, ipoplasia dello smalto, calcificazioni canalari, obliterazione della camera pulpare. Cause: iperfosforemia ( eliminazione renale) ipocalcemia ( Ca x P) iperparatiroidismo assorbimento intestinale di calcio (deficit vit D3) acidosi metabolica (liberazione di tamponi dall osso)

5 Altre manifestazioni orali Aumento deposito di tartaro Dovuto al dismetabolismo calcio-fosforo. Stomatite uremica Queste lesioni sono frequentemente dolorose e appaiono soprattutto sul ventre linguale e nelle superfici anteriori della mucosa. Erosione degli elementi dentali Sono dovute ai frequenti rigurgiti risultato della nausea tipica dell iperazotemia, nonché alla dispepsia legata alla gastropatia uremica Gusto metallico, alitosi Legati all elevata concentrazione di urea contenuta nella saliva

6 IRC: quando intervenire Il paziente che deve subire interventi odontoiatrici dovrà programmarli il giorno dopo la dialisi, al fine di sfruttare tutti i benefici della terapia La terapia anticoagulante con eparina, effettuata per rendere possibile la manovra dialitica, cessa 4-6 ore dopo la somministrazione. Effettuare l intervento il giorno dopo la dialisi non comporta per il paziente un aumentato rischio di sanguinamento durante le manovre odontoiatriche

7 IRC: attenzione a a Problemi sistemici che possono influenzare negativamente il trattamento odontoiatrico: * ipertensione arteriosa * diatesi emorragica - da alterata funzionalità e adesività piastrinica - da carenza di fattore von Willebrand Infezioni virali trasmesse per via ematogena (HBV e HCV) Tubercolosi (nei pazienti con IRC l incidenza risulta essere di 10 volte maggiore rispetto al resto della popolazione, tuttavia il rischio di infezione per via aereosol durante una seduta odontoiatrica è minimo)

8 IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO Approfondita anamnesi, registrare la terapia effettuata da questi pazienti inclusa la dose e la posologia dei farmaci in uso Acccertare la presenza di eventuali patologie concomitanti Richiedere OPT, eventuali approfondimenti radiografici (ERSE, RX endorali) ritenuti necessari per le cure del caso Controllare i valori ematochimici di PT, PTT, conta delle piastrine, conta dei globuli bianchi

9 IL TRATTAMENTO ODONTOIATRICO (3) Valutazione del grado di igiene orale: presenza di placca, tartaro sopragengivale e sottogengivale Valutazione parodontale: la formazione di tasche e ascessi parodontali possono determinare la localizzazione di processi infettivi a distanza NB: Questo aspetto deve essere attentamente valutato in quanto i pazienti che arriveranno al trapianto saranno sottoposti a terapia con ciclosporina che frequentemente provoca una gengivopatia ipertrofico-iperplastica (condizione predisponente all instaurarsi di una più grave parodontite).

10 IRC: quando praticare un estrazione Carie destruente che ha danneggiato gravemente la corona di un dente, radicolare, della biforcazione Residui radicolari Grave mobilità dentaria nel senso verticale e vestibololinguale o palatale Presenza di tasche profonde (> 4mm) lungo tutta la circonferenza del dente Presenza di una lesione osteolitica di origine endodontica in un dente cui è già stato effettuato un trattamento canalare Presenza di riassorbimenti interni Denti inclusi

11 Prima dell estrazione: estrazione: antibiotico profilassi Profilassi standard (os) Profilassi standard parenterale (i.m. o e.v.) Allergia alla penicillina (os) Allergia alla penicillina (i.m. o e.v.) Amoxicillina 1h prima della procedura Amoxicillina 30 min prima della procedura Clindamicina 1 h prima della procedura Azitromicina o Claritromicina 1 h prima della procedura Clindamicina e.v. 30 min prima della procedura 3 gr 1 gr 600 mg 500 mg 300 mg BSAC Guidelines 2006

12 Dopo l estrazionel La cavità alveolare dovrà essere sottoposta ad un attenta toeletta chirurgica Il sanguinamento controllato con spugna di cellulosa colla di fibrina sutura.

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15 IRC: gli ANTIBIOTICI Intervallo di mantenimento (ore) Farmaco Normale funzione renale Moderata IRC Grave IRC Aminoglicosidi 6-12 Evitare uso Evitare uso Amoxicillina Azitromicina Eritromicina Lincomicina Tetracicline 6 Evitare uso Evitare uso

16 IRC: gli ANALGESICI Farmaco Normale funzione renale Intervallo di mantenimento (ore) Moderata IRC Grave IRC ASA Evitare uso Diclofenac 6 Evitare uso Evitare uso Ketoralac 6 Evitare uso Evitare uso Naprossene Evitare uso Nimesulide Paracetamolo Anest. locali Uso normale Uso normale Uso normale

17 IRC: BDZ, STEROIDI Intervallo di mantenimento (ore) Farmaco Normale funzione renale Moderata IRC Grave IRC Diazepam Desametasone Prednisone

18 DIFETTO NELLA GUARIGIONE DELL ALVEOLO: i vasi e l infiammazionel volume dei capillari ridotto conta di polimorfonucleati e fibroblasti minore tendenza all aumento di edema minor neovascolarizzazione nel sito in guarigione indebolimento dei vasi e delle cellule Minor resistenza alle infezioni Eccessiva risposta infiammatoria

19 DEFICIT DI GUARIGIONE: le piastrine alterata funzionalità piastrinica alterata adesività piastrinica carenza del fattore di von Willebrand Aumentato rischio emorragico Ridotta formazione del coagulo riduzione del Fattore III piastrinico (tromboxano) Rallentata guarigione

20 DEFICIT DI GUARIGIONE: l uremial tendenza all edema numero delle cellule dell infiammazione nel sito della lesione del tessuto di granulazione proliferazione dei fibroblasti proliferazione delle cellule endoteliali nel tessuto di granulazione Risposta infiammatoria Formazione di collagene

21 DEFICIT DI GUARIGIONE: ruolo della dialisi La necessità di eseguire la procedura chirurgica dopo dialisi (almeno 2-4 ore) è suggerita da alcune osservazioni: La rimozione delle tossine uremiche può arrivare ad azzerare il rischio di guarigione imperfetta della ferita (Nayman). La rimozione delle tossine uremiche aumenta la capacità aggregante delle piastrine emostasi più efficace.

22 rischio di frattura ossea durante le procedure chirurgiche o parodontali DEFICIT DI GUARIGIONE: l osteodistrofia uremica (1) iperfosforemia ipocalcemia iperparatiroidismo riassorbimento di calcio dall osso (mandibola inclusa) demineralizzazione e diminuzione di trabecole ossee lesioni a vetro smerigliato e radiotrasparenti calcificazioni metastatiche fratture spontanee della mandibola

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