Provincia Autonoma di Trento - Documenti per la salute n. 21. Documenti per la Salute 21

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1 Documenti per la Salute 21

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3 Relazione sullo stato del Servizio Sanitario Provinciale EDIZIONI PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO ASSESSORATO ALLE POLITICHE PER LA SALUTE Trento 2005

4 copyright Giunta della Provincia Autonoma di Trento, 2005 Collana Documenti per la Salute - 21 Assessorato alle Politiche per la Salute Servizio Innovazione e formazione per la salute Via Gilli, Trento tel. 0461/494037, fax 0461/ sif.salute@provincia.tn.it Relazione sullo stato del Servizio Sanitario Provinciale (legge provinciale 1 aprile 1993, n. 10, articolo 10) anno 2003 Redazione a cura del Servizio Economia e Programmazione sanitaria Coordinamento redazionale di Giulio Panizza Hanno redatto i testi: Capitolo 1: Paolo Daini, Giulio Panizza, Monica Pisetta Capitolo 2: Paolo Daini, Graziano Manfrini, Giulio Panizza, Monica Pisetta Capitolo 3: Graziano Manfrini Capitolo 4: Guido Baldessarelli, Maria D Ippoliti, Micaela Gilli, Graziano Manfrini, Giulio Panizza Capitolo 5: Giulio Panizza Elaborazione dati, tabelle e grafici: Paolo Daini, Graziano Manfrini, Giulio Panizza, Maria D Ippoliti Coordinamento editoriale: Vittorio Curzel Impaginazione: Mario Querin Relazione sullo stato del Servizio sanitario provinciale. [A ]. Trento : Provincia autonoma di Trento. Giunta, v. : tab., diagr. ; 24 cm. (Documenti per la salute) Annuale. L editore varia. A : in cofanetto con: Relazione sullo stato del Servizio sanitario provinciale. Rapporto epidemiologico 1. Trentino Sanità pubblica Dati statistici Periodici 2. Servizi sanitari - Trentino Dati statistici Periodici ISBN

5 Presentazione La legge provinciale 1 aprile 1993, n. 10 recante la disciplina del servizio sanitario provinciale, all articolo 10, stabilisce che il Presidente presenti annualmente al Consiglio Provinciale la Relazione generale sulla gestione ed efficienza dei servizi sanitari, sullo stato di salute della popolazione e sullo stato di attuazione del piano sanitario provinciale. La Relazione generale si compone di 2 Volumi: - Vol. 1 Relazione sullo stato del Servizio sanitario provinciale - anno 2003, redatto della Provincia, a cura del Servizio economia e programmazione sanitaria del Dipartimento politiche sanitarie. Offre una rappresentazione dei contenuti necessari della Relazione, previsti dalla citata legge provinciale: lo stato di salute della popolazione, la gestione e l efficienza dei servizi sanitari, lo stato di attuazione della programmazione sanitaria provinciale; - Vol. 2 Relazione sullo stato del Servizio sanitario provinciale - anno 2003: rapporto epidemiologico, redatto dall Azienda provinciale per i servizi sanitari, a cura del Servizio osservatorio epidemiologico. Presenta il dettaglio quantitativo dei livelli di assistenza sanitaria erogati: l assistenza collettiva in ambienti di vita e di lavoro, l assistenza distrettuale, l assistenza ospedaliera. Oltre ad adempiere a un impegno istituzionale, grazie all ampiezza e all organica articolazione delle informazioni in essa contenute, la Relazione generale intende proporsi come un utile strumento di conoscenza del Servizio sanitario provinciale e, più in generale del profilo sanitario della realtà trentina. Essa può contribuire a leggere e a interpretare la nostra società e porsi a supporto delle decisioni di programmazione sanitaria e della condivisione ampia e consapevole delle linee di sviluppo di uno dei settori, quello sanitario, ai quali l Amministrazione provinciale ha riconosciuto primaria importanza ed impegno nella duplice consapevolezza che la salute è bene primario della nostra comunità e che la sua promozione costituisce il vero momento qualificante del servizio sanitario. Remo Andreolli Assessore provinciale alle politiche per la salute Lorenzo Dellai Presidente della Provincia autonoma di Trento

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7 Indice 9 Premessa Parte I Stato di salute della popolazione 13 Cap. 1 Il quadro di riferimento Il territorio e la popolazione La situazione economica e sociale del Trentino 25 Cap. 2 Lo stato di salute della popolazione trentina I determinanti della salute e loro caratterizzazione nel contesto europeo, italiano e trentino Le tendenze e le principali problematiche di salute nel contesto europeo, in Italia e in Trentino Gli indicatori disponibili dello stato di salute della popolazione Analisi specifica delle principali patologie che affliggono la popolazione trentina 51 Cap. 3 L approccio salute-stagioni della vita Primo anno di vita Infanzia ed adolescenza - da 1 a 14 anni Giovani - da 15 a 24 anni Giovani adulti - da 25 a 49 anni Adulti - da 50 a 64 anni Anziani - da 65 a 74 anni Grandi anziani - 75 anni ed oltre Riepilogo e confronto parametri più significativi dei 7 gruppi di popolazione

8 Parte II Gestione ed efficienza dei servizi sanitari 85 Cap. 4 Il Servizio sanitario provinciale: struttura, organizzazione e spesa L assetto istituzionale ed organizzativo del settore sanitario provinciale I livelli di assistenza sanitaria L offerta sanitaria Le residenze sanitarie assistenziali (RSA) La mobilità sanitaria interregionale (attiva e passiva) La spesa corrente La spesa in conto capitale Parte III Stato di attuazione della programmazione sanitaria 161 Cap. 5 Stato di attuazione della programmazione sanitaria provinciale Premessa Il contesto generale italiano Il Servizio sanitario provinciale 183 Riferimenti bibliografici

