Inizio percorso: la diagnosi e le indagini di stadiazione

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1 LE COMPETENZE DELL INFERMIERE IN TUTTE LE FASI DEL PDTA PER PAZIENTI CON TUMORE DELLA PROSTATA DATE 3-10 Dicembre 2014 ORARIO Dalle 9.30 alle Inizio percorso: la diagnosi e le indagini di stadiazione SEDE DEL CORSO Via Rosmini 4-3 piano Rita Reggiani CPSI CAS AO Ordine Mauriziano di Torino

2 percorso Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Integrazione di due componenti: Strumento di governo clinico necessario per definire gli standard assistenziali e verificare l appropriatezza dell assistenza raccomandazioni cliniche della LG di riferimento elementi del contesto locale: - strutturali-tecnologici - organizzativi - professionali - socio-culturali - geografico-ambientali - normativi

3 Il PDTA permette di: agire in modo appropriato ridurre variabilità risposta assistenziale migliorare informazione ridurre tempi d attesa razionalizzare consumo risorse visione globale del processo di cura superare il concetto di singole prestazioni

4 GIC Gruppo Interdisciplinare Cure INFERMIERE UROLOGO PALLIATIVISTA ANATOMO PATOLOGO DIETOLOGO RADIOLOGO TERAPIA ANTALGICA MEDICO NUCLEARE ONCOLOGO RADIOTERAPISTA

5 L infermiere è parte integrante del team multidisciplinare e riveste un ruolo fondamentale nel rapporto con il paziente L agire dell infermiere è orientato al Prendersi Cura (To care) della persona malata e della sua famiglia durante tutte le fasi del percorso

6 GIC INFERMIERE PALLIATIVISTA INFERMIERE UROLOGO ANATOMO PATOLOGO INFERMIERE DIETOLOGO TERAPIA ANTALGICA RADIOLOGO MEDICO NUCLEARE INFERMIERE INFERMIERE ONCOLOGO INFERMIERE RADIOTERAPISTA INFERMIERE

7 Infermiere e... Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale FASE DIAGNOSTICA FASE TERAPEUTICA FASE ASSISTENZIALE FOLLOW UP PALLIAZIONE

8 FASE DIAGNOSTICA DIAGNOSI Giudizio clinico che consiste nel riconoscere una condizione morbosa in base all esame clinico e ricerche di laboratorio e strumentali

9 Inquadramento diagnostico Esplorazione rettale Dosaggio PSA Agobiopsia prostatica Risonanza Magnetica ** Ecografia transrettale *

10 Esplorazione rettale (DRE) Attenzione: operatore dipendente Permette di valutare: - dimensioni, compattezza, consistenza prostata - eventuale dolore causato dal contatto o dalla pressione - zone dure o noduli periferici ( 1 cm)

11 Dosaggio PSA Attenzione: indicatore organo-specifico non cancro-specifico indicativo e non predittivo Permette di valutare: - il sovvertimento dell istoarchitettura della ghiandola prostatica

12 Ecografia prostatica transrettale* Scarso valore nella identificazione del carcinoma prostatico (se non associata a PSA e DRE) Permette di : - valutare dimensioni, morfologia, stato prostata in presenza di sintomi sospetti - valutare anomalie rilevate alla DRE - indagare cause PSA (ipertrofia? neoformazione?) - effettuare biopsia - eseguire alcune terapie - monitorare grado efficacia terapia Clistere pv no digiuno vescica piena

13 Risonanza Magnetica Multiparametrica con MDC** studio morfologico (sequenze T1-T2) e funzionale ( sequenze dinamiche e in diffusione) visualizza con precisione localizzazione, estensione e caratteristiche anatomiche del tumore caratterizza tessuti identificando tessuto tumorale evidenzia vascolarizzazione che da indicazioni sull aggressività del tumore Secondo indicazioni internazionali indicata per biopsia in pazienti che abbiano eseguito uno o più sets bioptici ecoguidati risultati negativi se persiste un ragionevole dubbio clinico di cancro della prostata. Permette approccio "mirato" e non "mappaggio" alla cieca. Attenzione: digiuno 2-6 ore, GFR, allergia, clistere 2ore prima (bobina endorettale) NO pace-maker, neurostimolatori, pompe infusionali o elementi metallici non compatibili

