LA CUTE. il più superficiale è l Epidermide di origine ectodermica il Derma di origine mesodermica Ipoderma anche esso di natura mesodermica

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1 Lez. 1 Dermatologia LA CUTE La nostra branca come sapete spazia un po in tutti i campi della medicina e tratteremo di varie patologie di interesse del medico di base e di altre specializzazioni tenendo conto della frequenza di tali affezioni nella popolazione mondiale e della importanza di alcune patologie come quelle autoimmuni e della ricaduta che alcune patologie dermatologiche possono avere sulla medicina interna. La CUTE è l organo più vasto ed il più pesante del corpo, il rivestimento cutaneo ha una superficie di circa 2,5m2 e senza tener conto dell ipoderma ovvero del sottocutaneo ha un peso superiore ai 2KG. Non è soltanto un organo di rivestimento ma è un organo attivo che interviene in tutti i processi metabolici dell organismo. E composta da 3 strati; il più superficiale è l Epidermide di origine ectodermica il Derma di origine mesodermica Ipoderma anche esso di natura mesodermica Parliamo dell EPIDERMIDE che costituisce in un certo qual modo il parenchima vero e proprio della cute, cioè l organo deputato alla cheratinizzazione. E un epitelio pavimentoso stratificato detto anche malpighiano in continua rinnovazione. L epidermide è costituita da vari strati, ognuno formato da cellule che si trovano in un determinato stadio maturativo: - Lo strato Germinativo, detto strato basale, in cui le cellule che lo costituiscono hanno una forma più o meno cilindrica e danno luogo agli strati successivi, nel senso che si riproducono per mitosi e man mano vanno verso la superficie a formare gli strati successivi - Lo strato Spinoso - Lo strato Granuloso - Lo strato Lucido, presente soltanto nelle regioni palmari e plantari - Lo strato Corneo Questa maturazione avviene in un tempo di circa 3 settimane, ma in alcune condizioni patologiche come la Psoriasi, il ciclo diventa molto accelerato e in soli 3-4 giorni la cellula basale passa allo strato corneo. I CHERATINOCITI costituiscono la popolazione autoctona dell Epidermide e vi sono anche qui, come nelle nostre nazioni, degli immigrati, naturalizzati a tutti gli effetti, e sono 3: Melanociti, Cellule di Langherans, Cellule di Merkel. E importante ricordare che pero la cellula autoctona è il Cheratinocita.

2 I MELANOCITI sono di origine nervosa (domanda d esame: Che origine ha il Melanoma? Non mi dite connettivale o epiteliale, ma è nervosa!!) e migrano alla dodicesima settimana di gestazione dalla cresta neurale posizionandosi nello strato basale dell epidermide. Sono frammisti alle cellule basali con un rapporto medio di 1:4, 1:10 a seconda delle zone. Sono cellule dendritiche, cioè hanno dei prolungamenti che iniettano il loro pigmento, la Melanina, nei cheratinociti: in realtà questa melanina si forma nel citoplasma da un organulo, il Melanosoma che attraverso l enzima DOPA-ossidasi forma questo pigmento a partire dalla Tirosina. Vi potrebbe sembrare che i melanociti siano più numerosi nei NEGRI (SISI HA DETTO NEGRI) ma non è così. Il numero medio dei melanociti nei caucasici e nei neri è lo stesso, è solo la differenza tra la funzione e la forma dei melanosomi che ne differenzia il diverso colore della pelle: sono più grossolani e isolati quelli dei negri, più fini e sottili quelli dei caucasici. Esistono due tipi di melanina: - Eumelanine (sono quelle normali che stanno nei soggetti di tutte le gradazione di colore, è solo la diversa quantità di melanina che fa sì che ci siano queste gradazioni) - Feomelanine ( presente nei soggetti rossi. Ciò spiega perche non vanno mai incontro ad una regolare abbronzatura e soffrono enormemente la radiazione UV) Le CELLULE DI MERKEL sono un secondo tipo di cellule immigrate nella cute, anch esse di origine ectodermica e si trovano tra il Basale e lo Strato Spinoso. Hanno una funzione nella recettorialità (sentire alcuni stimoli) ma producono anche neuropeptidi e sono correlate con l interazione neuroimmunitaria della cute. La CELLULA DI LANGHERANS è anch essa una cellula dendritica, di origine mesenchimale ed ha la funzione importante di presentare l antigene con una funzione immunitaria importantissima. Può essere considerata l avamposto più periferico del sistema monocito-macrofagico, interessa anche tutti i processi di ipersensibilità ritardata, come la dermatite allergica da contatto. La sua localizzazione è al di sopra dello strato basale. Tra l epidermide ed il derma c è una struttura di separazione che si chiama MEMBRANA BASALE costituita da 4 strati in cui in ognuno vi sono alcune proteine che costituiscono antigene specifici di alcune malattie. La parte più superficiale deriva dai desmosomi, che sono proteine di ancoraggio, poi c è una lamina lucida chiamata cosi perché trasparente agli elettroni del micr elettronico, poi abbiamo una lamina densa e poi abbiamo una sublamina densa che riguarda le fibrille di ancoraggio del derma alla membrana basale stessa. Quindi fondamentalmente la membrana basale consta di due strati, la lamina lucida e la lamina densa, quelli più superficiale e più profondo servono da ancoraggio all epidermide ed al derma. Veniamo al DERMA, di struttura connettivale che si distingue in due porzioni non separate da membrana: la più superficiale, a diretto contatto con l epidermide in cui avvengono i principali scambi metabolici, prende il nome di DERMA PAPILLARE O AVVENTIZIALE; la parte profonda prende il nome di DERMA RETICOLARE ed è quella a contatto con l ipoderma. Nel derma esiste

3 una sostanza fondamentale costituita da mucopolisaccaridi, condroitinsolfati, acido jaluronico ed esistono poi fibre che sono di 3 tipi: Reticolari, Collagene ed Elastiche tutte prodotte da cell del derma specializzate, i FIBROBLASTI. Altre cellule del derma sono i MASTOCITI correlate anch esse alla risposta di ipersensibilità mediata, i DENDROCITI corrispettivo delle cell di Langherans del derma correlate alla funzione di ipersensibilità in questo caso ritardata e poi ci sono cellule ISTIOCITARIE,con aspetto macrofagico, e sono quasi presenti LINFOCITI il cui numero è aumentato nei processi patologici. Al di sotto del derma abbiamo l IPODERMA, ossia grasso sottocutaneo che ha funzione di deposito e di ammortizzare i colpi costituito da lobi adiposi a loro volta suddivisi in lobuli e tralci connettivali che li delimitano. Abbiamo un grasso BIANCO quello normale che abbiamo tutti ed uno BRUNO che compare soltanto in vita fetale e ne restano tracce nella regione interscapolare del neonato, la cui presenza puo dar luogo a un tumore che si chiama IBERNOMA, proprio per la correlazione tra grasso bruno e gli animali che vanno in letargo ricchi di esso e di IBERNOCITI. ANNESSI CUTANEI Strutture che partecipano alla funzione della cute. Si distinguono in annessi CHERATINICI (peli ed unghie) e GHIANDOLARI (gh. Sudoripare eccrine, apocrine e gh. Sebacee). Ricordando giusto due nozioni di istologia, le ghiandole eccrine sono tubulari semplici e non perdono alcuna componente strutturale durante la secrezione, quelle apocrine anch esse tubulari semplici ma con dilatazioni e diverticoli perdono parte della struttura durante la secrezione e quelle sebacee acinose ramificate sono olocrine ovvero perdono tutta la loro struttura nel secernere. I PELI fanno parte degli annessi cheratinici. Durante il periodo di gestazione( 7 mese di gravidanza) il feto è coperto da lanuggine diffusa (lanuggine fetale). Alla nascita si distinguono dei peli terminali e dei peli folletto che non sono completamente sviluppati, si trovano ad esempio su naso e fronte. I terminali sono peli completamente sviluppati come barba capelli ciglia sopracciglia baffi tragi vibrisse irci e pubici. Vi sono dei peli che crescono indipendentemente da uno stimolo ormonale come le sopracciglia, altri invece crescono a seguito di uno stimolo ormonale, come quelli del pube ed ascelle che compaiono durante la pubertà, altri solo sotto stimolo ormonale maschile come barba e peli del tronco ed altri inibiti dagli ormoni maschili come i capelli; ovviamente non è la quantità di testosterone che causa la caduta dei capelli ma è l aumento dei recettori e della sensibilità recettoriale che fa sì che i peli subiscano l effetto deleterio del testosterone. La struttura del pelo (che non si chiede mai all esame) deriva da un invaginazione dell epidermide verso il basso, costituendo una specie di sacco che lo avvolge che è il Follicolo Pilifero; in se stesso il pelo ha una parte centrale che si chiama Midollo, poi ha una parte corticale e la Cuticola. Il FOLLICOLO che lo raccoglie è costituito da una guaina epiteliale interna e una esterna, entrambe derivanti dall epidermide: la guaina epiteliale INTERNA ha una cuticola, detta cuticola della guaina, che va a imprecarsi con la cuticola del pelo come delle tegole, poi vi è una