9 Premessa La Relazione generale sulla gestione ed efficienza dei servizi sanitari, sullo stato di salute della popolazione e sullo stato di attuazione del piano sanitario provinciale si pone l intento di rappresentare, con cadenza annuale, il processo evolutivo del Servizio sanitario provinciale, mettendo in evidenza specificità ed aspetti che non trovano corrispondenti rispetto a documenti analoghi elaborati in altri contesti territoriali ed amministrativi. La presente edizione, che innova ulteriormente rispetto alle esperienze degli scorsi anni, è così articolata: - nella Parte Prima, viene rappresentato il Trentino, in termini generali e valutata la situazione provinciale, anche con riferimenti allo scenario italiano ed europeo, focalizzando l attenzione sullo stato di salute della popolazione trentina descritto attraverso l analisi delle principali problematiche di salute ed integrato con specifiche comparazioni con altre realtà limitrofe e nazionali; viene altresì presentata la situazione sanitaria trentina adottando l approccio delle stagioni di vita ; - nella Parte Seconda si trattano gli aspetti relativi all offerta sanitaria, intesa come l insieme delle strutture e risorse dedicate e delle attività erogate dal Servizio sanitario provinciale, articolate secondo il criterio dei livelli di assistenza. Questa parte affronta anche gli aspetti del finanziamento e della spesa sanitaria corrente ed in conto capitale contenendo, altresì, una serie di elementi e di indicatori che consentono di effettuare una valutazione del Servizio sanitario del Trentino, sul piano dell efficienza, anche in confronto con altre realtà regionali; - nella Parte Terza viene dato conto dello stato di attuazione della programmazione sanitaria provinciale, descrivendo i principali interventi realizzati per il mantenimento e per lo sviluppo del Servizio sanitario provinciale. 9

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11 PARTE I Lo stato di salute della popolazione trentina

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13 CAPITOLO 1 Il quadro di riferimento 1.1. Il territorio e la popolazione Il territorio della Provincia Autonoma di Trento, situato nella regione alpina, si suddivide in 223 comuni e la sua superficie di 6.206,67 kmq è occupata per l 84,0% da aziende agricole o coperta da foreste, e per il rimanente 16,0% da terreni improduttivi comprendenti acque (1,6%), fabbricati (1,6%), infrastrutture di urbanizzazione (1,3%) e terreni sterili per natura o dal punto di vista agrario (11,5%). Il 70% del territorio trentino è situato ad un altitudine superiore ai metri sul livello del mare e la conformazione orografica contribuisce in modo determinante a caratterizzare l insediamento della popolazione residente che nel 2003 era pari a abitanti, con una densità di 79,1 ab./kmq, nettamente inferiore al corrispondente valore nazionale (192 ab./kmq dato 2001). È quasi stabilizzato il processo di concentrazione della popolazione nei centri di fondovalle fino ai 500 metri di altitudine, mentre la popolazione che risiede ad un altitudine superiore ai 750 metri sul livello del mare è in leggero declino ed ammonta a circa il 20% del totale (quasi persone). La dinamica della popolazione residente in un determinato territorio e le sue componenti naturali (nascite e morti) e migratorie costituiscono un indicatore della sua vitalità demografica ed anche, in via indiretta, un indicatore della caratterizzazione socio-economica. Il cambiamento demografico è destinato ad influire marcatamente anche nel settore sanitario: infatti, poiché alle diverse stagioni di vita si associano profili di salute e bisogni sanitari e di assistenza profondamente differenti, è importante conoscere come la popolazione si distribuisce nelle diverse classi di età. La Tabella 1 descrive come la popolazione del Trentino si distribuisce (in valore assoluto e valore percentuale) per sesso e per classi di età/stagioni di vita. 13

14 CAPITOLO I Tab. 1 - Popolazione residente per sesso e classi d età/stagioni di vita anno 2003 Classi di età Femmine Maschi Totale N. % N. % N. % primo anno di vita , , ,0 da 1 a 14 anni , , ,1 da 15 a 24 anni , , ,8 da 25 a 49 anni , , ,2 da 50 a 64 anni , , ,5 da 65 a 74 anni , , ,4 da 75 anni e oltre , , ,0 Totale , , ,0 Fonte: elaborazione Servizio Economia e Programmazione sanitaria su dati Servizio Statistica Il processo di invecchiamento che interessa ormai quasi tutte le popolazioni odierne, è stato in Italia e soprattutto in alcune sue regioni del Centro-Nord Graf. 1. Popolazione provinciale per sesso e per classi di età anni 1981, 1991 e 2003 femmine 1981 maschi femmine 1991 maschi femmine 2003 maschi Fonte: elaborazione Servizio Economia e Programmazione sanitaria su dati Servizio Statistica 14

15 CAPITOLO I particolarmente rapido e marcato: esso è rappresentato dall aumento numerico della parte di popolazione considerata anziana (oltre i 65 anni di età che è la più esposta al rischio di malattie invalidanti e al rischio di morte). Con riferimento alla piramide delle età si distingue un invecchiamento dalla base dovuto alla variazione delle età giovani (0-19 anni) inferiore alla variazione della popolazione totale ed un invecchiamento dal vertice causato dalla variazione della classe anziana (oltre i 65 anni) superiore rispetto alla variazione totale. Il Grafico 1 presenta la consistenza delle singole classi di età mettendo a confronto tre situazioni registrate in Trentino nell arco di venti anni. La generale tendenza ad una diminuzione dei giovani si accompagna ad un aumento della consistenza degli anziani ma anche delle classi di età che partono dai 30 anni, con una evidente differenza tra i due sessi, espressa anche dall indice di vecchiaia 1 riportato nella Tabella 2 e nel Grafico 2. Tab. 2./Graf. 2. Indice di vecchiaia in provincia di Trento Anni Totale Femmine Maschi ,9 89,3 55, ,5 139,1 81, ,6 150,5 94,1 Fonte: elaborazione Servizio Economia e Programmazione sanitaria su dati Servizio Statistica La presenza della popolazione di età molto anziana, i grandi vecchi (oltre 1 Indice di vecchiaia: rapporto % tra la popolazione >=65 anni e popolazione <=14 anni. 15

