La diagnostica delle malattie allergiche

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1 La diagnostica delle malattie allergiche Corso per Tecnici e Dirigenti 29 Settembre/22 Ottobre 2010 Vittoria Cova Settore Allergologia-Autoimmunità -U.O. Specialistiche Laboratorio UNICO - Centro Servizi A.V.R. Pievesestina Cesena 1 Diagnosi allergologica EAACI Position paper. Allergy; ; 56 (9): , 824, 2001 IPERSENSIBILITA ALLERGICA sospetto meccanismo immunologico NON-ALLERGICA Esclusione meccanismo immunologico ALLERGIA IgE-MEDIATA ALLERGIA NON IgE-MEDIATA RICERCA + MISURAZIONE Diagnosi Differenziale Diagnosi di 1 1 Livello Screening IgE totali Diagnosi 2 2 Livello IgE Specifiche Richieste mirate Triptasi ECP Ricombinanti 2 1

2 Hypersensitivity causes objectively reproducible symptoms or signs, initiated by exposure to a defined stimulus at a dose tolerated by normal subjects 3 Diagnosi allergologica EAACI Position paper. Allergy; ; 56 (9): , 824, 2001 IPERSENSIBILITA ALLERGICA sospetto meccanismo immunologico NON-ALLERGICA Esclusione meccanismo immunologico ALLERGIA IgE-MEDIATA ALLERGIA NON IgE-MEDIATA RICERCA + MISURAZIONE Diagnosi Differenziale Diagnosi di 1 1 Livello Screening IgE totali Diagnosi 2 2 Livello IgE Specifiche Richieste mirate Triptasi ECP Ricombinanti 4 2

3 Atopy is a personal or familial tendency to produce IgE antibodies in response to low doses of allergens, usually proteins, and to develop typical symptoms such as asthma, rhinoconjunctivitis, or eczema/dermatitis 5 Diagnosi allergologica EAACI Position paper. Allergy; ; 56 (9): , 824, 2001 IPERSENSIBILITA ALLERGICA sospetto meccanismo immunologico NON-ALLERGICA Esclusione meccanismo immunologico ALLERGIA IgE-MEDIATA ALLERGIA NON IgE-MEDIATA RICERCA + MISURAZIONE Diagnosi Differenziale Diagnosi di 1 1 Livello Screening IgE totali Diagnosi 2 2 Livello IgE Specifiche Richieste mirate Triptasi ECP Ricombinanti 6 3

4 7 Diagnosi allergologica In queste ultime decadi, le manifestazioni allergiche sono in continuo aumento: indici di prevalenza le assegnano valori del % altrettanto importante è l'incidenza: i nuovi casi che si registrano ogni anno incrementano la popolazione allergica di circa il 10% 8 4

5 Diagnosi allergologica Per una corretta diagnosi eziologica delle sindromi allergiche occorrono: Anamnesi (familiare, fisiologica, patologica remota e prossima) Esame obiettivo Test diagnostici specifici in vivo (cutanei, epicutanei, eliminazione) Test in vitro Test di provocazione/esposizione 9 Test in vitro a disposizione del Laboratorio Analisi Dosaggio quantitativo delle IgE totali Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Dosaggio quantitativo della triptasi Dosaggio quantitativo della proteina cationica degli eosinofili (ECP) Dosaggio quantitativo delle IgG/IgG4 specifiche Caratterizzazione del profilo della reattività anticorpale verso distinti determinanti antigenici di un allergene 10 5

6 Dosaggio quantitativo delle IgE totali Le IgE costituiscono lo % di tutte le immunoglobuline. I valori normali delle IgE hanno oscillazioni piuttosto ampie: Negli adulti non atopici la concentrazione varia da 10 a 200 KU/l Nei neonati è di poche KU/l ed aumenta progressivamente fino al 10 anno di vita. 11 Dosaggio quantitativo delle IgE totali Le IgE totali possono aumentare in diverse condizioni patologiche non allergiche: Plasmocitoma IgE Connettiviti Sindromi da deficienza immunologica congenita AIDS Parassitosi intestinali 12 6

7 Dosaggio quantitativo delle IgE totali Distribuzione delle IgE totali sieriche in bambini atopici e non atopici a 6 anni (N total = 476; i valori IgE sono stati trasformati in forma log). Kulig: J Pediatr, Volume 134(4).April Test in vitro a disposizione del Laboratorio Analisi Dosaggio quantitativo delle IgE totali Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Dosaggio quantitativo della triptasi Dosaggio quantitativo della proteina cationica degli eosinofili (ECP) Dosaggio quantitativo delle IgG/IgG4 specifiche Caratterizzazione del profilo della reattività anticorpale verso distinti determinanti antigenici di un allergene 14 7

8 Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Le patologie allergiche hanno una bassa mortalità ma incidono notevolmente dal punto di vista socio-economico (giornate lavorative/scolastiche perse, consumo farmaci, spesa sanitaria per farmaci/accertamenti). La comprensione di questo fenomeno multifattoriale e la prevenzione sono le strategie che più di altre possono contrastarne lo sviluppo. La gestione ottimale del paziente allergico prevede l'identificazione della sostanza che determina la sintomatologia per poterla poi evitare. 15 Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche 16 8