4 zona intermedia e poi la guaina epiteliale ESTERNA, che è la parte di epidermide invaginata che si trova nel follicolo. Questa invaginazione arriva alla membrana basale che diventa MEMBRANA VITREA del pelo. Questo ha un Muscolo Erettore che consente l orripilazione, che nell uomo è ormai limitata alle sensazioni di freddo e di emozione. A tutti i peli sono associate delle GHIANDOLE SEBACEE, che servono in un certo qual modo a lubrificare la superficie, mentre ad alcuni sono associate GHIANDOLE SUDORIPARE apocrine che si trovano nelle zone a funzione sessuale: le ascelle, le areole mammarie, il pube, le grandi labbra, lo scroto e il perineo; la stessa MAMMELLA è una ghiandola apocrina modificata. Mentre le ghiandole sudoripare eccrine provvedono a produrre un sudore eccrino che serve alla termoregolazione, quelle apocrine svolgono la secrezione di un sudore particolare che contiene delle sostanze chiamate FEROMONI: chimicamente dei terpeni, che hanno la funzione di attrazione sessuale soprattutto negli animali. Infatti questi hanno un organo di recezione del naso che serve proprio a captare i feromoni; nell uomo quest organo non è presente, anche se nel feto compare per un breve periodo. La funzione di richiamo sessuale dei feromoni esiste anche nell uomo. Infatti uno studio ha rivelato come i feromoni possono sincronizzare il ciclo mestruale di donne che vivono insieme; un altro studio ha verificato, attraverso RMN particolari che gli omosessuali maschi sono del tutto insensibili ai feromoni femminili, e non a quelli dei maschi, così anche nelle omosessuali femmine. Addirittura alcuni dei profumi più costosi sono estratti da ghiandole animali dotate di feromoni. L UNGHIA (mai chiesta all esame) è un appendice cheratinica che rafforza le mani e i piedi. È costituita da una matrice, che sta nel sottocute, che provvede alla crescita della lamina in senso obliquo. Distinguiamo: - Il Perionichio, che è la zona intorno all unghia - L Eponichio, la zona prossimale coperta a sua volta dalla Cuticola (le donne spesso tolgono questa pellicina di rivestimento, ma fanno male perché essa costituisce una barriera per molti batteri e miceti) - La Lamina che costituisce l unghia propriamente detta - La Lunula, quella parte trasparente della matrice che si vede meglio alla base delle unghie di alcune persone - La Matrice, che è l invaginazione epidermica che da luogo alla crescita dell unghia - Il Letto ungueale, che si trova sotto all unghia la cui parte più distale si chiama Iponichio (Questo è puro nozionismo che non verrà chiesto all esame) VASCOLARIZZAZIONE E INNERVAZIONE DELLA CUTE La cute è un organo fortemente vascolarizzato nella parte ipodermica e dermica, infatti nell epidermide non ci sono vasi. Esiste un PLESSO PROFONDO ARTERIOSO al confine tre ipoderma e derma reticolare: da questo plesso partono dei rami perpendicolari che vanno a formare un altra rete arteriosa più sottile tra derma reticolare e derma papillare (PLESSO ARTERIOSO

5 SUPERFICIALE); da questo partono altri vasi più piccoli che poi si sfioccano nelle papille. A questo punto si ha il percorso inverso con VENULE che formano un PLESSO VENOSO SUPERFICIALE, vasi perpendicolari che scendendo vanno a formare il PLESSO VENOSO PROFONDO. Le Sensazioni Cutanee sono avvertite attraverso alcuni recettori, tra cui i più noti sono quelli di Pacini e di Meissner. È molto discusso se ogni recettore serva a una data funzione, ma pare che non vi sia questa specificità così stretta: in realtà alcuni corpuscoli terminano con fibre amieliniche, altri con fibre mieliniche. Le Funzioni della cute sono davvero parecchie. FUNZIONI DELLA CUTE Il SUDORE eccrino serve per la termoregolazione, che varia enormemente a seconda della temperatura esterna e in base all attività che si svolge. Ad esempio durante una maratona si possono produrre anche 2-3 litri di sudore, o anche stimoli emotivi possono attivare la sudorazione. Anche in assenza di attività fisica esiste una sudorazione continua che si chiama Perspiratio Insensibilis. Il SEBO serve a costituire un film idrolipidico di superficie che da un lato rende la cute impermeabile all acqua, dall altro contribuisce a dare un aspetto levigato. La cute ha anche un importante funzione TAMPONANTE perché mantiene il ph costante (5.5) e questa acidità costante, detto Mantello Acido di Shade (non ho capito bene se si chiama proprio così ma non lo trovo da nessuna parte) serve da protezione per alcuni batteri e miceti. La cute mantiene una TEMPERATURA costante di 37, da un lato con la produzione di calore attraverso il metabolismo a cui contribuiscono anche fegato e muscoli scheletrici, e dall altro con la dispersione del calore attraverso la cute. La cute produce Cheratina che rende lo strato esterno più RESISTENTE ai traumi, e attraverso la Melanina forma una PROTEZIONE dai raggi UV. La funzione di BARRIERA è molto importante, in quanto la cute permette l entrata e l uscita di specifiche sostanze; anche l ASSORBIMENTO a livello cutaneo è molto importante, in particolare oltre che dallo strato corneo, esso è favorito dalla presenza degli Osti Follicolari, cioè i punti di uscita delle ghiandole sudoripare che si chiamano Acrosiringi, e i punti di uscita dei peli che si chiamano Acrotrichi. Infatti lo strato corneo in parte limita l assorbimento di numerose sostante, che viene favorito da un meccanismo Transappendigeale (cioè attraverso le ghiandole sudoripare e i follicoli piliferi).