16 CAPITOLO I i 75 anni), da un lato rappresenta la quota di popolazione esposta al rischio di malattie invalidanti e di morte e, quindi, il volume e la qualità delle esigenze di assistenza che il sistema di welfare deve garantire, d altro lato costituisce un indicatore positivo di sopravvivenza dei residenti in un determinato territorio. È utile rilevare che, secondo la più recente Tavola di mortalità disponibile per l Italia (anno 2000), prendendo a riferimento una generazione ipotetica, arriverebbe a sopravvivere a 75 anni il 64% dei maschi e l 81% delle femmine. Altro parametro importante sul quale calibrare l organizzazione dell assistenza sanitaria è rappresentato - come descritto nella Tabella 3 - dalla struttura delle famiglie e dalle modificazioni che la stessa subisce in funzione della denatalità (che riduce il numero di figli per nucleo), della sopravvivenza degli anziani (che fa aumentare il n di famiglie costituite dal nucleo originario o da uno solo dei coniugi), di separazioni e divorzi (che fanno aumentare le famiglie nelle quali un solo genitore, soprattutto la madre, convive con i propri figli). Tab 3. Numero e composizione delle famiglie al censimento 2001 e variazione su censimento 1991 Totale famiglie 2001 V. A. (000) VAR. % Famiglie unipersonali 2001 V.R. % VAR. % Coppie con figli 2001 V.R. % VAR. % Coppie senza figli 2001 V.R. % VAR. % Famiglie monogenitoriali 2001 V.R. % VAR. % Italia ,6 24,3 +34,2 57,6-3,1 29,5 +15,3 13,0 +14,2 P.A. Trento ,6 29,5 +37,3 57,8 +1,9 29,1 +25,5 13,1 +5,7 P.A. Bolzano ,4 28,3 +54,8 58,0-1,0 23,8 +24,8 18,2 +35,7 Fonte: Istat-Health for All anno 2004 La Tabella 4, prendendo a riferimento una serie di indicatori relativi alla dimensione strutturale della popolazione, presenta un confronto interregionale. Tab. 4. Indicatori di struttura della popolazione Confronto interregionale anno 2003 Indicatori Speranza di vita alla nascita (maschi) Speranza di vita alla nascita (femmine) Italia P. A. Trento P. A. Bolzano Veneto Friuli V. G. 77,0 77,3 77,4 77,0 76,7 82,9 84,7 83,5 83,7 82,8 Tasso di natalità 9,4 10,1 11,4 9,5 8,2 Numero medio di figli per donna 1,3 1,4 1,53 1,26 1,17 Prima Marche (78,4) P.A. Trento (84,7) Bolzano (11,4) Bolzano (1,53) Ultima Campania (75,7) Campania (81,4) Liguria (7,3) Sardegna (1,06) 16

17 CAPITOLO I Indicatori Italia P. A. Trento P. A. Bolzano Veneto Friuli V. G. Tasso di nuzialità 4,5 4,2 4,0 4,4 4,0 Tasso di mortalità 10,1 9,5 8,4 9,4 12,4 Tasso di crescita naturale Tasso migratorio netto Tasso di crescita totale -0,7 0,6 3,1 0-4,1 10,5 15,0 6,0 14,1 9,6 9,8 15,6 9,1 14,1 5,5 Prima Ultima Campania (5,8) Valle d'aosta (3,6) Liguria Puglia (14,5) (8,3) P.A. Bolzano Liguria (3,1) (-7,2) Umbria Basilicata (19,1) (0,9) Umbria Basilicata (16,3) (0,3) Fonte: elaborazione del Servizio Economia e Programmazione sanitaria su dati stimati ISTAT La speranza di vita alla nascita (o vita media) esprime il numero medio di anni vissuti da una generazione di nati; nella graduatoria nazionale: il Trentino si colloca al 1 posto per quanto riguarda la vita media delle donne e al 7 posto per quella degli uomini. Il tasso di natalità rappresenta il rapporto tra il numero dei nati vivi dell anno e l ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000: la provincia di Trento con un valore pari a 10,1 si colloca al 4 posto in Italia dopo la provincia di Bolzano (11,4), la Campania (11,3) e la Sicilia (10,4). Il numero medio di figli per donna (o tasso di fecondità totale) indica la somma dei quozienti specifici di fecondità calcolati rapportando, per ogni età feconda (tra i 15 e i 49 anni), il numero di nati vivi all ammontare medio annuo della popolazione femminile: il numero medio di figli per donna in Trentino, pari a 1,4, colloca la nostra provincia al 4 posto in Italia. Il tasso di nuzialità indica il rapporto tra il numero di matrimoni celebrati nell anno e l ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000: la provincia di Trento si trova in una posizione leggermente inferiore rispetto alla media nazionale, occupando il 10 posto nella graduatoria delle regioni italiane. Il tasso di mortalità indica il rapporto tra il numero dei decessi nell anno e l ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000: nella nostra provincia il tasso di mortalità (9,5) rimane sotto la media nazionale (10,1) e ci colloca in 17 posizione nella graduatoria tra le regioni italiane che vede al 1 posto la Liguria con un tasso di mortalità pari al 14,5 per mille abitanti. Il tasso di crescita naturale esprime la differenza tra il tasso di natalità e il tasso 17

18 CAPITOLO I di mortalità: il Trentino si colloca al 5 posto nella graduatoria nazionale con una crescita naturale positiva pari a 0,6 - rispetto alla media nazionale che evidenzia un valore negativo uguale a -0,7 - e al valore medio delle regioni del Nord-Italia che è marcatamente negativo assommando a -1,7. Il tasso migratorio netto esprime il rapporto tra il saldo migratorio dell anno e l ammontare medio della popolazione residente, moltiplicato per 1.000: la provincia di Trento (15,0 ) si trova al 6 posto nella graduatoria nazionale che vede in 1 posizione la regione Umbria (19,1 ) e all ultimo posto la Basilicata (0,9 ). Il tasso di crescita totale è definito dalla somma algebrica del tasso di crescita naturale e del tasso migratorio netto: il Trentino, con un valore pari a 15,6, si posiziona al 2 posto in Italia dopo l Umbria (16,3), seguito dalla Lombardia (14,9) e dal Veneto (14,1). Con particolare riferimento ai movimenti della popolazione - che derivano da nascite, morti, immigrazioni ed emigrazioni - l andamento nel tempo del saldo naturale e di quello migratorio, vengono illustrati nel Grafico 3. Per il 2003 il saldo naturale è pari a +317 unità (nel 2002=+772), il saldo migratorio a (nel 2002= ). Graf. 3. Andamento del saldo naturale e di quello migratorio negli anni P. A. Trento Saldo naturale Saldo migratorio Fonte: elaborazione Servizio Economia e Programmazione sanitaria su dati Servizio Statistica 18

