C O M U N E D I C A S S O L A

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1 (Modello n ) da presentarsi in duplice copia DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GRADUATORIA PER L ASSEGNAZIONE DI INCENTIVI ECONOMICI FINALIZZATI AL RISPARMIO ENERGETICO E ALLA SICUREZZA DELLE ABITAZIONI ANNO 206 (D.C.C. n. 5 del e D.G.C. n. 94 del 6/6/206 ) Prot. Gen. AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI CASSOLA (VI) Il sottoscritto: Codice Fiscale Nato a: il Residente a C.A.P. In Via n tel. In qualità di: Proprietario Locatario Amministratore condominiale (NB: nel caso in cui il condominio non sia rappresentato da un amministratore, il richiedente può essere uno dei proprietari/locatari purché gli altri condomini lo abbiano delegato a presentare la domanda di incentivi e a ricevere l incentivo; tale delega è da allegare alla presente) altro: (ad es. usufruttuario) Dell immobile/terreno sotto indicato e sul quale intende eseguire gli interventi oggetto della presente domanda, consapevole delle sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria personale responsabilità CHIEDE. Di poter essere inserito nella graduatoria degli incentivi economici per gli interventi di risparmio energetico e sicurezza delle abitazioni, da eseguirsi sull immobile/terreno oggetto della presente domanda e specificati di seguito (barrare gli interventi che interessano): E mail: ecologia@comune.cassola.vi.it - Tel Fax

2 INDIVIDUAZIONE CATASTALE INDIVIDUAZIONE IMMOBILE/TERRENO Comune di Cassola CATASTO (contrassegnare con una X la casella interessata) FOGLIO MAPP. nr. (inserire un solo numero per singola casella) VIA NR. CIVICO urbano terreni princip. int. INTERVENTI INCENTIVABILI (barrare la casella corrispondente agli interventi da realizzare).a Caldaia a condensazione 2 Coibentazione, tetti, solai,sottotetti 7 Microraccolta amianto.b.c.d Caldaia a biomassa Pompe di calore aria-aria e ariaacqua Valvole termostatiche 3 Porte blindate Porte sezionali e porte basculanti coibentate per autorimesse Realizzazione inferriate 9 0 Vasche raccolta acqua piovana Impianto centralizzato antenna TV condominiale Impianto fotovoltaico potenzialità 3 KWatt.e Impianto termico solare 6 Realizzazione impianto di allarme o videosorveglianza 2. Di poter ricevere la somma relativa all incentivo con la seguente modalità: accredito in c/c bancario o postale. In questo caso fornire coordinate IBAN: COORDINATE IBAN: E mail: ecologia@comune.cassola.vi.it - Tel Fax

3 Istituto di credito/bancoposta: Intestatario Sig. DICHIARA Di dover sostenere la spese per la realizzazione dell intervento oggetto della presente domanda per una somma pari a oltre l IVA ; - Di essere residente nel Comune di Cassola dall'anno ; - Di essere in possesso del certificato di abitabilità/agibilità ( barrare casella) prima del 990 dopo il Di voler affidare i lavori alla seguente ditta o ditte con sede Legale : ) ; 2) ; 3) ; 4) ; - Di comunicare che i componenti di tutto nucleo familiare risultante all anagrafe sono i seguenti compreso il/la sottoscritta e che hanno percepito nell anno precedente gli importi lordi risultanti dalle dichiarazioni dei redditi posti a margine : componente n cognome nome Importo lordo dichiarazione Redditi anno 205 precedente TOTALE E mail: ecologia@comune.cassola.vi.it - Tel Fax