6 Attraverso la cute vengono ELIMINATE sostanze tossiche o in eccesso, in particolare i radicali solforati e fosfonati e acido lattico (anche se la funzione emuntoria è minima in questo organo rispetto al fegato o ai reni). La cute ha anche una funzione di difesa IMMUNITARIA, una funzione RESPINGENTE a stimoli meccanici, una PERCETTIVA attraverso la sensibilità tattile, termica e dolorifica, e ovviamente nell epidermide ha luogo la sintesi della vitamina D attraverso l esposizione al sole, e nell ipoderma si ha una notevole riserva energetica che funziona soprattutto nelle situazioni di digiuno. Inutile ricordare l aspetto di RELAZIONE che la cute ha. LESIONI DELLA CUTE È molto importante conoscere i vari tipi di lesioni elementari della cute, che costituiscono un modo semplice per catalogare le patologie da un punto di vista morfologico. Spesso si associano a particolari tipi di patologie ed è proprio da queste che poi dobbiamo risalire alla diagnosi. Alla presentazione di un paziente, le lesioni possono avere tutte lo stesso aspetto, quindi si parlerà di lesioni Monomorfe, oppure possono essere in vario stadio evolutivo o comparire già diverse tra loro, e sono lesioni Polimorfe. Esistono lesioni primitive, cioè compaiono direttamente come tali dall inizio, ed altre che sono secondarie, che costituiscono la fase evolutiva o l esito delle primitive; altre vengono dette primitivo-secondarie perché possono comparire sia dall inizio come tali sia possono essere esito di lesioni primitive. ERITEMA: (si può dire sia erìtema che eritèma, il prof preferisce erìtema) è un arrossamento circoscritto dovuto ad una vasodilatazione. La caratteristica è che se noi spingiamo sull eritema con un vetrino, questo scompare perché il sangue ritorna nelle arteriole che sono un po dilatate PONFO: è una rilevatezza cutanea con un colore variabile dal bianco porcellanaceo al rosa o al rosso, di dimensioni variabili e che ha la caratteristica di essere effimero, cioè di durare qualche ora, al massimo qualche giorno per poi scomparire. È la lesione tipica dell orticaria. PAPULA: è una rilevatezza circoscritta della cute, di solito di diametro non superiore a 2 mm. Può essere dovuta solo all aumentato spessore dell epidermide, o a un infiltrato presente nel derma o a entrambe le condizioni (sifilide). NODULO: rilevatezza più grande di 2 mm, di origine epidermica o dermica, che di solito persiste parecchio nel tempo (situazioni di confine si definiscono lesioni papulo-nodulari) VESCICOLA: è una piccola raccolta di liquido, sieroso o emorragico, che non supera in genere i 2 mm. BOLLA: raccolta di liquido che supera i 2 mm, tipica delle ustioni (situazioni di confine si definiscono lesioni vescico-bollose). Un particolare tipo di bolla è il FLITTENE, che si forma a seguito di un ustione di 2 grado. PUSTOLA: è la raccolta di materiale purulento (pus), sia conseguenza di una vescicola o di una bolla che si è infettata, sia può comparire come tale ed essere amicrobica.

7 CROSTA: lesione secondaria, conseguente a una lesione di continuo che può essere di colorito giallastro (mielicerica) oppure può essere una concrezione ematica (crosta ematica). Quando alle croste si associa una desquamazione si parla di squamo-croste. ESCORIAZIONE: è una soluzione di continuo dell epidermide che può coinvolgere gli strati superficiali del derma senza dare esito cicatriziale; in particolare se una lesione arriva alla lamina lucida guarisce senza cicatrizzazione, se va oltre la lamina lucida lascia cicatrici. Quindi quando c è cicatrice il processo di riparazione si chiama Cicatrizzazione, quando vi è solo un escoriazione il processo di guarigione si definisce Riepitelizzazione. La causa delle escoriazioni è sempre traumatica, e al tempo stesso ci stiamo riferendo solo alla cute, non alle mucose. EROSIONE: sinonimo di ABRASIONE, è simile all escoriazione, ma può essere di natura non traumatica e può localizzarsi anche alle mucose. RAGADE: lesione più o meno profonda, a volte si localizza anche nel derma ULCERA: perdita di sostanza che interessa anche la parte di connettivo sottostante all epitelio, può quindi interessare il derma se parliamo della cute, o il sottomucoso se si trova sulla mucosa. Questa in genere guarisce con cicatrizzazione, dovuta spesso a processi infiammatori o neoplastici. CICATRICE: è una neoproduzione di collagene che si ha a seguito di una perdita di sostanza. Alcune cicatrici possono andare incontro a un processo di iperplasia (ipertrofiche) o formare vere e proprie ramificazioni (cheloide). Alcuni soggetti hanno una predisposizione genetica alla formazione di cheloidi a seguito di traumi. SQUAMA: agglomerato di lamelle cornee, può essere una desquamazione molto sottile e appena percettibile (desquamazione pitiriasica); le squame possono essere anche un po più grosse (furfuracea), o può essere lamellare quando vi sono delle vere e proprie lamelle che vengono eliminate. SCLEROSI: processo di indurimento che si accompagna a varie patologie cutanee dovuta all eccessiva produzione di fibre collagene da parte dei fibroblasti. Esistono malattie caratterizzate proprio da questo processo lesivo, come la Sclerosi Sistemica Progressiva, o altre condizioni in cui la sclerosi è conseguente a una lesione precedente. In ogni caso la cute è alopecica e arida perché scompaiono anche le ghiandole sudoripare e sebacee. ATROFIA: è una riduzione dello spessore della cute, circoscritta o diffusa, in cui l epidermide si assottiglia insieme con il derma, e il tipico aspetto ondulato della linea di confine tra epidermide e derma viene sostituito da una linea orizzontale senza avvallamenti. DISCROMIA: variazioni di colore della cute; in particolare l Acromia è la mancanza completa di pigmento, Ipocromia quando la mancanza è parziale. Si parla invece di Ipercromia quando c è l aumento del pigmento melaninico. ATTENZIONE: le discromie, dette anche macchie, si riferiscono esclusivamente alla melanina, altri pigmenti, come quelli dei tatuaggi, prendono il nome di Pseudomacchie. Vi sono alcune alterazioni istologiche della cute molto importanti perché sono tipiche di alcune patologie dermatologiche, che favoriscono il raggiungimento della conclusione diagnostica.

8 L aumento dello strato corneo prende il nome di IPERCHERATOSI. Di norma lo strato corneo si libera dei nuclei delle cellule sottostanti: questo tipo di condizione prende il nome di Ipercheratosi Ortocheratosica. Quando invece ci sono dei processi di accelerata epidermopoiesi, come nella psoriasi o anche a seguito della riparazione di una ferita, il turnover della cute, che di solito è di 21 gg si accelera e le cellule degli strati superiori non ce la fanno a liberarsi dei residui nucleari che persistono fino in superficie: questa condizione si chiama Paracheratosi. Lo strato granuloso, quello immediatamente sottostante allo strato corneo, può scomparire (come ad esempio nella psoriasi) o viceversa aumentare di spessore. Per DISCHERATOSI si intende un irregolare processo maturativo di alcune cellule isolate della cute: queste non seguono un normale processo maturativo, in genere è una condizione preneoplastica o neoplastica (carcinomi in situ). L aumento di spessore di tutta l epidermide prende il nome di ACANTOSI. Deriva dal greco e vuol dire spina perché le cellule dello strato spinoso formano dei punti di contatto tra di loro (desmosomi), molto simili a spine; è proprio questo strato ad aumentare di spessore nell acantosi. In questo strato esistono dei filamenti detti Tonofilamenti, che vanno a formare una placca di contatto tra una cellula e l altra. Esistono delle proteine importanti in questa placca (placoglobina e desmoplachine) e tra una cellula e l altra esistono altre proteine come le desmogleine e le desmocolline. Proprio l azione di alcuni anticorpi verso queste strutture cementanti è alla base di una grave patologia bollosa: il pemfigo. L ACANTOLISI è una patologia in cui si ha il distacco di cellule dallo strato spinoso. Può evere luogo in due sedi principali: immediatamente al di sopra dello strato Basale (acantolisi BASSA o sovrabasale) o immediatamente al di sotto dello strato corneo (acantolisi ALTA o subcornea). Per SPONGIOSI si intende una condizione in cui si ha un alterazione epidermica dovuta ad edema inercellulare: è la lesione tipica dell Eczema, cioè si ha la formazione di siero che prima allontana le cellule tra loro e poi finisce per distaccarle; ma prima del distacco le cellule hanno la forma di una spugna (da qui il termine spongiosi). Quando l edema è intracellulare si parla di alterazione VACUOLARE. Questo tipo di alterazione è tipico delle verruche da papilloma virus. A volte lo strato Basale, costituito normalmente da un unica filiera di cellule cilindriche, si duplica o si triplica soprattutto quando c è necessità di aumentare la proliferazione dell epidermide (psoriasi). Altre volte la morte del cheratinocita avviene in modo visibile e verso il basso (normalmente maturano verso l alto, formano il corneo e vengono eliminati con la desquamazione). In alcune condizioni patologiche come il lichen planus la morte cellulare avviene in modo opposto: la cellula va in contro ad apoptosi in altri strati dell epidermide, viene eliminata negli strati inferiori e ricade nel derma. L allungamento delle papille dermiche a dito di guanto ha un nome specifico, cioè PAPILLOMATOSI, un altra delle alterazioni istologiche della psoriasi. In alcune condizioni il derma perde il tipico aspetto fibrillare, apparendo omogeneizzato: questo ad esempio di ha in alcune CONNETTIVITI; altre volte l alterazione non interessa le fibre collagene ma quelle elastiche, che si frammentano