14 Biopsia prostatica biopsia cosiddetta alla "cieca" senza reale visualizzazione del tumore mappaggio della prostata ( prelievi) fondato sospetto per riscontro di uno o più elementi: - elevati valori ematici di PSA - positività alla DRE e/o ETR

15 Biopsia transrettale sotto guida ecografica PRIMA PREPARAZIONE Prelievo (emocromo e coagulazione) o prericovero (se in SO) Sospendere terapia anticoagulante (medico) Profilassi antibiotica (medico) Clistere evacuativo (la sera precedente) Alimentazione leggera prima della procedura/digiuno??? Vescica piena

16 L infermiere predispone il materiale ( atropina) e controlla l idoneità verifica il funzionamento delle apparecchiature si accerta dell effettuazione della preparazione informa il paziente in merito all esecuzione dell esame (sonda ecografica, anestesia locale, posizione, durata) valuta le sue condizioni generali, controlla eventuali esami ematochimici e la presenza del consenso informato rileva parametri (PAO FC Sat) e predispone accesso venoso

17 Biopsia transrettale sotto guida ecografica DURANTE paziente su un fianco (gambe flesse) oppure in posizione "ginecologica" preventiva esplorazione rettale della prostata anestesia locale (8-12 prelievi) AMB anestesia totale (28-32 prelievi) SO Attenzione allergia inserimento sonda ecografica (lubrificata) prelievo bioptico (con apposito ago da biopsia)

18 L infermiere collabora con il medico nelle manovre operative controlla le condizioni del paziente e lo tranquillizza ATTENZIONE corretta raccolta (protocollo aziendale NO contenitore con formalina) corretta identificazione campioni (descrizione sede di prelievo = campione) corretto invio

19 L infermiere controlla il paziente prima della dimissione informa il paziente circa eventuali complicanze post esame: emorragiche: ematuria (micro-macro), emospermia rettorraggia (transettale) infiammatorie (rigonfiamento prostata, catetere vescicale) infettive (transrettale) Biopsia transperineale: ematoma zona inserzione ago Bere molta acqua Transitorie ed entro certi limiti sono da ritenersi normali in accordo con il medico concorda appuntamento successivo si occupa del riordino e prepara per l esame successivo

20 Biopsia transperineale sotto guida ecografica tricotomia disinfezione anestesia prelievo bioptico medicazione

21 TNM T (tumore) dimensioni del tumore primario in cm T1-T4 N (linfonodo) stato dei linfonodi regionali N0-N3 M (metastasi) assenza o presenza di metastasi M0-M1 Se TX = non definibile Se NX = non prelevato Se MX = non accertabile

22 GLEASON score indica il grado di differenziazione e di infiltrazione - Grado 1: altamente differenziato - Grado 2: ben differenziato - Grado 3: moderatamente differenziato - Grado 4: scarsamente differenziato - Grado 5: altamente indifferenziato (cellule anaplastiche, infiltranti). Sul campione bioptico il punteggio si assegna ai due aspetti strutturali più rappresentati (primario e secondario) Sull analisi del campione operatorio si definisce primario quello prevalente e secondario quello peggiore Gleason score: 3+4 =7 oppure 7 (3+4)

23 FASE DIAGNOSTICA Il momento più importante è quello dell accoglienza - creare un clima di tranquillità e un ambiente confortevole - dimostrare disponibilità e un grande senso di umanità - favorire il colloquio sottolineando la centralità della paziente e la personalizzazione del rapporto - rispettare la dignità della persona - essere un punto di riferimento - dimostrare professionalità e competenza Fornire " adeguate " informazion

24 Centro Accoglienza e Servizi - CAS INFERMIERE MEDICO AMMINISTRATIVO responsabile della presa in carico del paziente oncologico accoglie il paziente e la sua famiglia punto di riferimento collabora con i tutti i professionisti per definire il miglior percorso

25 Centro Accoglienza e Servizi - CAS INFERMIERE MEDICO AMMINISTRATIVO valutazione clinica richiesta esami prenota esami il resto

