OSPEDALE Buon Consiglio FATEBENEFRATELLI Via A. Manzoni, Napoli

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1 OSPEDALE Buon Consiglio FATEBENEFRATELLI Via A. Manzoni, Napoli U.O.C. PEDIATRIA, NEONATOLOGIA-U.T.I.N. DIRIGENTE: Dott. D. Zappulli Tel. 081/ Fax: NEONATOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA NEONATALE PROCEDURA SPECIFICA Monitoraggio dei parametri vitali: corretta impostazione degli allarmi nei sistemi di monitoraggio Data prima edizione: Novembre 2008 Responsabile: Dott. G. Salvia INDICE 1. SCOPO 2. CAMPO DI APPLICAZIONE 3. RIFERIMENTI 4. RESPONSABILITÀ 5. MODALITA DI MONITORAGGIO 5.1 Monitoraggio della frequenza cardiaca Corretta applicazione degli elettrodi Impostazione degli allarmi 5.2 Monitoraggio della funzione respiratoria Corretta applicazione degli elettrodi Impostazione degli allarmi 5.3 Monitoraggio non invasivo della saturazione arteriosa di ossigeno (SpO 2 ) Corretta applicazione del sensore Impostazione degli allarmi 5.4 Monitoraggio della pressione arteriosa Monitoraggio non invasivo: corretta applicazione del bracciale Monitoraggio invasivo: corretta applicazione del trasduttore Impostazione degli allarmi 5.5 Monitoraggio transcutaneo della PO 2 (TcPO 2 ) e della PCO 2 (TcCO 2 )

2 5.5.1 Corretta applicazione del sensore Impostazione degli allarmi 1. SCOPO Scopo della presente procedura e definire la corretta applicazione dei sistemi di monitoraggio dei parametri vitali e la corretta impostazione degli allarmi. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura si applica nella U.O. di Terapia Intensiva Neonatale-Patologia Neonatale dell UOC di Pediatria e Neonatologia-U.T.I.N. dell Ospedale Buonconsiglio di Napoli 3. RIFERIMENTI Tin W, Milligan WA, Pennefather P, Hey E.Pulse oximetry, severe retinopathy and outcome at one year in babies of less than 28 weeks gestation..arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001;84:F Sun SC.Relation of target SpO2 levels and clinical outcome in ELBW infant on supplemental oxygen. Ped Res 2002;51:350A Tin W, Wariyar U. Giving small babies oxygen: 50 years of uncertainty. Semin Perinatol 2002;5:361-7 Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwing L,Simpson JM.Oxygen-saturation targets and outcomes in extremely preterm infants. NEJM 2003;349 (10): Chow LC, Wright KW, Sola A : CSMC oxygen administration study group. Can changes in clinical practice decrease the incidence of severe retinopathy of prematurity in very low birth weight infants? Pediatrics 2003;111: Anderson CG, Benitz WE, Madan A.Retinopathy of prematurity and pulse oximetry: a national survey of recent practices. J Perinatol 2004;24: Askie L. Appropriate levels of oxygen saturation for preterm infants. Acta Paediatr Suppl.2004;93(444):26-8

3 4. RESPONSABILITÀ Il personale medico e responsabile della: - Pianificazione del monitoraggio necessario - Valutazione del monitoraggio prescritto e degli eventuali provvedimenti terapeutici Il personale infermieristico è responsabile di: - controllo del funzionamento del sistema di monitoraggio - monitoraggio delle funzioni vitali secondo indicazione medica - applicazione corretta dei sensori per ciascuno dei sistemi di monitoraggio - impostazione degli allarmi secondo quanto indicato in procedura - osservazione e sostituzione periodica dei siti d applicazione dei sensori - osservazione e sostituzione dei sensori non funzionanti o danneggiati. La Caposala e responsabile di: - approvvigionamento dei presidi necessari per la corretta applicazione dei sistemi di monitoraggio - corretta applicazione del presente protocollo da parte del personale infermieristico