9 (ELASTORESSI). Infine quando lo strato ipodermico va incontro a un trauma meccanico forte, o a un microtrauma, oppure a un processo infiammatorio leggero (come quello che porta alla cellulite) questo non guarisce con la formazione di nuovo grasso, ma con la formazione di connettivo: si definisce infatti Atrofia Proliferativa dell ipoderma perché i lobuli adiposi, distrutti o danneggiati, vengono sostituiti da tralci connettivali che non danno più un aspetto morbido, ma tirano; quando ciò si verifica tra un lobulo adiposo e l altro si ha quell aspetto disestetico della cellulite o, in casi più gravi, esita con cicatrici altamente disestetiche.

10 DERMATOLOGIA prof. Baroni 27/10/2014 MELANOMA Il melanoma è un tumore maligno che origina dal melanocita e colpisce la cute, le mucose ma anche altri organi come il polmone l occhio. Durante l embriogenesi, il melanocita, che origina dalle creste neurali, si dispone sulla cute, sulle mucose ma anche in altri organi, disponendosi sia in maniera omogenea sotto la cute, si raggruppandosi formando quelli che vengono definiti nei. Il tasso di mortalità del melanoma è elevato a causa della facile metastatizzazione che avviene sia per via linfatica che ematica. Abbiamo delle metastasi che possono distribuirsi nelle zone vicine la lesione primitiva e queste vengono definite metastasi cutanee o sottocutanee loco-regionali che a loro volta si distinguono in satellitosi qualora si dispongano entro i 5 cm rispetto alla lesione primitiva o metastasi in transit qualora si dispongano oltre i 5 cm tra la lesione primitiva e i linfonodi loco-regionali. Il punto di meta statizzazione successivo è il linfonodo e quindi per via linfatica ma anche direttamente per via ematica, le metastasi si distribuiscono agli altri organi. Nell 80% dei casi il melanoma nasce come melanoma, quindi immaginiamo una lesione piccolina pertanto può tranquillamente passare inosservata ma esiste la possibilità che il melanoma possa insorgere in seguito alla trasformazione di una lesione melanocitaria preesistente e quindi dalla trasformazione di un tipo di neo che nella maggior parte dei casi è un neo giunzionale o un neo composto. Distinguiamo i nei in nei giunzionali, composti e dermici a seconda che la cellula si distribuisca a livello della giunzione dermo-epidermica e quindi una lesione piana e quindi superficiale, si distribuisce tra la giunzione e il derma, in quel caso si tratta di un neo composto, una lesione che è un po più spessa rispetto al neo giunzionale o una lesione assolutamente dermica, con il pigmento cioè il melanocita che si distribuisce prevalentemente nel derma. La distinzione clinica tra una lesione superficiale e una lesione profonda non soltanto nel caso del melanoma, ma anche nel caso di altre lesioni della cute, è legata al fatto che le lesioni superficiali si manifestano sotto forma di una chiazza, una lesione più profonda può essere una papula, un nodulo e così via. Pertanto una lesione superficiale, dobbiamo immaginarcela piana, quindi un nevo melanociatario giunzionale, è un neo piatto mentre un neo composto, avendo anche una componente dermica, può essere leggermente rialzato o rialzato in maniera imponente o un nevo dermico estroflesso rispetto alla superficie della cute. Chiaramente i nei che più attirano l attenzione del soggetto sono quelli più rilevati, quelli che poi tra virgolette sono anche quelli più brutti a vedersi rispetto a quelli piani, ma in realtà il neo piano ha un potenziale maggiore di trasformarsi in melanoma, in quanto essendo una lesione assolutamente immatura, maturando attraverso un fenomeno che si chiama sgocciolamento dermico assume le caratteristiche di un nevo dermico, per cui da giunzionale diventa dermico, chiaramente non può diventare giunzionale da dermico; pertanto è molto importante seguire questi nei piatti, piani che sviluppano meno l attenzione di chi li ha rispetto a quelli più maturi, più rilevati, che quindi sono nei più fermi con un potenziale di trasformazione maligna nettamente più basso rispetto a quelli piani. Il picco di incidenza è tra i 35 e i 50 anni sebbene non siano rari i casi nel bambino e nel giovane, per cui è vero che nella maggior parte dei casi si osserva in questo range di età ma è possibile in

11 ogni età. È un tumore maligno a tutti gli effetti occupa il settimo posto tra tutti i tumori e convenzionalmente si tende ad individuare nella donna gli arti come zona più frequentemente colpita e nell uomo il tronco, anche se sono elementi assolutamente statistici che lasciano un po il tempo che trovano perché sia nell uomo che nella donna il melanoma si può osservare dappertutto, anche a livello delle mucose. La diagnosi precoce per il melanoma è fondamentale. È chiaro che la diagnosi precoce è fondamentale per tutti i tumori, non solo per quelli della cute, ma se noi consideriamo che la cute si trova sotto gli occhi non è necessario che il tumore dia segno di sé avendo la possibilità di essere visualizzato semplicemente con una visita clinica perché ce lo troviamo sotto gli occhi. E quindi è importante risolvere il problema melanoma primo perché trovando un melanoma sottile, l asportazione chirurgica è fondamentalmente risolutiva, il secondo che riguarda un po tutti gli altri tumori pure è che un melanoma spesso metastatizzato, un melanoma un po più grave chiaramente lascia il tempo che trova, perché la terapia ad oggi non ci consente ad oggi di fare grossi progressi. I fattori di rischio sono diversi, in realtà il fototipo è molto importante in quanto il soggetto che si abbronza poco, è un soggetto che si difende poco dall esposizione solare, per cui questo vi capire come l esposizione solare possa rappresentare un fattore di rischio importante. In realtà la predisposizione genetica insieme all esposizione solare sono i fattori di rischio più importanti in assoluto, la predisposizione genetica, la familiarità impone che un oggetto possa avere più facilmente un melanoma così come sia un soggetto predisposto geneticamente che uno non predisposto che però subisce gli effetti delle fotoesposizione, soprattutto se è un fototipo chiaro che si difende poco dal sole, presenta un fattore di rischio maggiore. Poi non dimentichiamo quel 20% di melanomi che insorgono da nei preesistenti così come la presenza di un numero di nei enorme sulla cute, per cui un soggetto con un numero maggiore di nei è più a rischio di chi ne ha di meno, così come soggetti che hanno nevi congeniti che di per sé sono nei più grossi soprattutto quelli giganti che possono colpire il 70-80% del tegumento, quindi piuttosto esteso, la presenza di nei atipici come in soggetti che presentano la sindrome del neo displastico presentano tantissimi nei che sono tutti nei atipici sono soggetti più a rischio rispetto agli altri. FOTOTIPO CUTANEO Il fototipo cutaneo lo dividiamo in 6 fototipi: Fototipo 1-2: soggetti con pelle chiara, occhi chiari, capelli biondi, soggetti che si scottano invece che abbronzarsi al sole e che si scottano sempre senza attraversare la prima fase di eritema per poi abbronzarsi. Considerate che l esposizione solare è quella fase che io ho definito di eritema, il rossore che compare sulla cute di chi si espone, anche il fototipo più alto, per la prima volta al sole dopo tanto tempo di non esposizione è una vera e propria scottatura solare, quella è un ustione di primo grado in quanto non presenta la bolla e come tale rappresenta un fattore di rischio enorme, per cui son a rischio tutti i soggetti, fototipo chiaro o scuro, maggiormente quelli a fototipo chiaro, che si espongono al sole senza protezione solare sperando di tornare a casa abbronzati pensando che quello è il primo passo verso l abbronzatura ma l abbronzatura non avviene così, ma avviene anche senza passare senza l ustione di primo grado anzi si sviluppa più rapidamente e soprattutto permane di più perché la cute non si brucia, se viene bruciata con l esposizione solare, chiaramente si ha una liberazione dello strato superficiale che si è bruciato e con esso anche la melanina prodotta dai melanociti che dona l abbronzatura. Per cui è fondamentale per i soggetti a