19 CAPITOLO I Il quadro demografico ha ripreso, dalla metà degli anni 90 a manifestare un aumento del saldo naturale che è andato ad associarsi a quello del saldo migratorio in costante aumento. Nel 2003, il primo ha però mostrato una secca flessione, la prima dopo circa un decennio, riducendosi a meno della metà. Viceversa, l entità delle immigrazioni prosegue la marcata accelerazione iniziata nel 2001, e si mostra di ben altro peso rispetto al saldo naturale, spingendo di conseguenza la composizione sociale del Trentino verso una maggiore internazionalità e multietnicità 2. Il trend dell aumento degli stranieri fra i residenti della provincia di Trento è simile a quello italiano, dove si è passati da una presenza di 1,5 stranieri su 100 abitanti nel 1996 a 2,5 nel La situazione relativa al 2003 vede proseguire, con un consistente incremento dall anno precedente, l aumento della presenza di stranieri in provincia di Trento (4,7 su 100 abitanti), con le variazioni più significative rispetto al 2002 localizzate nella valle di Fiemme (+25,4%) e nella valle dell Adige (+24,8%). La Tabella 5 descrive l andamento - dal 1993 al della popolazione straniera residente in Provincia di Trento, in valore assoluto ed in valore percentuale sulla popolazione totale. Tab. 5. Popolazione straniera residente in provincia di Trento anni Anno Stranieri residenti Incidenza su popolazione trentina Incremento su anno precedente V. A. % % La presenza di stranieri è ormai divenuta consistente quasi ovunque in Italia. Negli anni 90 ha avuto un vistoso incremento di fatto ed ha visto anche diversi provvedimenti legislativi di regolazione e legalizzazione (legge Martelli, legge Turco-Napolitano e legge Bossi-Fini. 19

20 CAPITOLO I Anno Stranieri residenti Incidenza su popolazione trentina Incremento su anno precedente V. A. % % Fonte: Annuario statistico 2003 Servizio Statistica La popolazione straniera residente in provincia di Trento al 31 dicembre 2003, pari a unità, risulta rappresentata per il 94,7% da extracomunitari; la componente femminile incide per il 48,6% (nel decennio le presenze si sono equilibrate per sesso, in ragione delle attività lavorative cui sono destinati i diversi gruppi etnici e delle politiche finalizzate ai ricongiungimenti familiari ). Assieme alla presenza stabile di stranieri, va anche ricordato il soggiorno temporaneo di diverse migliaia di lavoratori stagionali impegnati nell agricoltura. Bisogna osservare che dal momento che, generalmente, un immigrazione recente come quella che interessa l Italia ed il Trentino è costituita per la maggior parte da individuai giovani e tendenzialmente sani, la popolazione immigrata non presenta particolari elementi di rischio sanitario salvo quelli legati alle eventuali cattive condizioni abitative e alle attività lavorative (pericolose) cui è dedicata. Un aspetto che impatta sull organizzazione dei servizi sanitari è senz altro rappresentato dalla maggiore utilizzazione dei servizi materno-infantili a causa dell elevato numero di coppie giovani La situazione economica e sociale del Trentino Oltre ai fattori sopra descritti, è opportuno inserire alcuni aspetti che caratterizzano il contesto trentino riguardo la situazione socio-economica, in quanto utili, assieme ad altri fattori, a connotare il contesto che incide sullo stato sociosanitario della popolazione trentina. Tratti dal Rapporto sulla situazione economica e sociale del Trentino, edizione 2004, curata dall Osservatorio permanente del sistema economico-sociale provinciale (Servizio programmazione Provincia Autonoma di Trento) e dal XIX Rapporto sull occupazione in provincia di Trento predisposto dall Osservatorio del mercato del lavoro (Agenzia del Lavoro PAT), questi elementi sono selezionati in quanto utili alla presente Relazione e sono colti in forma sintetica in rapporto alle caratteristiche del documento. Anche il Trentino ha subito l influenza della congiuntura economica e sociale 20

21 CAPITOLO I sfavorevole che ha interessato l Italia e l Europa, anche se qui essa è mitigata dalla presenza di una varia e ampia serie di reti sociali formali e informali, quali la famiglia, l associazionismo, la solidarietà interpersonale, le norme della convivenza civile, la cura dei beni pubblici. La situazione dell economia trentina si inserisce e si accomuna quindi a quella italiana in generale e del Nord Est in particolare, caratterizzata da una bassa crescita del PIL che persiste da qualche anno e dal costante aumento della produzione delocalizzata. In senso generale, questi fenomeni macro-economici evidenziano alcuni limiti di un modello di sviluppo basato sulla piccola impresa distrettuale operante in settori tradizionali e anche la difficoltà di reperire sul territorio risorse e capacità imprenditoriali autonome, competitive e indipendenti dall investimento pubblico, che viene salvaguardato anche in un contesto di riduzione del bilancio pubblico e di tendenziale aumento della spesa corrente. Una risorsa determinante per il Trentino è invece costituita dal settore del turismo, anche se soggetta a variazioni cicliche spesso imprevedibili e dipendenti per lo più dalle variazioni climatiche. Nel quadro dell economia, è interessante notare il rallentamento dei consumi interni medi familiari che è maggiore del rallentamento della crescita del reddito: esso rivela che presso il cittadino ha prevalso una certa situazione di insicurezza, che porta ad una più oculata gestione delle entrate reddituali. Dal punto di vista della struttura sociale, oltre ai mutamenti demografici generali sopra descritti, si assiste ad una costante crescita del numero e dell incidenza delle famiglie unipersonali (soprattutto, donne ultrasessantacinquenni a seguito di vedovanza) e all aumento delle famiglie senza figli e monogenitoriali: in provincia, è inoltre significativa l instabilità delle coppie esistenti, ma soprattutto la lentezza con cui si formano nuove famiglie. L istruzione superiore fa registrare un progressivo aumento quantitativo dell accesso da parte dei giovani sia verso le scuole secondarie, sia verso l università; da segnalare come rilevante in questo contesto sia la consistenza delle disparità sociali di fronte all istruzione (che riguarda contemporaneamente il fattore territoriale centro-periferia che quello del condizionamento esercitato dalla posizione sociale della famiglia di provenienza). In riferimento più generale alla condizione giovanile, si riscontra - come nelle altre regioni italiane e negli Stati dell Europa del Sud - la lunghezza e la difficoltà di transizione nell età adulta, in termini di esistenza di cause ostative che 21