4 5. MODALITA DI MONITORAGGIO 5.1 Monitoraggio della frequenza cardiaca Il monitoraggio della frequenza cardiaca consente la rilevazione e visualizzazione in continuo di un tracciato che rappresenta l attivita elettrica cardiaca. La frequenza cardiaca viene calcolata su una media di otto pulsazioni: questa viene tempestivamente aggiornata in caso di rallentamenti o accelerazioni improvvisi del ritmo cardiaco. L apparecchio per il monitoraggio della frequenza cardiaca fornisce allarmi per: 1. frequenze cardiache basse (bradicardia) 2. frequenze cardiache alte (tachicardia) 3. asistolia 4. fibrillazione 5. aritmia Corretta applicazione degli elettrodi Nel neonato vengono applicati tre elettrodi nelle seguenti sedi: R = rosso L = Giallo F = Verde

5 Prima di applicare gli elettrodi è necessario detergere e asciugare accuratamente l area interessata. La parte dell elettrodo che aderisce è ricoperta di un sottile strato di gel. Per garantire una buona adesione dell elettrodo può essere utile inumidire leggermente il gel. Per il fissaggio degli elettrodi è preferibile non utilizzare cerotti poiché potrebbero determinare lesioni alla cute del neonato. IMPORTANTE: Gli elettrodi vanno posizionati in un area piatta e non muscolare. Non applicare gli elettrodi in aree che presentano tagli o lesioni. Il sito d applicazione degli elettrodi va controllato e variato almeno una volta nelle 24 ore (verificare e segnalare l eventuale presenza di eritemi) Gli elettrodi sporchi, danneggiati o che non consentono più una buona adesione devono essere sostituiti. Gli elettrodi sono monouso Se il segnale ECG non è di buona qualità provare a: 1. posizionare gli elettrodi in modo da ottenere un contatto migliore con la cute 2. se necessario sostituire gli elettrodi 3. ampliare l ampiezza del tracciato 4. cambiare derivazione per la rilevazione del tracciato Impostazione degli allarmi Gli allarmi di minimo devono essere settati a 100 battiti/minuto Gli allarmi di massimo devono essere settati a battiti /minuto

6 5.2 Monitoraggio della funzione respiratoria Il monitoraggio della funzione respiratoria rileva e visualizza un tracciato indicativo della attivita e della frequenza respiratoria del neonato; quando non vengono rispettati i limiti della frequenza respiratoria o quelli d apnea impostati, vengono attivati gli allarmi Corretta applicazione degli elettrodi I dati per la rilevazione e registrazione della funzione respiratoria vengono acquisiti mediante gli elettrodi utilizzati per il monitoraggio della frequenza cardiaca. Le indicazioni da rispettare sono quelle descritte nel punto Impostazione degli allarmi Il tempo di apnea deve essere di secondi Il valore di frequenza respiratoria minima deve essere settato a atti/minuto Il valore di frequenza respiratoria massima deve essere settato a 100 atti/minuto

7 5.3 Monitoraggio non invasivo della saturazione arteriosa di ossigeno (SpO 2 ) La pulsossimetria consente il monitoraggio continuo e non invasivo della saturazione arteriosa di ossigeno (SpO 2 ) e della frequenza cardiaca. Il sangue ossigenato assorbe la luce in modo diverso dal sangue non ossigenato, quindi è possibile usare la quantità di luce assorbita dal sangue per calcolare il rapporto tra l emoglobina ossigenata e la quantità totale di emoglobina presente nel sangue arterioso. Questo rapporto corrisponde alla percentuale di SpO 2. La misurazione avviene tramite un sensore cutaneo dotato di due spie: - una emette fascio di luce a specifica lunghezza d onda (660 e 940 nanometri) - l altra, posizionata nel lato opposto del sensore, è dotata di un fotorilevatore. La luce emessa dal sensore, attraversa il tessuto e viene trasformata in un segnale elettronico dal fotorilevatore. Il segnale elettronico viene trasmesso all ossimetro, amplificato ed elaborato, trasformando i dati di intensità della luce in valori di SpO 2. Il saturimetro è inoltre dotato di un Sensorwatch o indicatore di perfusione che misura la qualità dell intensità del segnale della SpO 2. Per assicurare un segnale valido, verificare la presenza di un'adeguata intensità del segnale e di una forma d onda pulsatile ripetibile Corretta applicazione del sensore Tipi di sensore Per la rilevazione è necessario utilizzare un sensore neonatale predisposto al monitoraggio ordinario e a lungo termine della SpO 2. I sensori disponibili sono: 1. Sensore monouso LNOP.NeoPT-Ped PT (per monitor Datascope Passport 2) 2. Sensore monouso DATEX- Ohemeda Oxytip+Allfit (per saturimetro Ohmeda Biox 3740) 3. Sensore monouso One Technology 560 (per saturimetro Dolphin 2100 pulse oximetr) 4. Sensore monouso Envitec-Wismar GmbH neonatal (per monitor Datascope Passport 5L) 5. Sensore monouso Foam Wrap Style neonatal/pediatric (per saturimetro Novametrix CO 2 SMO)