12 fototipo chiaro, ma un po per tutti quelle docce solari che determinano un ustione di primo grado perché quel rossore è un fattore di rischio importante. Fototipo 3: sono soggetti un po più scuri, castani, che si abbronzano sebbene abbiamo una carnagione bruno chiara sui quali si evidenziano quelle lesioni, tra virgolette lesioni cutanee che sono segno di esposizione solare non controllata come efelidi, macchie brune, ecc. Fototipo 4-5: sono quelli che si abbronzano sempre e si scottano di meno, che comunque nonostante non subiscano l ustione solare sono soggetti che sono esposti alle radiazioni UV sulla cute, in quanto non è che uno deve scottarsi per subire l effetto nocivo ai fini della trasformazione di un neo preesistente in un melanoma o della comparsa di un melanoma ex novo ma, anche se non ci si scotta, ma non ci si protegge dal sole, anche un soggetto scuro, può avere questo tipo di problema. Fototipo 6: sono soggetti appartenenti alla razza nera che quindi non si scottano e nei quali sono prevalenti i melanomi delle regioni acrali, che sono fondamentalmente le regioni palmo plantari, ma anche la testa, in quanto queste zone non sono protette e subiscono tutti gli effetti nocivi dei raggi solari. I soggetti con fototipo basso presentano un attività dei melanociti orientata verso la produzione di feomelanine piuttosto che di eumelanine, che sono quelle melanine che riescono ad avere una capacità foto protettrice inferiore rispetto alle eumelanine. ESPOSIZIONE A RAGGI UV Per l esposizione a raggi UV, ci sono stati degli studi che hanno dimostrato come in bambini, in soggetti in epoca adolescenziale, che abbiano subito numerose esposizioni solari questi sono studi un po vecchi ma sono fondamentali, perché in realtà la sensibilizzazione verso la prevenzione del melanoma, il controllo dei nei e l attenzione alla fotoesposizione, è un fatto abbastanza recente, noi dobbiamo pensare a tutti quei bambini che 50 anni fa andavano in spiaggia senza neanche lontanamente immaginare di essere protetti perché la mamme non mettevano loro la protezione solare, non c era la mentalità di utilizzarla, per cui questi bambini avevano un esposizione continua, anche tutta la giornata, interi giorni consecutivi, ustionandosi, chi più chi meno e subendo quindi gli effetti cumulativi nel tempo dell esposizione solare, non è l esposizione di un estate che determina il danno ma l effetto cumulativo di un intera vita che a un certo punto da segno di sé tanto attraverso la produzione di un melanoma quanto attraverso la produzione di altri tumori o attraverso la produzione di segni di foto invecchiamento come la comparsa precoce di rughe, la riduzione dell elasticità cutanea, l elastosi solare, ecc. Tutti questi elementi, si è visto che, soprattutto questa cattiva esposizione, soprattutto nei primi anni di vita, in questi soggetti hanno determinato più facilmente rispetto a quelli che recentemente vengono esposti al sole usando la protezione, più facilmente hanno subito gli effetti nocivi in senso di melanoma. Parliamo anche delle radiazioni artificiali, oltre che naturali, non solo quelle delle isole lampados utili affinché ci si possa abbronzare, ma anche di quelle controllate, utilizzate per la terapia di moltissime patologie della cute, ovvero l UV-terapia che si utilizzano in patologie come dermatite atopica, vitiligine, psoriasi, ecc. Anche i soggetti che si sono esposti a questo tipo di terapia sono risultati più a rischio di sviluppare un melanoma ma anche altri tipi di neoplasie della cute. AREA GEOGRAFICA DI RESIDENZA

13 È importante perché in quei soggetti che vivono più vicini all equatore sono più vicini al sole e quindi subiscono maggiormente l esposizione solare, oltre che essere diciamo geneticamente più predisposti perché sotto il profilo razziale di carnagione più chiara e quindi fototipo più basso. NUMERO DI NEI Tradizionalmente veniva identificato come a rischio un neo superiore a 5-6mm, ovviamente è un fesseria perché un melanoma può nascere di 1mm ed è già un melanoma a tutti gli effetti. Parliamo delle varietà cliniche del melanoma, ne esistono diversi tipi: il melanoma a diffusione superficiale, che è il più frequente e meno aggressivo; il melanoma nodulare; la lentigo maligna; il melanoma acrale; il melanoma delle mucose; il melanoma amelanotico. MELANOMA A DIFFUSIONE SUPERFICIALE Il melanoma a diffusione superficiale si manifesta come una chiazza simmetrica nella maggior parte dei casi, che presenta un colorito non omogeneo, quindi più colori nella stessa lesione. Presenta una iniziale fase di crescita radiale, che può essere anche piuttosto lunga, parliamo di mesi o addirittura di anni, e che quindi si espone più facilmente al rischio di essere riconosciuto, trattato, e fondamentalmente risolto, in quanto capiamo bene che il melanoma per poter essere aggressivo deve raggiungere un certo spessore, per cui un melanoma come quello a diffusione superficiale, che ha una lunga fase di crescita radiale, significa che ha uno spessore tale, da poter, una volta asportato, essere risolto. Spesso deriva dalla trasformazione di nei preesistenti, ma non è un dato statisticamente significativo. Come ci accorgiamo che il melanoma a diffusione ha iniziato ad approfondirsi e a prendere spessore? Fondamentalmente vale il discorso che abbiamo fatto prima dei nei, un lesione piana è una lesione superficiale, una lesione che si rileva è una lesione che, nel punto in cui si è rilevata, presenta un ispessimento, un invasione del derma; finché è un neo ci interessa poco, anzi ci tranquillizza perché un neo dermico è un neo che ha concluso il processo di maturazione, per cui le cellule sono cellule tecnicamente ferme, non devono subire maturazione, cambiamento e quindi esposizione al rischio di trasformazione. Come vedete sulla lesione a dx (riferendosi all immagine), sulla chiazza piana possono comparire dei noduli oppure in alcuni punti può perdere il colorito e schiarirsi, entrambi i casi sono segni di diffusione profonda. Nel primo caso la perdita di colorito è legata al fatto che c è un area di regressione ed è tipica del melanoma che si sta approfondendo, nell altro caso la presenza di una lesione nodulare che nasce su un melanoma inizialmente superficiale è segno anche quello di approfondimento, a maggior ragione se questo nodulo si presenta eroso, e quindi con crosta magari sanguinante, è un segno prognostico sfavorevole. MELANOMA NODULARE