4 ALLEGA PER TUTTI GLI INTERVENTI documentazione delle spese da sostenere (fotocopia preventivo su carta intestata della ditta ) ; dichiarazione dei redditi di tutti i componenti del nucleo familiare che percepiscono reddito: modello Unico o 730 o Certificazione Unica (per titolari esclusivamente di redditi da lavoro dipendente o pensione) riferiti al periodo di imposte dell anno precedente ad esclusione degli interventi sulle parti comuni condominiali 8 e 9 se condominiale); documentazione fotografica degli interventi prima della realizzazione ; fotocopia carta identità del richiedente ( solo per abitazioni residenziali ); SI IMPEGNA INOLTRE, QUALORA RISULTASSE BENEFICIARIO DI INCENTIVO A PRESENTARE CON LA RICHIESTA DI EROGAZIONE UNA VOLTA COMPLETATI GLI INTERVENTI LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE : Intervento :sostituzione vecchio impianto con nuova caldaia a condensazione/caldaia biomassa /Impianto termico solare/scaldacqua sanitaria a pompa di calore/ valvole termostatiche. a): Caldaia a condensazione Dichiarazione 3 redatta da un tecnico abilitato o dal produttore attestante l installazione di generatore di calore a condensazione in sostituzione del vecchio generatore termico (non nuova installazione) con rendimento termico utile, a carico pari al 00% della potenza termica utile nominale, maggiore o uguale a log Pn..b): Caldaia biomassa Dichiarazione 3 redatta da un tecnico abilitato o dal produttore attestante l installazione di generatore di calore a biomassa in sostituzione del vecchio generatore termico (non nuova installazione) e che il nuovo generatore rispetta le specifiche ENEA ( agg. 20/4/205);.c): Pompe di Calore produzione ACS ( Acqua Calda Sanitaria) Dichiarazione 3 redatta da un tecnico abilitato o dal produttore attestante l installazione di generatore in pompa di calore in sostituzione di un scaldacqua tradizionale la E mail: ecologia@comune.cassola.vi.it - Tel Fax

5 rispondenza a quanto indicato al punto 3.c) dell allegato 2 al D.Lgs. 28/20 ossia COP > 2,6 misurata secondo la norma EN 647..c): Pompe di Calore Dichiarazione 3 redatta da un tecnico abilitato o dal produttore attestante l installazione di generatore in pompa di calore in sostituzione di un generatore di calore tradizionale la rispondenza a quanto indicato al punto 3.c) dell allegato 2 al D.Lgs. 28/20 ossia COP > 2,6 misurata secondo la norma EN d): Valvole termostatiche su radiatori a bassa inerzia termica Dichiarazione del costruttore di conformità alla norma UNI EN 25:2006. e): Impianto solare termico Dichiarazione redatta da un tecnico abilitato attestante la corretta installazione di impianti solari termici con le caratteristiche tecniche disposte nell allegato 2 del D.Lgs. del 03/03/20 n. 28. estremi del titolo edilizio abilitante da ottenersi PRIMA dell esecuzione dei lavori (fotocopia frontespizio). In zona soggetta a vincolo di tutela ambientale può essere necessaria l autorizzazione paesaggistica. Intervento 2 : Coibentazione solai e sottotetti /orizzontali opache estremi del titolo edilizio abilitante da ottenersi PRIMA dell esecuzione dei lavori (fotocopia frontespizio). In zona soggetta a vincolo di tutela ambientale può essere necessaria l autorizzazione paesaggistica. dichiarazione asseverata redatta da un tecnico abilitato o della ditta (Ingegnere o Architetto iscritto all Ordine professionale oppure Geometra o Perito iscritto al Collegio professionale), nella quale deve essere indicato il valore di trasmittanza del vecchio involucro ed il valore di trasmittanza del nuovo involucro Inoltre deve essere asseverato: ) Il titolo edilizio abilitante, per gli interventi, 2 a seconda dell entità dell intervento eseguito è: a) comunicazione di attività edilizia libera corredata da relazione tecnica di asseverazione a firma di un tecnico abilitato, oppure b) SCIA per interventi di manutenzione straordinaria o per ristrutturazione edilizia leggera 2) il titolo abilitante per gli interventi 3,4,5,7 e 8 è la comunicazione di attività libera corredata da relazione tecnica di asseverazione a firma di un tecnico abilitato; 3) dichiarazione della ditta installatrice attestante la conformità alle norme specifiche di riferimento sull'efficientamento energetico; E mail: ecologia@comune.cassola.vi.it - Tel Fax