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15 29 Le reazioni avverse al cibo si distinguono in: Reazioni alimentari tossiche (da tossine contenute nel cibo), queste possono verificarsi in ciascun individuo purché abbia ingerito dosi sufficienti di tossine. Reazioni alimentari non tossiche, dipendenti dalla suscettibilità individuale: 1. allergie: riconducibili a tutti i meccanismi immunologici (tipo I, II, III e IV). Le allergie tipo I (IgE mediate) sono state chiaramente delineate, le reazioni cellulo-mediate immunologiche non IgE mediate stanno sempre più definendosi: possono essere riconducibili a reazioni anticorpo-mediate coinvolgenti immunoglobuline diverse dalle IgE o da immunocomplessi. 2. intolleranze alimentari: riconducibili ad un meccanismo non immunologico, possono essere di tipo enzimatico (per es. intolleranza al lattosio), farmacologico (per es. le reazioni alle amine vasoattive o agli additivi contenuti in alcuni cibi) e indefinite

16 Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche 1 UI = 2,4 ng IgE

17 33 Probability of Reacting to a Food at a Given IgE Value Egg white Cow's milk Probability Probability IgE antibody concentration (ku A /L) IgE antibody concentration (ku A /L) Fish Peanut Probability Probability IgE antibody concentration (ku A /L) 0.0 Retrospective study Prospective study Logit model using log(ku A /L) IgE antibody concentration (ku A /L) 34 Reference: Calculated from Sampson and Ho, J Allergy Clin Immunol 1997; 100:

18 ALLERGENE Decision Pt PPV SENS. SPEC. UOVO 7 98% 61% 98% LATTE 15 95% 57% 94% ARACHIDE % 57% 100% SOIA 30 73% 44% 94% GRANO 26 74% 61% 92% Sampson HA, JACI; 107: ,

19 clinico Allergia laboratorio Pre-allergia o sensibilizzazione Esposizione Sviluppo progressivo della patologia Atopia

20 Test in vitro a disposizione del Laboratorio Analisi Dosaggio quantitativo delle IgE totali Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Dosaggio quantitativo della triptasi Dosaggio quantitativo della proteina cationica degli eosinofili (ECP) Dosaggio quantitativo delle IgG/IgG4 specifiche Caratterizzazione del profilo della reattività anticorpale verso distinti determinanti antigenici di un allergene 39 Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche 40 20

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22 43 Adults Sintomi comuni OAS Rinite Asma Anafilassi Alimenti comuni Frutta e vegetali Nocciole & semi Arachidi Pesci & molluschi Grano Mills ENC, Shewry PR (eds). Plant food allergens. Oxford, Blackwell Science;

23 LA CROSS REATTIVITA IN ALLERGOLOGIA Separazione su gel f 49 t 3 La mela e la betulla hanno in comune una molecola o epitopo antigenico Peso molecolare decrescente 45 positivo positivo positivo positivo positivo positivo f 49 t 3 La paziente risulta positiva sia alla mela che alla betulla. Lei possiede le IgE specifiche dirette contro una molecola comune ai due allergeni 46 23

24 Single Allergen ImmunoCAP r1 r6 r2 n4 Phleum pratense (Phl p n), singel allergens Mix 47 La definizione del profilo anticorpale serve a Identificare la proteina allergenica responsabile Selezionare i pazienti da trattare con l ITS Escludere a priori dall'its pazienti non responsivi Prevenire ulteriori sensibilizzazioni Distinguere i pazienti mono- oligo- polisensibili Monitorare successo terapia o azioni intraprese Valutare l efficacia dei vaccini disponibili per l ITS Pervenire ad una corretta diagnosi 48 24

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26 Nomenclatura IUIS - OMS Bet v 1 Genere Specie Numero progressivo di isolamento International Union of Immunological Societes, (Sottocomitato WHO per la Nomenclatura degli allergeni)