14 Esiste anche il melanoma che nasce nodulare, profondo e che già è un melanoma progressivo in partenza ed è il melanoma nodulare. Il melanoma nodulare ha un crescita verticale già dall inizio come denota il fatto che sia sollevato su piano cutaneo, spesso di colorito nero, nero-bluastro, scuro, a volte si erode e forma la crosta. In altri casi sono lesioni che possono presentare lesioni diverse, come nel caso a sx (riferendosi all immagine) dove c è il nero, ma c è anche il rosso ed è una lesione nodulare. LENTIGO MALIGNA La lentigo maligna melanoma è una lesione che invece nasce come lesione assolutamente benigna, parliamo della lentigo solare, quelle lesioni che le persone vanno dal medico estetico a far bruciare ma che sono lesioni ancora benigne, le cosiddette macchie brune, che rappresentano soltanto un fattore antiestetico, ma che talora possono, soprattutto in questo caso, in soggetti dediti ad attività lavorative che li portano ad esporsi con una certa frequenza per anni al sole, possono avere la trasformazione di queste lesioni in qualcosa di più serio, cioè un melanoma. In particolare le lesioni si allargano, si approfondiscono fino a rilevarsi sul piano cutaneo perché l andamento è sempre lo stesso. Il melanoma nasce piano poi si estende e si approfonda, si ingrandisce in tutti i versi della cute, quindi sia orizzontalmente che verticalmente. MELANOMA ACRALE Il melanoma acrale, quindi il melanoma delle estremità, come abbiamo detto è più frequente nella razza nera, ma soltanto, ripeto, per un fatto statistico perché la razza nera essendo colorata si protegge di più dal sole e quindi le zone dove più frequentemente compaiono questi melanomi sono le zone in cui i melanociti non producono la melanina, cioè le regioni palmo-plantari. Anche in questo caso la lesione è una lesione piatta, che poi si approfondisce fino ad avere quadri come nell immagine, con delle vere e proprie ulcerazioni, quindi un nodulo che si approfondisce e si è ulcerato, oppure il coinvolgimento del perionichio, cioè la zona che è la fabbrica dell unghia, che viene sempre coinvolta nei melanomi ungueali ed è la prima zona coinvolta, per poi approfondirsi e colpire anche il letto ungueale. Queste sono anche lesioni spesso difficili da trattare, è necessaria l amputazione per trattare il melanoma, nel caso in cui non abbia metastatizzato altrimenti è irrisolutiva la cosa. MELANOMA AMELANOTICO È quella che io definisco la bestia nera dei melanomi, nonostante di nero non ha nulla se non delle piccole cose non visibili neanche ad occhio nudo. La lesione è assolutamente rossa, a differenza di quello che ci potremmo aspettare, dobbiamo quindi sapere che esiste una variante di melanoma che purtroppo spesso passa anche inosservata. Per non parlare del fatto che possa essere addirittura confuso con granulomi teleangiectasici o con nevi dermici e quindi essere trattati con shaping, dia termocoagulazione che non farebbero altro che favorire la metastatizzazione. Lo shaping non è altro che la riduzione di un neo al piano della cute con un bisturi elettrico che brucia la base, chiaramente questo determina un piccolo esisto antiestetico, che rispetto al neo non so qual è meglio, ma la cosa seccante è che un neo dermico, è un neo dermico, quindi a meno che non si voglia lasciare un buco sulla cute, per trattare una lesione del genere non ci si può approfondire oltre la giunzione, perché

15 qualunque danno esercitato sulla cute che supera giunzione lascia una cicatrice, per cui un neo dermico, che si porta oltre la giunzione, non può essere bruciato ma deve essere asportato chirurgicamente e analizzati istologicamente, primo perché l esito estetico che può lasciare una piccola incisura? È una banalità rispetto a quello che si rischia facendo lo shaping o la bruciatura, e secondo perché, a meno che uno non si trova di fronte ad un melanoma amelanotico, uno lo sa perché lo togli e lo analizzi, se lo bruci non sai niente. Lo stesso vale per i granulomi teleangiectasici che sono lesioni vascolari e che spesso vengono trattati con dia termocoagulazione, per cui il pezzettino si brucia e l analisi istologica non viene fatta e tu non saprai mai se era un granuloma teleangiectasico o chissà cos altro. Per questo bisogna sempre fare attenzione con queste lesioni, trattarle chirurgicamente e mai bruciarle con radiofrequenze, bisturi elettrico, laser, perché effettivamente può essere pericoloso. MELANOMA DELLE MUCOSE Esiste anche un melanoma delle mucose, chiaramente è un melanoma difficile perché spesso, soprattutto le mucose genitali femminili, a meno che non è un soggetto che frequentemente si presenta a visita ginecologica, può assolutamente passare inosservato ed essendo le mucose particolarmente vascolarizzate, il rischio di metastatizzazione è particolarmente elevato. DIAGNOSI Fino a forse 30 anni fa più o meno, la diagnosi di melanoma o di neo in generale, veniva fatta basandosi sul solo aspetto clinico della lesione, cioè quello che noi guardiamo e quindi si utilizzava una regola che veniva applicata su tutte le lesioni pigmentate perché quando si parla di lesioni pigmentate non necessariamente si parla di lesioni melanocitarie, anche un angioma è una lesione pigmentata solo che il pigmento è rosso, a volte può essere addirittura bluastro, perché per effetto tindall, il colore scuro sulla cute appare blu quando è profondo nel derma reticolare, appare marrone quando è meno profondo, ma è sempre nel derma, nel derma papillare, appare nero quando si trova sulla giunzione. I nei blu vanno in diagnosi differenziale con le lesioni angiomatose che possono assumere un colore rosso-bluastro, ma non solo, poi questo lo vedremo. Ritornando alla tecnica che veniva utilizzata prima della dermatoscopia, essa è rappresentata dalla regola dell ABCDE, che è cominciata come ABCD, che prevedeva la valutazione ad occhio nudo della lesione sotto il profilo di: Asimmetria si divideva le lesione in due piani e si vedeva se la lesione era asimmetrica; Bordi si faceva una valutazione dei bordi per vedere se erano regolari o irregolari; Colore per capire se era un unico colore, due colori, tre colori o anche quattro e si valutava l omogeneità o la disomogeneità del colore; Diametro veniva identificata come lesione a rischio una lesione melanocitaria superiore a 6mm. Nessuno di questi parametri è in realtà realistico perché una lesione asimmetrica può essere tranquillamente una lesione benigna, così come una lesione dal bordo irregolare può essere benigna, il colore la possibilità di trovare più di un colore su una singola lesione è una cosa normale per le lesioni composte, cioè quelle lesioni che hanno melanociti sulla cute ed anche nel derma, il diametro ne abbiamo già parlato. Pertanto, siccome questi valori, presi isolatamente o tutti insieme,

16 non facevano altro che far asportare una serie innumerevole di nei benigni e molto spesso purtroppo, soprattutto nelle fasi iniziali di melanoma, facevano lasciare i melanomi lì sulla cute, si è aggiunto un ulteriore parametro che in realtà è fondamentale e che sempre deve essere valutato ed è Evoluzione il melanoma tende a cambiare, chiaramente anche i nei cambiano, per il discorso di prima della maturazione, questo però non significa che quella è una lesione a rischio. È anche vero che è importante il tempo in cui avviene l evoluzione perché la trasformazione di un melanoma avviene velocemente, mentre la maturazione di un neo può richedere un tempo maggiore. Quindi l evoluzione rappresenta un parametro importante. Nonostante venisse aggiunta l evoluzione, la regola dell ABCD non riusciva ad essere sensibile, specifica e significativa, nella maggior parte dei casi i melanomi venivano lasciati e i nei benigni venivano asportati. È chiaro che in mezzo a questi toglievano anche i melanomi e lasciavano i nei benigni, però purtroppo a livello di sensibilità e specificità non consentiva di ottenere i risultati migliori. Domanda: Quali sono i tempi di trasformazione? Risposta : I tempi di trasformazione dipendono assolutamente dall aggressività del tumore. Domanda: E dopo quanto tempo una lesione sospetta dovrebbe essere rivalutata? Risposta: Bisognerebbe fare dei controlli periodici di tutti i nei, perché quello che oggi è un neo atipico, domani potrebbe perdere l attenzione e magari ricevere attenzione qualche altra lesione che precedentemente si presentava in maniera assolutamente regolare. Quindi tra i 6 mesi e 1 anno bisognerebbe fare dei controlli periodici, poi ci sono anche quelli che lo fanno a 3 mesi per evitare asportazioni inutili, quelli che hanno nevi atipici per la maggioranza più di 50 nei, si fanno dei controlli più a stretto giro per evitare variazioni veloci, soprattutto variazioni che vanno nel senso dei caratteri del melanoma, ovviamente lì la prevenzione è l unica arma che ci rimane, per cui asportiamo, esistono anche le asportazioni preventive, non solo quelle perché tu pensi ci sia il melanoma. Ci possono essere dei soggetti che hanno familiarità per cui in quei soggetti le lesioni a rischio vanno tolte, perché anche il rischio si valuta, esistono lesioni a basso rischio e lesioni ad alto rischio e allora, nell ultimo caso tu asporti in base anche alla storia clanica e all evoluzione (E) e allora quel carattere E è fondamentale, ancora oggi che utilizziamo la dermatoscopia. DERMATOSCOPIA Fondamentalmente è un indagine di secondo livello, in realtà era identificata come indagine di secondo livello, nel senso che si faceva la visita e di fronte al dubbio di una lesione si faceva la dermatoscopia. Oggi ci siamo accorti che di fronte a lesioni, apparentemente normali, si possono nascondere dei melanomi in fase iniziale, per cui ormai non è più un indagine di secondo livello ma fa parte della visita dermatologica per i nei, perché molto spesso è capitato di trovarsi di fronte a lesioni che ti danno una tranquillità impressionante, ci metti il dermatoscopio sopra e vedi un quadro completamente sovvertito e totalmente allarmante che prevede l asportazione immediata della lesione. Quindi: è un indagine non invasiva, quindi il pz non corre alcuno rischio ad effettuarla anche più volte durante l anno;