22 CAPITOLO I cronicizzano la dipendenza e la convivenza con la famiglia di origine, quali la condizione di studente, l assenza di un lavoro o lo svolgimento di un impiego a tempo determinato, la difficoltà a reperire un abitazione soprattutto per i costi; questi fattori sono finora sempre in progressivo aggravamento ed impediscono ad una grande fascia di popolazione, fisicamente e psicologicamente adulta, di assumere ruoli e responsabilità sociali significative. Un importante questione da tener presente anche per la definizione dello stato di salute riguarda il grado di coesione sociale della collettività trentina. Per un insieme di fattori legati alla consistenza e alla qualità del capitale sociale presente, quali la relativa stabilità dei nuclei familiari e la loro propensione alla presa in carico diretta dei familiari disabili, la capillare presenza del volontariato sociale e della cooperazione, il senso di appartenenza alla comunità locale e di identità storica, la vicinanza e la identificazione con le istituzioni politiche locali, si può affermare la presenza di un tessuto sociale solido, che può essere anche confermato dall esistenza di un tasso di criminalità di gran lunga inferiore rispetto alla media dell Italia e del Nord-Est, anche se con un andamento leggermente crescente nel corso del tempo. Tuttavia, questa situazione positiva non può non risentire delle dinamiche socio-culturali generali emergenti nella società contemporanea, che nel contesto trentino si strutturano in peculiari e tipici punti di criticità, così definibili: - l esistenza di alcuni fenomeni di frammentazione in chiave localistica di interessi e aspirazioni, che travalica il legittimo interesse all affermazione delle identità locali e che può creare invece immotivate situazioni di privilegio e impedire la possibilità di politiche e strategie di sviluppo omogenee e unitarie; - la presenza di contrapposizioni di carattere culturale tra centro e periferia, riguardanti il processo di modernizzazione di comportamenti culturali e di vita; - la marginalità economica e il conseguente basso livello di integrazione sociale; si deve a questo proposito sottolineare che il tasso di povertà in Trentino è stabile nel tempo e con valori sensibilmente inferiori alla media nazionale, anche se il metodo di misurazione utilizzato dall ISTAT (livelli medi di consumo) dovrebbe essere integrato da indicatori più realistici, quali la misurazione del reddito. Riguardo alla situazione lavorativa, il confronto fra la congiuntura registratasi nel 2002 e quella in essere nel 2003 mostra un leggero aumento (di circa 400 unità), con un tasso di occupazione totale del 63,8 (rispetto al 62,5 nel 2002). Tale variazione, va inoltre precisato, è dovuta in modo prevalente alla componente maschile che porta l indice complessivo al valore più alto di questi ultimi anni. 22

23 CAPITOLO I Nel 2003 le forze di lavoro trentine (di età anni) si sono attestate a persone, rimanendo sostanzialmente inalterate (-600 persone) rispetto all anno precedente. Nel medesimo anno, gli occupati nella stessa fascia d età sono , delle quali uomini e donne. Nei confronti della situazione nazionale, in termini di occupazione complessiva, il quadro provinciale si mostra sensibilmente migliore, mentre rispetto al Nord-Est, il tasso occupazionale è allineato per la componente maschile e minore per quella femminile. In tale dinamica le persone in cerca di occupazione oscillano nel 2003 intorno alle unità, valore più basso del 14% rispetto all anno precedente e corrispondente ad un tasso di disoccupazione del 2,9%. Nel 2003 le iscrizioni alle sole liste di mobilità, che esprimono insieme agli interventi di cassa integrazione straordinaria un disagio occupazionale dovuto all espulsione dai processi produttivi, hanno riguardato persone, prevalentemente maschi (53%), manifestando nel complesso un leggero aumento rispetto al Durante l anno si sono occupati nuovamente persone, in prevalenza con contratti a termine, attendendo in media 6,3 mesi se donne e 5,1 mesi se uomini. Rispetto ai vari settori dell economia, l occupazione ha presentato nel 2003 andamenti alterni: in agricoltura si è leggermente espansa (più 200 lavoratori rispetto al 2002), come nell industria (aumento di lavoratori), mentre nei servizi si contrae di 1.700, riduzione sopportata in prevalenza dagli uomini; specificatamente, nell industria, il comparto delle costruzioni ha registrato la maggiore espansione. Per quanto attiene al personale nel settore pubblico prosegue, pur con una sensibile flessione rispetto alla variazione dell anno precedente, l aumento degli occupati iniziato nel 1999 (più 384 lavoratori). In termini di posizione professionale, tra il 2002 ed il 2003 si è verificato un consistente incremento degli imprenditori e liberi professionisti (più 26,5%), mentre le categorie lavoratori in proprio e dirigenti ed impiegati si sono ridotte, nello stesso periodo, rispettivamente del 9,9% e del 4,9%. Variazioni in aumento vi sono state anche per i coadiuvanti (9,1%) e per gli operai (5,4%). Sul complesso degli occupati, i lavoratori a tempo parziale rappresentano circa il 10% ( unità), quasi totalmente donne (87,5%), mentre quelli a termine l 11,3%, percentuale in leggera ascesa nel trend decennale. Riguardo agli avviamenti considerati per tipologia contrattuale, i contratti a tempo indeterminato incidono per il 13,4%, quelli interinali per il 9,5%, l apprendistato per il 11,9% e i contratti di formazione e lavoro l 1,9%; la maggior quota spetta ai contratti a tempo determinato in senso stretto, con il 63,3% del totale, che 23

24 CAPITOLO I interessano persone in tutte le fasce d età, anche se più spesso i giovani. Tra questi, il ricorso da parte delle imprese a contratti di formazione e lavoro è in calo, mentre cresce il ricorso all apprendistato e si affermano i contratti flessibili come il lavoro temporaneo e quello a tempo parziale, tipologie che si associano a percorsi lavorativi non lineari e che solo in parte sfociano in un occupazione a carattere stabile. 24