8 Applicazione del sensore La sede d applicazione preferenziale è il piede; in alternativa si può utilizzare il polso o il palmo della mano. In quest ultima sede è sconsigliato un utilizzo protratto del sensore in quanto va ad ostacolare i movimenti flessori e estensori dell arto costringendolo ad una postura obbligata. La sonda va avvolta intorno all arto; il rilevatore va posizionato sulla pianta del piede (allineato con il dito medio) l emettitore va invece posizionato sul dorso del piede. Prima di fissare la sonda controllare il corretto allineamento del percorso ottico fra sorgente luminosa e cellula fotoelettrica (le finestrelle devono trovare in posizione contrapposta). La sonda va avvolta intorno all arto utilizzando la fascia spugnosa o la garza autoadesiva. Il sensore è dotato di adesivo per il fissaggio ma è consigliabile non utilizzarlo ed e preferibile rimuoverlo, poiché l adesività del cerotto potrebbe determinare lesioni alla cute del neonato. La sonda va avvolta avendo cura di non stringere eccessivamente per non provocare ostacoli al circolo. IMPORTANTE: Non applicare il sensore su un arto in cui e gia applicato il monitoraggio della pressione arteriosa o su un arto su cui è posizionato un accesso venoso periferico. Non applicare il sensore in aree fredde o/e ipoperfuse. Non applicare il sensore in aree che presentano marcati ematomi poiché lo stravaso di sangue impedisce il corretto passaggio del segnale luminoso. Se il Sensorwatch o indicatore di perfusione rileva un segnale non valido (verificare la presenza di un'adeguata intensità del segnale e di una forma d onda pulsatile ripetibile) provare a: 1. riposizionare il sensore in un sito diverso che possa offrire una migliore perfusione 2. riposizionare il sensore in modo da ottenere un contatto migliore con la cute ed allineare meglio le due spie 3. facilitare il riscaldamento dell arto così da migliorare la perfusione 4. sostituire il sensore per la rilevazione della SpO 2 L uso continuo del sensore può causare vasocostrizione periferica; per questo è necessario controllare frequentemente la sede d applicazione del sensore e variarla almeno ogni 2-3 ore.

9 In presenza di luce molto forte (es. fototerapia) si possono ottenere misure imprecise; in questo caso è preferibile coprire il sensore con materiale opaco. L eccessivo movimento del paziente può influire negativamente sul funzionamento dell apparecchio, fornendo un segnale discontinuo e valori di saturazione non affidabili. Non usare mai sensori danneggiati o con componenti ottiche esposte Impostazione degli allarmi Il valore minimo di saturazione deve essere impostato a 85 % Il valore massimo, se il paziente respira una miscela non arricchita di ossigeno (aria ambiente) puo essere impostato a 100% Il valore massimo, se il paziente respira una miscela con FiO2 >21%, deve essere impostato a 97-98%.