17 ci consente di andare a valutare lesioni che ad occhio nudo non sarebbero valutabili. È chiaro che c è un limite, la dermatoscopia non è l istologia, per cui l insieme dei parametri dermatoscopici che si vanno a valutare che danno un referto, una conclusione, che vede non solo quello che tu vedi con la dermatoscopia ma anche dall evoluzione e dall aspetto clinico, per cui tu metti insieme i tre parametri evoluzione, aspetto clinico e caratteri dermatoscopici, ci si fa un idea di quella lesione e si decide se asportarla o controllarla. La tecnica prevede l utilizzo di una goccia d olio, qualcuno dice alcol, qualcuno dice acqua, in realtà lo scopo è di eliminare il potere di riflessione della parte della cute della luce e siccome la cute, perché gli strumenti utilizzati per la dermatoscopia hanno luce propria per cui la cute è invasa tangenzialmente da un fascio luminoso e siccome la cute e in particolare lo strato corneo ha capacità di riflettere la luce, questo non ci consente, senza evitare il potere di riflessione della luce, di andare a valutare i parametri dermatoscopici, quindi si utilizza io utilizzo una goccia d olio, vi assicuro è la cosa migliore in assoluto, olio di cedro non olio d oliva che è giallo, l olio deve essere chiaro. Gli strumenti che si utilizzano sono svariati, abbiamo: il dermatoscopio portatatile che è il più banale ma io ritengo sia quello migliore; il dermafort che consente di fare una valutazione videodermatoscopica e consente di scattare una foto cosa che si può fare anche con il dermatoscopio portatile perché oggi esistono delle macchine fotografiche che si connettono con il dermatoscopio portatile e quindi di scattare la foto. Il video dermatoscopio è quello che va per la maggiore, perché ormai il pz, complice la pubblicità e le indicazioni che derivano dai mass media ecc, se non vede il suo neo dentro a un video per lui la dermatoscopia non l ha fatta. In realtà è una fesseria, perché l acquisizione di un immagine su un video, oltre che vedere su un video un immagine che non ha una dimensione (sul video sono bidimensionali) invece quelle che noi vediamo ad occhio nudo attraverso lo strumento ti consente di vedere su più piani tutte le dimensioni, quindi hai una visualizzazione molto più realistica di quello che hai davanti, mentre con l immagine perdi una dimensione. Inoltre in realtà è molto più utile sapere al momento quella lesione se è benigna, maligna o a rischio, perché che noi oggi immagazziniamo un immagine e domani vediamo che quel neo si è trasformato in melanoma a noi ci interessa poco, perché se è un melanoma lo asporti, se è una lesione melanocitaria non melanoma pure che ti prendi la foto e fai il confronto domani se dovesse diventare un melanoma, l importante è che tu il melanoma lo riconosca, non che sapere che prima non lo era. È chiaro che se tu vuoi pubblicare, vuoi fare lavori, vuoi utilizzare la tecnica da un punto di vista scientifico, allora ha un valore conservare l immagine ecc; lo stereomicroscopio, preso in prestito dalla microchirurgia, che è uno strumento molto grosso, molto costoso, che però non da maggiori informazioni rispetto al dermatoscopio portatile. Quindi il dermatoscopio portatile è uno strumento assolutamente idoneo, quindi non c è bisogno d altro. Esistono poi i nuovi dermatoscopi portatili a luce polarizzata, che nascono per evitare il potere di riflessione della cute nei confronti della luce perché si pensava che con la luce polarizzata questo potesse accadere, in realtà la visualizzazione è migliore ma se utilizzando uno strumento a luce polarizzata si applica una goccia d olio la visualizzazione diviene ancora superiore, quindi ancora meglio.

18 (Riferendosi a delle immagini) Certo la dermatoscopia, di fronte a lesioni grandi dove già la clinica ci fa fare diagnosi, non aggiunge molto. Il problema è quando ci si trova di fronte a una lesione melanocitaria di 3-4 mm che nel contesto generale può passare inosservata, presa con il dermatoscopio presenta dei parametri che ti dicono che quello è un melanoma. Quindi quello che passa inosservato, può essere un melanoma. Ancora un lesione composta come il cosiddetto neo a occhio di bue, con il centro più scuro e la periferia più chiara tipico delle lesioni melanocitarie in realtà può essere un melanoma. Possono esserci delle lesioni che clinicamente appaiono identiche ma mettendo il dermatoscopio sopra ci si può accorgere che hanno un pattern diverso e che possono essere l una l opposto dell altra sia come genesi che come prognosi. Quindi la dermatoscopia ci consente di valutare innanzitutto se la lesione pigmentata davanti ai nostri occhi è o non è una lesione melanocitaria e se è una lesione melanocitaria andiamo a valutare le caratteristiche clinico-dermoscopico-evolutive di quella lesione per avere una diagnosi finale che ci dice come comportarci. Quali sono i caratteri dermatoscopici che dobbiamo andare a ricercare? I parametri globali, quindi cos è che in quella lesione è predominante su tutto il resto: o pattern reticolare, che prevede un reticolo; o pattern diffuso, che appare con dei puntini; o pattern composito, che è sia reticolare, tipica della localizzazione giunzionale, che diffuso, tipica della localizzazione dermica, o pattern omogeneo, che è una lesione bluastra, il nevo blu, cha ha una componente dermica ma profonda nel derma reticolare, ma può essere anche marrone e indica una lesione ancora più profonda nel derma papillare; o pattern a raggiera, simile ad una stella che scoppia detto anche star burst, che si estende a raggiera in tutto il perimetro di quella lesione. Di fronte ad una lesione del genere, a meno che non è un bambino di 6 anni, bisogna sempre pensare all asportazione perché questo parametro è identico o che si tratti di un neo di Reed, tipico dell adolescenza, o che si tratti di un melanoma in situ. La dermatoscopia non ci permette di distinguere le due lesioni, però ci dice questo è da togliere. o pattern parallelo, che è tipico della disposizione dei melanociti a livello palmoplantare, dove il melanocita si distribuisce attraverso i dermatoglifi che sono le impronte digitali; o pattern a zolle; o pattern multicomponente, è un pattern in cui si vedono tre parametri diversi come aspetto globale, il che significa che quella è una lesione che di per sé parte a rischio, da valutare bene; o pattern aspecifico, è quello che deve fare più paura di tutti perché significa che non è possibile identificare un pattern predominante sulla lesione e questo avviene perché c è una tale scompaginazione delle lesione che è facile che quella lesione possa essere un melanoma. Non è l unico parametro di melanoma, ma non voglio farvi una lezione di dermatoscopia anche perché è troppo specialistica e molto di quello che vi sto dicendo deve servire come conoscenza di base e certamente tante cose che riguardano la dermatoscopia non vi verranno neanche chieste all esame. ALGORITIMI DIAGNOSTICI