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39 Eur Ann Allergy Clin Immunol Aug;41(4): Patients monosensitised to Hev b 8 (Hevea brasiliensis latex profilin) may safely undergo major surgery in a normal (non-latex safe) environment. Quercia O, Stefanini GF, Scardovi A, Asero R. Servizio di Allergologia, Ospedale di Faenza, Faenza (FO), Italy Abstract BACKGROUND: Natural rubber latex allergy is a condition at high risk of anaphylaxis during surgery. However, latex contains several protein allergens and not all of them may show the same clinical relevance. OBJECTIVE: To investigate the clinical relevance of Hey b 8, the natural rubber latex profilin. METHODS: Seven patients without a clinical history of latex allergy but identified as being latex hypersensitive by positive SPT (3/7) and or positive latex-specific IgE during routine pre-surgery allergy investigations were studied. All patients were monosensitized to Hev b 8 (Hevea brasiliensis latex profilin) as shown by the detection of specific IgE to recombinant latex allergen components. Ten subjects with a history of latex allergy (urticaria, asthma, and/or rhinitis), sensitised to latex allergens other than profilin were enrolled as controls. Both patients and controls underwent a latex glovewearing test; in case of a negative test, patients underwent surgery in a normal surgical setting. RESULTS: All 7 patients scored negative on latex glove wearing test and underwent major surgery (orthopaedic, Caesarean section, pilonidal sinus, vascular, tonsillectomy, uterine revision, and uretral surgery) in a normal (non-latex safe) surgical setting without any consequence. In contrast, 9/10 (90%) controls showed a positive latex glove-wearing test (p < 0.01). CONCLUSION: Latex profilin is either clinically irrelevant or is no longer present in latex products. This study highlights the importance of a component-resolved diagnosis of latex sensitisation as a tool to get a more precise assessment of the risk and to reduce the costs of healthcare. 77 Test in vitro a disposizione del Laboratorio Analisi Dosaggio quantitativo delle IgE totali Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Dosaggio quantitativo della triptasi Dosaggio quantitativo della proteina cationica degli eosinofili (ECP) Dosaggio quantitativo delle IgG/IgG4 specifiche Caratterizzazione del profilo della reattività anticorpale verso distinti determinanti antigenici di un allergene 78 39

40 79 UTILITA CLINICA DELLA TRIPTASI Risk marker for severe reactions Anaphylactic reactions Marker for haematological neoplastic disorders and mastocytosis 80 40

41 Risk marker for severe reactions elevated basal levels indicate increased risk for severe reactions in insect and drug allergy before and during venom SIT (Specific ImmunoTherapy) Each individual has its own unique baseline level, which is rather stable over time under normal conditions 81 Anaphylactic reactions transient elevated levels» confirming mast cell activation» post mortem diagnosis 82 41

42 83 Marker for haematological neoplastic disorders and mastocytosis persistent elevated / increasing tryptase level indicate haematological malignances diagnosis and prognosis follow up of therapy 84 42

43 Test in vitro a disposizione del Laboratorio Analisi Dosaggio quantitativo delle IgE totali Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Dosaggio quantitativo della triptasi Dosaggio quantitativo della proteina cationica degli eosinofili (ECP) Dosaggio quantitativo delle IgG/IgG4 specifiche Caratterizzazione del profilo della reattività anticorpale verso distinti determinanti antigenici di un allergene

44 Preparazione del campione E' importante che il prelievo sia lasciato sierare per non meno di 50 minuti e non oltre 120 minuti (90 ). E importante attenersi a queste avvertenze perché se il campione viene lasciato per un tempo inferiore gli eosinofili attivati non vengono stimolati sufficientemente per il rilascio dell'ecp dai meccanismi che si instaurano durante la coagulazione viceversa se il campione fosse lasciato per un tempo superiore anche gli eosinofili non attivati rilascerebbero ECP inficiando la determinazione. 87 Test in vitro a disposizione del Laboratorio Analisi Dosaggio quantitativo delle IgE totali Dosaggio quantitativo delle IgE specifiche Dosaggio quantitativo della triptasi Dosaggio quantitativo della proteina cationica degli eosinofili (ECP) Dosaggio quantitativo delle IgG/IgG4 specifiche Caratterizzazione del profilo della reattività anticorpale verso distinti determinanti antigenici di un allergene 88 44

45 La determinazione degli anticorpi IgG e/o IgG4 specifici viene utilizzata nello studio di diverse patologie: Patologie allergiche Patologie respiratorie Nel monitoraggio dell'immunoterapia 89 Patologie allergiche quali asma, rinite, orticaria, eczema e disturbi gastrointestinali. Nell'allergia alimentare sono state spesso rilevati aumenti significativi di IgG ed IgG4 specifiche verso particolari alimenti spesso in conseguenza di patologie che compromettono l'integrità dell'apparato digerente e ciò faciliterebbe l'esposizione degli antigeni a queste immunoglobuline poste a difesa dell'integrità del sistema. In alcuni studi sono stati determinati gli anticorpi antigene-specifici in pazienti afflitti da allergie o intolleranze alimentari 90 45

46 Patologie respiratorie: in diverse patologie polmonari, come ad es. l'alveolite allergica, l'aspergilloma e l'aspergillosi 91 Nel monitoraggio dell'immunoterapia con inalanti e con veleni di imenottero si verificano generalmente livelli elevati degli anticorpi IgG e/o IgG4, ma la correlazione definitiva con la manifestazione clinica non è stata completamente dimostrata 92 46

47 Gli anticorpi specifici IgG e IgG4 vengono generalmente considerati biomarker di esposizione agli antigeni. Gli anticorpi IgG4 allergene-specifici possono anche avere un ruolo nello sviluppo delle tolleranze. Non è, comunque, ancora stato stabilito il ruolo esatto delle determinazioni degli anticorpi specifici IgG e IgG4 nelle indagini cliniche di routine