10 5.4 Monitoraggio della pressione arteriosa Monitoraggio non invasivo della pressione arteriosa: corretta applicazione del bracciale La pressione arteriosa non invasiva (PSNI) utilizza il monitoraggio oscillometrico per la misurazione della pressione arteriosa sistolica, diastolica e media. La PSNI può essere rilevata con modalità in manuale o automatica; in questo caso è necessario impostare un intervallo di tempo per la misurazione. Bracciali disponibili: Per la rilevazione sono disponibili bracciali monouso SOFT-CUF con uno o due tubi connettori. I bracciali sono disponibili in taglie differenti codificate con n e colore: - n 1 arancio - n 2 blu chiaro - n 3 verde - n 4 blu Corretta applicazione del bracciale La scelta e l applicazione del bracciale sono fondamentali per garantire una lettura corretta della PSNI. La sede d applicazione preferenziale è la parte superiore del braccio. Se le condizioni cliniche del paziente rendono inutilizzabile questa sede è possibile utilizzare la parte superiore della coscia. Per la scelta del bracciale è necessario misurare la circonferenza dell arto nel punto mediano e confrontarla con la misura specificata sul bracciale. Circonferenza arto in cm 3,5 7,0 1 7,1 9,0 2 9, ,1 14,0 4 Misura del bracciale

11 Palpare l arteria e posizionare il bracciale in modo che l arteria del paziente si allineata con la freccia del bracciale marcata con artery. Avvolgere il bracciale intorno all arto del paziente in modo che sia aderente. IMPORTANTE: Non applicare il sensore in un arto in cui e gia applicato il monitoraggio della SpO 2 o in un arto in cui e posizionato un accesso venoso periferico. Non applicare il sensore in aree ipoperfuse. Non applicare il sensore in aree o in aree che presentano tagli o lesioni. Se si rilevano valori di PSNI inaffidabili o non si rilevano valori provare a: 1. verificare che le dimensioni del bracciale siano adeguate all arto del paziente 2. riposizionare il bracciale in un sito diverso che possa offrire una migliore perfusione 3. riposizionare il bracciale in modo da ottenere un aderenza migliore all arto 4. verificare che il bracciale non presenti danni, controllarne il gonfiaggio e se necessario sostituirlo con uno nuovo. Se il bracciale è troppo largo la lettura risulta falsamente abbassata; se è troppo stretto la misura risulta falsamente elevata. Il pianto, l eccessivo movimento del paziente o le contrazioni muscolari possono influire negativamente con le letture della PSNI. Per questo, prima della rilevazione è bene accertarsi che il paziente sia tranquillo (promuovere la suzione consolatoria). L uso del bracciale può causare arrossamento, lesioni da pressione o vasocostrizione periferica: per questo è necessario controllare frequentemente la sede d applicazione del bracciale e variare il sito almeno ogni 2-3. Se si rilevano le pressioni in automatico è necessario attenersi agli intervalli di tempo indicati dal medico (per evitare le complicanze descritte è sconsigliato effettuare registrazioni di PSNI in tempi inferiori ai 15 minuti). Se si rilevano pressioni in manuale, rimuovere il bracciale quando si interrompe il controllo. Il bracciale è monouso e non può essere sterilizzato.

12 5.5 Monitoraggio non invasivo transcutaneo della PO 2 (TcPO 2 ) e della PCO 2 (TcCO 2 ) Lo strumento per il monitoraggio misura in continuo la tensione parziale di ossigeno (TcPO 2 ) e anidride carbonica (TcPCO 2 ) per via transcutanea. Il monitoraggio transcutaneo dei gas consente una visione costante dell andamento dei gas ematici, permette quindi di: 1. individuare e valutare rapidamente i livelli critici di ossigeno e anidride carbonica 2. controllare gli effetti di qualsiasi azione terapeutica che abbia influenza diretta o indiretta sulla tensione parziale dei gas. Il valori di TcPO 2 e TcPCO 2 sono correlati ai valori di PO 2 e PCO 2 arteriosi. Il monitoraggio transcutaneo dei gas consente una riduzione dei prelievi per emogasanalisi, riducendo così gli interventi invasivi e dolorosi al neonato. Principio di funzionamento: L apparecchio per monitoraggio transcutaneo dei gas è fornito di un cavo che termina con un sensore/elettrodo: questo viene applicato alla cute del paziente e riscaldato ad una temperatura superiore a quella della superficie corporea al fine di aumentare la perfusione locale di sangue (locale arterializzazione). Il sensore è ricoperto da una membrana idrofobica altamente permeabile ai gas che capta l ossigeno è l anidride carbonica che si diffondono attraverso la cute. Questo determina una serie di reazioni chimiche che generano segnali elettrici misurati dall apparecchio e corrispondenti alla tensione parziale dell ossigeno (TcPO 2 ) e dell anidride carbonica (TcPCO 2 ). La migliore correlazione dei gas transcutanei e quelli arteriosi la si ha applicando il sensore alla massima temperatura tollerata dalla cute per un periodo accettabile di tempo. Nel neonato le temperatura del sensore deve essere compresa tra 43 C a 44 C per un tempo massimo di applicazione di due/tre ore Corretta applicazione del sensore Prima di applicare il sensore è necessario procedere con la calibrazione. L elettrodo viene applicato alla cute del paziente utilizzando l apposito anello adesivo. Per garantire una buona adesione è necessario pulire e sgrassare bene la cute prima di applicarlo. I punti d applicazione più adatti sono situati in posizioni centrali del tronco, ad esempio il lato sinistro e quello destro del torace appena al disotto delle clavicole (area è particolarmente irrorata e non soggetta a eccessivi movimenti).