25 CAPITOLO 2 Lo stato di salute della popolazione trentina 2.1. I determinanti della salute e loro caratterizzazione nel contesto europeo, italiano e trentino Il quadro epidemiologico e sociale del Trentino presenta analogie sia con le altre realtà regionali italiane, sia con quelle europee: si inserisce quindi nel contesto generale che caratterizza le realtà occidentali avanzate e, pertanto, è sottoposto all influenza e all andamento degli stessi fattori determinanti lo stato di salute della popolazione. La ricerca e l analisi dei determinanti della salute si rende fondamentale per comprendere lo stato di salute di una popolazione, in quanto è dimostrato che questi fattori nel loro insieme incidono nella misura di circa l 80% nella definizione dello stesso, mentre i fattori genetici e biologici solo per il rimanente 20%. Nello specifico, possono essere individuate le seguenti categorie di fattori che determinano o incidono sulle caratteristiche dello stato di salute della popolazione Fattori demografici Lo scenario europeo e nazionale, similmente a quello trentino descritto nel precedente capitolo, si caratterizza con due elementi fondamentali destinati ad incidere sulla definizione dello stato di salute: l invecchiamento della popolazione e la sempre maggiore presenza di persone straniere, provenienti da culture diverse, nell ambito degli stati nazionali Fattori socio-economici Come già emerso nell analisi della situazione trentina, questi fattori hanno una 25

26 CAPITOLO 2 rilevanza molto importante nella definizione dello stato di salute sia fisica che psico-sociale dell individuo all interno della propria comunità. L emergere di nuove forme di povertà, di insicurezza e di esclusione sociale, la perdurante trasformazione del mercato del lavoro verso l atipicità e la precarietà, la ridefinizione delle forme di protezione sociale, costituiscono dinamiche da valutare attentamente per il loro rapporto con l emergere di stati patologici direttamente o indirettamente correlati ad esse e anche perché creano disomogenee prerogative e possibilità di usufruire dei servizi sanitari in condizioni di equità ed appropriatezza rispetto a fasce di popolazione più integrate a livello socio-economico. Questi fattori, oltre ad agire direttamente sulla salute dell individuo e della comunità, sono importanti perché si correlano e favoriscono l associazione con comportamenti e stili di vita negativi nei confronti della propria salute, in quanto un basso livello di status economico e sociale può associarsi anche ad un minor grado di acquisizioni culturali in senso lato, anche in riferimento all accesso all informazione e alla conoscenza delle misure di autotutela per la propria salute. L importanza sulla salute di questi fattori nella loro attuale configurazione, unito alle condizioni comunitarie e culturali che caratterizzano le società avanzate e del ruolo richiesto all individuo all interno di esse si rivela soprattutto nel preoccupante aumento del disagio e della malattia mentale riscontrato in tutti i contesti. L eziologia di quest ultima, infatti, è sì da imputarsi - secondo le più innovative scuole di pensiero - almeno in parte a elementi innati nell individuo, ma anche questi in ogni caso sono attivati e catalizzati da fattori legati allo stress psico-sociale e dalle condizioni socio-economiche Fattori ambientali Le misure tampone o di riduzione del danno adottate a vari livelli per il contenimento dell inquinamento ambientale in tutte le sue forme pur esplicando già i loro primi effetti, devono risultare almeno sufficienti nel breve periodo ad annullare le conseguenze presenti e future sullo stato della salute della popolazione delle sostanze di accertata nocività per l uomo, connessa allo sviluppo di forme di tumore e di malattie dell apparato respiratorio e cardiovascolare. Si tratta di sostanze emesse nell aria (dove, accanto alla diminuzione degli inquinanti tradizionali, si assiste all aumento delle particelle sospese), del deterioramento delle condizioni dell atmosfera (in particolare, la diminuzione della protezione dell ozono dai raggi solari), di fattori inquinanti nell acqua e nel suolo (la presenza nelle falde di sostanze nocive provenienti prevalentemente dall uso intensivo di concimi e pesticidi per le coltivazioni alimentari, ma anche problemi di potabilità e di conseguente diffusione di malattie veicolate da questo elemento), dai rifiuti (e dalle modalità del loro smaltimento), nonché dall emergere di 26

27 CAPITOLO 2 nuove forme di inquinamento (es. quello acustico). Un discorso a parte, sempre in questo contesto, merita il grande problema dell inquinamento ambientale sulla catena alimentare umana in termini di salubrità del prodotto finale, in quanto è accertato il forte e continuativo impatto sull emergere di gravi problemi di salute dovuto alla presenza di sostanze nocive, anche se sono in atto da tempo la messa a punto di forme di produzione alimentare alternativa in termini ecologici e di sostenibilità ambientale. Anche sul versante della sicurezza igienica degli alimenti, si segnala un aumento delle patologie trasmissibili attraverso il cibo, ma nel contempo si registra una maggiore attenzione verso gli aspetti di controllo igienico-sanitario in tutti punti della filiera produttiva. Con riferimento all inquinamento atmosferico 3 va segnalata l esigenza di un ottica di valutazione integrata dello stato dell ambiente in quanto la conoscenza del fenomeno è fondamentale per una corretta analisi dei rischi derivanti e può essere conseguita solamente attraverso l uso di strumenti conoscitivi consolidati, condivisi, confrontabili, affidabili e facilmente comprensibili in grado di fornire dati ambientali in tempo reale che le Amministrazioni possono usare per le iniziative di controllo, gestione e risanamento. In ordine alla valutazione e gestione della qualità dell aria 4 (indicatori di pressione ed esposizione, di stato e di carenza) va rilevata nelle regioni italiane una disomogeneità nella distribuzione territoriale delle stazioni di rilevamento (carenza nelle regioni del Centro-Sud e copertura appena sufficiente nelle Isole) e, soprattutto la necessità di una loro riqualificazione che preveda di rilevare inquinanti potenzialmente ad alto grado di pericolosità per la salute della popolazione (PM 10, benzene, IPA) rispetto ai quali diverse regioni italiane sembrano non avere una sufficiente capacità di analisi territoriale del rischio. La situazione del Trentino in questo contesto è positiva facendo registrare una copertura territoriale sufficiente, in termini di stazioni di rilevamento e di sostanze misurate, in base ai parametri definiti dalla normativa europea. Resta la necessità, data la complessità del fenomeno, di creare una rete maggiormente integrata di rilevamento per una migliore gestione e comunicazione del rischio. Con riferimento all inquinamento acustico va detto che esso rappresenta una delle principali cause del peggioramento della qualità della vita soprattutto nelle 3 Emissione e diffusione di sostanze inquinanti possono avere diversa valenza in ragione della sorgente, della localizzazione e del tipo di sostanza: le conseguenze sull atmosfera possono essere localizzate in ambito urbano e limitate a poche ore o giorni, (traffico veicolare e riscaldamento domestico), estese in ambito sopranazionale per diversi mesi (sostanze acidificanti), su scala planetaria e per decenni (gas-serra). 4 Sono definite, in termini di prevenzione ambientale intesa come tutela della salute della popolazione e salvaguardia dell ambiente nel suo complesso, quanto a strumenti e modalità, dalla Direttiva quadro 96/62/CE recepita nel decreto legislativo n. 351/