19 È importante che sappiate che davanti a un quadro dermatoscopico, ci sono poi degli algoritmi diagnostici. A parte l ABCD di Stolz e il metodo di Menzies, che ormai sono dei metodi antichi e non servono a niente, l analisi dei pattern e la 7-Point Check List sono le uniche due che si possono utilizzare per l analisi dei parametri dermatoscopici. L analisi dei pattern che prevede la valutazione della lesione globalmente e la presenza/assenza e la regolarità/irregolarità di alcuni parametri, per non parlare del fatto che esistono dei parametri che sono presenti solo nel melanoma. La 7-Point Check List, quella aggiornata prevede che a ognuno di questi elementi, cioè il pattern di pigmento atipico, il velo blu, il pattern vascolare atipico, le strie reticolari, i punti neri-globuli irregolari, le strutture di riflessione ad ognuno di questi parametri corrisponde un punteggio diverso e quando superava il valore di 3, ci si trovava di fronte ad una lesione diciamo melanoma che va asportato. Ad oggi la nuova 7-Point Check List, prevede l assegnazione di un punteggio di 1 ad ognuno di questi elementi e se il punteggio totale è superiore o uguale a 1, si asporta. È più accurata, più specifica, meno sensibile, nel senso che molto spesso vengono asportate lesioni benigne pensando che siano melanomi ma in realtà non sempre lo sono. Fondamentalmente bisogna essere esperti, ma bisogna aggiungere alle informazioni che ci da la dermatoscopia, la clinica e le informazioni che ci da il pz in merito all evoluzione ed è l insieme di questi tre elementi che darà la diagnosi. Ovviamente di fronte a un sospetto, si fa l asportazione chirurgica e poi l esame istologico, che ci darà la diagnosi definitiva. A questo punto sarà necessario valutare la prognosi, le eventuali progressioni diagnostiche, o le eventuali progressioni terapeutiche sebbene non si abbiano molte opportunità con le terapie attuali. Per questo è importante andare a valutare altri parametri e altre informazioni riguardo la lesione che abbiamo asportato, queste informazioni sono lo spessore o livelli di Clark. I livelli di Clark ci dicono il grado di infiltrazione: livello 1 se infiltra l epidermide; livello 2 se infiltra il derma papillare; livello 3 se infiltra il derma papillare fino all interfaccia con il derma reticolare ma senza infiltrare il derma reticolare; livello 4 quando interessa anche tutto il reticolare; livello 5 infiltra l ipoderma. Certamente da un valore avere questa informazione. Ovviamente già del 2 livello in poi ci troviamo di fronte ad un melanoma difficile, preoccupante, è chiaro che ai livelli successivi è molto facile che il melanoma abbia già metastatizzato. Ma quello che è ancora più importante è il grado di Breslow, che non è altro che una misurazione dello spessore massimo di infiltrazione. Quindi noi dobbiamo sapere lo spessore del melanoma in mm quant è, perché un melanoma che è: inferiore a 0,76, e quindi un melanoma in situ, è un melanoma che una volta asportato, viene risolto; da 0,76 a 1,5 mm, c è già qualche possibilità che quel melanoma abbia dato metastasi; superiore a 1,5 mm il rischio di metastasi è altissimo. Quindi si fa una stadiazione secondo il TNM, dove T si riferisce alle caratteristiche istologiche del tumore primitivo, N ai linfonodi, M indica le metastasi a distanza. Quello che è importante sapere è che il parametro T non si riferisce solo alle caratteristiche istologiche del tumore, ma anche allo spessore e all ulcerazione. Pertanto una lesione che istologicamente appare ulcerata ha un parametro T sfavorevole rispetto ad una non ulcerata, come anche lo spessore superiore a 0,7e ha un valore peggiore rispetto a uno inferiore a 0,75 e come spessore ultimamente si è inserita anche la

20 microsatellitosi; prima abbiamo definito satelliti le metastasi cutanee che arrivano a 5 cm dalla lesione primitiva, in quel caso la satellitosi, se presente, rientra nel parametro spessore, per da 0,75 possiamo arrivare anche a 5 cm di spessore, il che significa una prognosi nettamente sfavorevole. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Vediamo un po quali possono essere gli esami di diagnostica differenziali del melanoma, visto che abbiamo definito come lesione pigmentata non solo il melanoma. Lesioni cutanee: o Neo melanocitario; o Neo melanocitario congenito; o Neo di Sutton, che non è altro che una vitiligine perinevica, è come se il nostro organismo reagisse contro un neo e quindi attraverso un meccanismo immunologico, andasse a circuire il neo, fino con il tempo a farlo scomparire del tutto, lasciando solo l alone di pigmentazione ipomelanica vitiligoidea che rimarrebbe sempre. È chiaro che di fronte a una lesione di del genere, questa atipia colorimetrica, nei soggetti meno informata, potrebbe generare il sospetto di un melanoma; o Follicolite sottonevica, è un fenomeno casuale, cioè un follicolo che si trova sotto un neo, potrebbe infiammarsi e creare delle modifiche finte a quel neo perché legate all infezione; o Neo blu, come ho detto prima è un neo profondo, assolutamente tranquillo, maturo, sebbene esista una variante definita neo blu penetrante in profondità che ha delle caratteristiche clinico-istologiche poco chiarificanti, o Neo di Spitz e neo di Reed che sono delle lesioni da asportare con un aspetto dermatoscopico star burst e che non sono altro che non sono altro che la stessa entità nel senso che il neo di Spitz è una lesione rossiccia-marroncina e il neo di Reed è una lesione nera. Ripeto finché si tratta di soggetti estremamente giovani si assiste e si osserva nel tempo l evoluzione di queste lesioni che nel tempo assumono un aspetto normale, qualora questo non dovesse accadere va sempre asportato; o Neo melanocitico displastico, fa parte di una sindrome che vede soggetti con nei di cui 100 su 150, 150 su 200 sono tutti nei a rischio e che sono tutti identici fra loro per cui li andiamo a valutare a stretto giro e se qualcuno presenta delle caratteristiche di atipia lo asportiamo; o Pseudomelanoma post-chirurgico perché se togliamo un neo e lo togliamo male, sulla cicatrice nasce un neo non è che nasce un melanoma. La vecchia diceria i nei non si toccano, che poi si trasformano è una fesseria. È chiaro che se togliamo un melanoma e lo togliamo male, ricresce e da questo nasce la diceria. L unico reale insulto che trasforma un neo in melanoma è la scottatura solare, poi lo vogliamo tagliare, lo vogliamo far infettare, ecc non sarà quello lo stimolo che trasformerà il neo. Per cui se togliamo un neo e lo togliamo male, rinascerà un neo su cicatrice e rinascerà male, con dei caratteri dermatoscopici completamente sballati che non ci consentono di fare la corretta valutazione del neo. In questi casi il neo va asportato va a rianalizzato istologicamente, e risolto perché impossibile da seguire nel tempo in quanto il traumatismo esercitato nel tempo ha creato un alterazione morfologica che non è possibile seguirlo nel tempo con un valutazione clinico dermatoscopica; o Melanosi lenticolare è una lesione melanica non melanocitaria, che in genere compare a carico delle labbra soprattutto in soggetti fumatori ma anche in soggetti che soggiornano spesso al sole e che si manifesta come una macula pigmentata e che può comparire sulla mucosa delle labbra degli occhi o delle mucose genitali.