13 Prima di collegare il sensore all anello è necessario applicare una piccola goccia di gel di contatto al centro dell adesivo. La rilevazione attendibile dei valori transcutanei dei gas la si avrà non appena il sito avrà raggiunto la temperatura voluta e l arterializzazione sarà completa: questo tempo è in genere di 5-10 minuti. IMPORTANTE: Non applicare il sensore in aree ipoperfuse. Non applicare il sensore in aree che presentano tagli, lesioni, edemi o ematomi. Per evitare ustioni cutanee è consigliabile effettuare una misura di prova alla temperatura desiderata ma con un ridotto tempo d applicazione. Se si evidenziano arrossamenti o eritemi cutanei è possibile abbassare ulteriormente la temperatura dell elettrodo fino a 41 C considerando però che: 1. i valori registrati non saranno attendibili per la TcCO 2 ma validi per la TcCO 2 2. i cambiamenti della TcCO 2 verranno rilevati più lentamente.

14 Trascorso il tempo di applicazione: 1. rimuovere l elettrodo 2. pulirlo con un tampone imbevuto d alcool così da rimuovere residui di gel di contatto 3. procedere con la calibrazione del sensore 4. applicare l elettrodo in una sede diversa da quella usata in precedenza. NOTE: Se non si riesce ad effettuare la calibrazione controllare che: 1. la bombola del CAL-Gas si alloggiata nella parte posteriore dello strumento 2. la bombola sia avvitata saldamente (ruotare in senso orario) 3. la bombola sia carica; in caso contrario procedere con la sua sostituzione. Se si rilevano valori transcutanei dei gas inaffidabili provare a: 1. verificare che l adesivo e il sensore siano ben adesi alla cute 2. cambiare il sito d applicazione del sensore 3. ricalibrare il sensore 4. sostituire la membrana del sensore 5. sostituire l elettrodo La membrana che ricopre l elettrodo deve essere cambiata se: 1. sono trascorsi 14 giorni dall ultimo cambio della membrana 2. se non si riesce ad effettuare la calibrazione del sensore (il sensore è sporco, bagnato oppure è rimasto all aria per un periodo di tempo prolungato >2/3 minuti) 3. se si utilizza un elettrodo nuovo Impostazione degli allarmi Il valore minimo di PO2 deve essere impostato a 35 mmhg Il valore massimo di PO2 a 90 mmhg nel neonato a termine e a 80 mmhg nel neonato pretermine Il valore minimo di PCO2 a 30 mmhg Il valore massimo di PCO2 a 65 mmhg

15 SINTESI IMPOSTAZIONE ALLARMI MONITORAGGIO PARAMETRO Limite basso Limite alto Frequenza cardiaca 100 b/min b/min Saturazione ossigeno (SpO 2 ) 85 % - se pz in ossigenoterapia 85 % 98 % Frequenza respiratoria 20 a/min 100 a/min Apnea 20 secondi MONITORAGGIO TRANSCUTANEO PO 2 PCO 2 TcPO2 35 mmhg 90 mmhg TcPCO2 30 mmhg 65 mmhg Posizione elettrodi cardiorespiratori Posizione elettrodo transcutanea