28 CAPITOLO 2 aree urbane: i disturbi da rumore (noise annoyance) rappresentano, in caso di azione protratta e continuata, un fattore di rischio per patologie dell apparato acustico, neurologico e cardiovascolare. I dati disponibili, a livello italiano, per valutare l esposizione della popolazione al rumore sono scarsi e poco affidabili 5. Meno del 10% dei comuni italiani come descritto nella Tabella 6 - ha approvato la richiesta classificazione acustica : in questa situazione negativa in cui nessuna regione raggiunge almeno il 50% di zonizzazione del proprio territorio, il Trentino occupa il 2 posto, dietro alla Liguria. Tab. 6 - Comuni italiani con classificazione acustica approvata anno 2002 Regione Comuni Comuni classificati % Liguria ,4 P. A. Trento ,5 Veneto ,1 Campania ,9 Toscana ,4 Lombardia ,0 altre Regioni ,0 Italia ,9 Fonte: Annuario statistico 2003 Servizio Statistica Risulta evidente come l incompleta classificazione acustica del territorio rende difficile lo studio della correlazione tra l esposizione della popolazione al rumore e gli effetti sulla salute Comportamenti e stili di vita Il primo fattore da considerare come incidente sullo stato di salute è sempre l alimentazione intesa in questo caso sul versante nutrizionale: è ormai noto e diffuso come un comportamento scorretto e squilibrato a favore di cibi grassi, zuccherati e salati comporti lo sviluppo di quelle malattie metaboliche (diabete, 5 Il DPCM 1 marzo 1991 e la legge 447/1995 hanno sancito l obbligo, per i comuni, di effettuare la classificazione acustica del proprio territorio sulla base della prevalente destinazione d uso e secondo criteri definiti dalle regioni. Sul tema di una rilevazione armonica e confrontabile dei dati di esposizione al rumore è intervenuta anche la Direttiva 2002/49/CE. 28

29 CAPITOLO 2 ipertensione, ipercolesterolemia, obesità) che a sua volta conducono all instaurarsi di patologie cardiovascolari e di alcune forme accertate di tumori gravi e mortali. Queste patologie caratterizzano la situazione sanitaria di tutti i paesi avanzati, anche se su questo aspetto incidono anche le differenze culturali e ambientaliclimatiche: infatti nell Europa del Sud, l incidenza di queste patologie è minore, grazie alle prevalenti abitudini rivolte alla cosiddetta dieta mediterranea. Da tempo, sono ovunque in atto misure di promozione alla salute volte alla diffusione di un alimentazione equilibrata sui diversi target di popolazione, per prevenire e ridurre le patologie segnalate. Una corretta alimentazione non è da sola sufficiente per prevenire le patologie segnalate, ma deve essere abbinata alla pratica dell attività fisica conforme alle necessità, alle risorse e alle possibilità presenti nell individuo in ogni fascia di età. Anche sulla base delle prescrizioni dell OMS su questo argomento, si stanno diffondendo iniziative incentivanti la regolare e continuativa pratica di questa attività. Il fumo da tabacco costituisce la sostanza voluttuaria più diffusa, al cui consumo attivo o passivo sono correlate direttamente una quota rilevante di morti per tumore. La tendenza al fumare sta da poco diminuendo - anche per merito delle azioni di promozione della salute rivolte ai comportamenti delle persone e per le svariate misure di veto o repressive messe in atto in tutta Europa per impedire l uso di questa sostanza di accertata nocività - ma, nel contempo, questa abitudine è difficile da sradicare presso le fasce più giovani di età e presso le donne, per le quali sta aumentando considerevolmente l incidenza delle forme di cancro attribuibili a questa causa (che sono invece in tendenziale diminuzione per gli uomini). Anche l abuso di alcol, pur essendo sostanzialmente stabile nel tempo nei contesti considerati, assieme alla mortalità e alle patologie alcolcorrelate, è però in tendenziale aumento presso le fasce giovani della popolazione, soprattutto maschile, ma anche femminile, correlandosi, in questi casi, con l aumento della mortalità e dell invalidità causate da incidenti stradali avvenuti con la guida in stato di ebbrezza. Il fenomeno della dipendenza da sostanze stupefacenti si è evoluto e ha assunto caratteristiche diverse rispetto al passato: attualmente, accanto alla presenza di situazioni di cronicità legate all uso di eroina (il cui consumo è nel tempo in leggera diminuzione) che riguardano soprattutto persone già adulte, si manifesta un aumento dell uso di cocaina e, tra le fasce più giovani, delle nuove droghe di sintesi. La differenza rispetto al passato è rilevante, in quanto le sostanze emergenti, rispetto all eroina che connotavano il soggetto come persona tossicodipendente e potevano consentire una rapida presa in carico del soggetto da parte dei 29