6 - che tale valore rispetta il valore di trasmittanza limite riportato in tabella all Allegato B del D.M. marzo 2008 aggiornato con D.M che l intervento delimita un volume riscaldato verso l esterno o verso vani non riscaldati. - che la trasmittanza è stata calcolata su tutte le strutture componenti l'involucro dell unità immobiliare presa in considerazione. Intervento 3-4-5: Porte blindate/porte sezionali/ porte basculanti coibentate per autorimesse/realizzazione di inferriate estremi del titolo edilizio abilitante da ottenersi PRIMA dell esecuzione dei lavori (fotocopia frontespizio). In zona soggetta a vincolo di tutela ambientale può essere necessaria l autorizzazione paesaggistica. Inoltre: 3 : Porte blindate Dichiarazione della ditta installatrice di rispondenza alla certificazione antieffrazione europea con la specificazione della classe ( minimo richiesto classe 3 ). 2 4 : porte basculanti coibentate per autorimesse Dichiarazione della ditta installatrice che l anta mobile è costruita con pannello isolante di almeno 40 mm. 2 5 : Inferriate alle finestre. Realizzazione intervento almeno su tutte le finestre del piano terra o seminterrato o del piano più facilmente accessibile o vulnerabile ; Intervento 6: Impianto di allarme / Videosorveglianza 6.a): Impianto di allarme. Realizzazione intervento con sensori perimetrali e/o volumetrici interni/esterni. Realizzazione impianti di videosorveglianza in aree private ; Dichiarazione dell installatore che l impianto è stato realizzato con sensori perimetrali e/o volumetrici interni e/o esterni 6. b): Videosorveglianza Dichiarazione dell installatore che l impianto installato esegue riprese esclusivamente in area privata non esposta al pubblico senza alcuna violazione alla normativa sulla privacy 2 E mail: ecologia@comune.cassola.vi.it - Tel Fax

7 Intervento 7: Microraccolta amianto ( rimozione coperture esistenti ) Consultivo di spesa da parte della ditta abilitata ai sensi di legge e incaricata della rimozione/bonifica dell'amianto ( Tettoie, canne fumarie, ecc...) ; Copia del formulario rifiuti ; Dichiarazione da parte della ditta che ha effettuato il servizio che: - è iscritta all albo dei Gestori ambientali per l'attività di raccolta e trasporto di rifiuti speciali pericolosi, nonché all albo dei Gestori ambientali per l'esecuzione di attività di bonifica di beni contenenti amianto. - è in possesso di tutte le autorizzazioni, rilasciate dall ente competente, per il recupero e lo smaltimento del rifiuto oggetto del presente bando, classificato come speciale e pericoloso Intervento 8: vasche raccolta acqua piovana per irrigazione giardino estremi del titolo edilizio abilitante 2 (fotocopia frontespizio) Intervento 9: Installazione di antenne TV centralizzate Intervento 0: Installazione impianto fotovoltaico Realizzazione impianto FTV di potenzialità 3 Kwatt estremi del titolo edilizio abilitante 2 (fotocopia frontespizio) per l installazione di impianti per la produzione di energia elettrica da fonti rinnovali (fotovoltaico) ai sensi dell'art. 0, c. della L.R. 3/20 (Allegato D alla DGRV 827 del 5/05/202); la documentazione al riguardo è disponibile sul sito internet del Comune di Cassola; collaudo e certificazione impianto secondo il DM 37/2008 ; dichiarazione della ditta installatrice. Data, Firma E mail: ecologia@comune.cassola.vi.it - Tel Fax