26 il resto Apre cartella CAS e SSO (conferma pre-scheda) rilascia/invia ET Raccoglie dati e documentazione CONSENSO Effettua valutazioni infermieristiche: Bio-Psico-Sociale (attivazione servizi) Dolore (coinvolgimento medico) Patrimonio venoso (proposta CVC) Anziano (coinvolgimento geriatra) Progetto Protezione Famiglia (attivazione) Sreening malnutrizione (consulenza) Costituiranno parte della documentazione del paziente

27 il resto Programma gli accessi per l esecuzione degli accertamenti con il minor disagio possibile, sia in termini di numero di procedure/accessi/ tempi di attesa, sia psicologico (ansia, paura) Fornisce supporto e assistenza per visite/indagini (prenotazioni, informazioni, preparazioni) Fornisce informazioni sulle professionalità e i servizi disponibili (modalità di accesso, orari ) Fornisce informazioni per la richiesta di invalidità e i possibili benefici derivanti

28 il resto Garantisce la continuità e monitorare il processo assistenziale verificando che il/la paziente sia sempre in carico ad un curante (GIC, FU, CP, MMG, ADI,...) per effettuare indagine/i o terapia/e Accompagna durante la fase diagnostica, nell immediato post diagnosi, e durante l intero percorso clinico-assistenziale e garantisce supporto educativo/psicologico a paziente e famigliari Tiene i contatti e facilita la comunicazione con/tra i membri del GIC e le UO

29 Stadiazione TC addome completo Scintigrafia ossea total body Risonanza Magnetica PET/TC Se necessario: mirate

30 TC addome con MDC alto rischio POCO significativa per valutazione estensione locale Identificazione e dimensionamento - lesioni secondarie distretti valutati - linfonodi - localizzazioni ossee Attenzione: digiuno 6 ore, allergia, GFR, diabete, tiroide

31 Scintigrafia ossea total body NO routine in malattia localizzata e basso rischio (PSA < 10ng/ml, Gleason 6) Accurata e sensibile per ricerca metastasi scheletriche Attenzione: NO digiuno, nelle prime 24/48 ore evitare stretto contatto con bimbi piccoli e donne in gravidanza, bere (almeno 2 lt), dopo aver utilizzato WC far scorrere abbondantemente l'acqua

32 Risonanza Magnetica multiparametrica con MDC indicata per staging in soggetti ad alto rischio definizione e rappresentazione del tumore con precisi rapporti: - vescica - retto - strutture muscolari - strutture scheletriche - vasi identificazione mts linfonodali (iliaci esterni, ipogasrici, otturatori,presacrali) Attenzione: allergia, GFR, digiuno ATTENZIONE: dopo biopsia, ematoma intra-prostatico può influenzare interpretazione immagini per almeno quattro settimane

33 PET/TC (Positron Emission Tomography) informazioni di tipo fisiologico (attività di malattia) o stadiazione difficile o valutazione recidiva NO 18 FDG (Fluorodesossiglucosio) per bassa attività metabolica ca prostata SI 11 C - colina Atenzione. anamnesi, PSA, digiuno

34 Ecografia transrettale/ al termine Tumore del retto della Si stadiazione ecoendoscopia T3-4 RM pelvica il CAS raccoglie tutta la documentazione, programma la visita No collegiale (GIC) e convoca il paziente (se possibile) CAS Visita chirurgica T1-2 Urologo Criteri per la discussione dell'iter diagnosticoterapeutico Oncologo nel GIC Radioterapista Infermiere... Raccolta Criteri per valutazione indagini GIC Si No Terapie (intento palliativo) Valutazione GIC Criteri per l'esecuzione di radio e/o chemioterapia preoperatoria Presentazione opzioni terapeutiche Si Indicata terapia neoadiuvante Ormonoerapia Chemioterapia Si Radioterapia No Discussione con il paziente dell'indicazione chirurgica e proposta di presa in carico Prericovero Intervento

35 Take home message Inizio percorso? Stabilire rapporto di fiducia Disponibilità Senso di umanità Competenza Attenzione ai bisogni Supporto psicologico Presa in carico globale Approccio multidisciplinare