30 CAPITOLO 2 servizi, possono essere almeno inizialmente gestite nell ambito della normale quotidianità, esplicando così in modo silente i loro effetti negativi sulla salute della persona Le tendenze e le principali problematiche di salute nel contesto europeo, in Italia e in Trentino Per definire un quadro realistico e complessivo che fotografi le principali caratteristiche dello stato di salute della popolazione trentina - che anche in questo caso si inserisce in un più vasto contesto di riferimento nazionale ed internazionale caratterizzato dalla compiuta transizione epidemiologica con la sostanziale scomparsa delle cause di morte dovute a processi morbosi acuti e la loro sostituzione, in un quadro di rischi molto più contenuti e concentrati soprattutto nelle età più avanzate, con cause di morte legate a processi degenerativi a lungo decorso - i determinanti della salute sopra evidenziati devono essere considerati nell ambito della progressiva evoluzione della medicina, della scienza e della tecnologia, caratterizzata, in sintesi, dalla sempre maggiore disponibilità e specializzazione delle capacità diagnostiche e terapeutiche. Si evidenziano in tal senso e in sintesi i seguenti aspetti: - si assiste alla progressiva riduzione nel tempo delle malattie infettive - a causa dei continui miglioramenti e alla centralità assunta dalla promozione della salute, dalla prevenzione e dall igiene pubblica in tutti i suoi settori, dal controllo degli ambienti di vita e di comunità alla disponibilità di vaccini e alla conseguente attuazione di piani di copertura - e un contestuale ed importante aumento delle malattie croniche e degenerative dovute nella maggior parte dei casi all azione congiunta e sinergica dei fattori elencati nel precedente paragrafo, che derivano dalle specifiche condizioni di vita tipiche della cosiddetta società del benessere; all'interno di questo ultimo insieme, le malattie dell'apparato cardio e cerebro vascolare costituiscono la prima causa di malattia e di morte e le patologie tumorali la seconda; - l aumento, la genesi e la differenziazione di patologie derivanti da fenomeni di disagio esistenziale, psichico e sociale e della malattia mentale conclamata nelle sue varie forme ed espressioni; in ordine di grandezza, questo complesso patologico rappresenta il terzo grande ambito delle problematiche di salute che affliggono la popolazione italiana e trentina; - l instaurarsi diffuso di situazioni di cronicità riguardanti prevalentemente la popolazione anziana (causa la tendenza al costante aumento, da una parte, dell età media della vita e, dall altra, dell invecchiamento della popolazione) ed il concomitante manifestarsi di forme progressive e differenziate di non autosufficienza; 30

31 CAPITOLO 2 - l aumento di situazioni patologiche croniche e di handicap psico-fisico di carattere organico (dovute a disturbi del metabolismo, malformazioni genetiche, malattie ereditarie) che comportano la dipendenza nel tempo da terapie continuative ed il monitoraggio e controllo medico per l'intero arco della vita, nonché l utilizzo costante di servizi di carattere socio-sanitario; - la crescita di patologie che necessitano di interventi di alta specializzazione e che implicano anche in questo caso l instaurarsi successivo di una situazione di dipendenza dai servizi sanitari (es. trapianti d'organo e di tessuto); - la diffusione di eventi lesivi sulla persona, in particolare gli incidenti stradali; è inoltre rilevante il livello elevato e tendenzialmente costante del numero assoluto degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali, così come quello degli incidenti domestici, i quali sono evidenziati solo da pochi anni, per la difficoltà di stabilire un sistema di rilevazione che possa coglierli nella loro varietà e complessità di definizione; questi eventi riguardano prevalentemente la fascia di età produttiva delle persone; gli incidenti stradali anche quella più giovane e gli incidenti domestici anche quella neonatale e infantile Gli indicatori disponibili dello stato di salute della popolazione Dopo aver descritto le caratteristiche dello stato di salute della popolazione trentina, è importante giungere anche alla sua concreta misurazione, per stabilire un riferimento quanti-qualitativo della situazione sulla cui base valutare e comparare con altre realtà il livello esistente. Vista la complessità della dimensione salute che dipende ed è determinata da fattori di varia natura e non tutti definibili (cause di natura biologica, ambientale in senso lato e culturale, ma anche lo stato quantitativo e qualitativo dell offerta sanitaria, ecc.), essa è comunque difficilmente misurabile; sono però disponibili consolidati indicatori che sintetizzano questo stato, cui possono essere aggiunti altri elementi che, considerati nel loro insieme, fotografano le condizioni di salute di una popolazione. Gli indicatori tradizionalmente utilizzati per sintetizzare lo stato di salute di una popolazione sono la speranza di vita alla nascita, la speranza di vita libera da disabilità a 65 anni e la mortalità infantile: sono indicatori che esprimono un condensato di tutti i fattori causali sulla salute e delle condizioni socio-sanitarie ed assistenziali cui un individuo è sottoposto nel corso della sua esistenza e al momento della nascita. La speranza di vita alla nascita (o vita media) esprime il numero medio di anni 31

32 CAPITOLO 2 vissuti da una generazione di nati. Da notare, in proposito, come la durata media della vita in Italia sia oggi tra le più lunghe del mondo: l anno 2001, l ultimo per cui sono disponibili dati che consentono un confronto internazionale, vedeva i maschi italiani al 3 posto (con 76,7 anni) dopo il Giappone (78,1 anni) e la Svezia (77,5 anni); le donne italiane si collocavano al 4 posto (82,7 anni) preceduta ancora dal Giappone (84,9anni), dalla Francia (con 83 anni) e dalla Spagna (con 82,9 anni). La speranza di vita libera da disabilità a 65 anni esprime il numero medio di anni che una persona entrante nell età anziana può aspettarsi di vivere senza essere colpita da disabilità. La mortalità infantile esprime la probabilità di un neonato di morire prima del compimento del primo anno di età. La Tabella 7 rappresenta il confronto interregionale dei principali indicatori di struttura della popolazione indicati ed accettati come proxy delle condizioni sanitarie. Tab. 7. Indicatori di struttura della popolazione Confronto interregionale anno 2003 Indicatori Italia P. A. Trento P. A. Bolzano Veneto Friuli V.G. Prima Ultima Speranza di vita alla nascita - maschi 77,0 77,3 77,4 77,0 76,7 Marche (78,4) Campania (75,7) Speranza di vita alla nascita - femmine 82,9 84,7 83,5 83,7 82,8 P. A. Trento (84,7) Campania (81,4) Speranza di vita libera da disabilità a 65 anni - maschi 13,7 14,9 13,8 14,9 13,8 P. A. Trento (14,9) Sicilia (12,7) Speranza di vita libera da disabilità a 65 anni - femmine 15,2 16,5 17,5 16,5 16,4 P. A. Bolzano (17,5) Sicilia (14,1) Mortalità infantile 4,4 2,0 2,5 2,4 3,7 P. A. Trento (2,0) Sicilia (6,3) Fonte: Elaborazione del Servizio economi a e programmazione su dati stimati ISTAT 2003 Il Grafico 4 rappresenta l evoluzione della speranza di vita alla nascita per 32