DA RINNOVARE OGNI ANNO

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1 Advagraf R.P. 0,5; 3; 5 mg Tacrolimus PHT Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti riceventi trapianto allogenico di RENE Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti riceventi trapianto allogenico di FEGATO Trattamento del rigetto allogenico di RENE, resistente al trattamento con altri immunosoppressori nei pazienti adulti Trattamento del rigetto allogenico di FEGATO, resistente al trattamento con altri immunosoppressori nei pazienti adulti Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): profilassi AR in pazienti con trapianto cuore-polmone, trapianto polmone, trapianto renepancreas, trapianto intestino, trapianto isole di Langherans; profilassi e trattamento in corso di GVHD in trapianto di midollo osseo. Tutte le indicazioni anche in associazione ad altri farmaci immunodepressivi. Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Advantan crema, emuls., soluz.,pom,unguento Metilprednisolone aceponato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Advate fiale 1000UI, 1500UI Fattore VIII di coagulazione PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Aimafix DI fl 1000;200;500; UI Fattore IX da sangue umano liofilizzato PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Albital 50ml 25g/100ml flac.ev Albumina umana soluz. 15 dopo paracentesi evacuativa a largo volume in cirrosi epatica grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di malassorbimento (es. intestino corto post-chirurgico o dopo proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia ed in particolare a segni clinici di ipovolemia Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Albumina umana Baxter 20% flac.ev Albumina umana Behring 20% flac.ev Albumina umana Immuno 20% flac.ev Albumina umana soluz. 15 dopo paracentesi evacuativa a largo volume in cirrosi epatica grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di malassorbimento (es. intestino corto post-chirurgico o dopo proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia ed in particolare a segni clinici di ipovolemia Albumina umana soluz. 15 dopo paracentesi evacuativa a largo volume in cirrosi epatica grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di malassorbimento (es. intestino corto post-chirurgico o dopo proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia ed in particolare a segni clinici di ipovolemia Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Albumina umana soluz. 15 dopo paracentesi evacuativa a largo volume in cirrosi epatica Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Internisti, Epatologi, Chirurghi, Nefrologi, Anestesisti e Rianimatori delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO grave ritenzione idrosalina nella cirrosi ascitica, nella sindrome nefrosica o nelle sindromi di malassorbimento (es. intestino corto post-chirurgico o dopo proteino-dispersione), non responsiva a un trattamento diuretico appropriato, specie se associata ad ipoalbuminemia ed in particolare a segni clinici di ipovolemia Aldara 5% crema Imiquimod PHT Trattamento dei carcinomi basocellulari superficiali di piccola dimensione nei pazienti adulti (BBC) Trattamento topico dei condilomi acuminati esterni genitali e perianali (condylomata acuminata). Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 1 Aggiornato il 24 maggio 2013

2 Alfaferone 1,3,6 Mil UI/ml f Interferone alfa naturale N3 PT AIFA Epatite cronica C in combinazione con ribavirina o in monoterapia, Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle (leucocitario) ex Nota 32 se esistono controindicaz.alla ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA:da riservare a paz.intolleranti agli interferoni; da non utilizzare in paz.non responders a precedenti cicli con interferoni Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con ipertransaminemia Melanoma Mieloma multiplo Sarcoma di Kaposi Linfoma non Hodgkin Carcinoma renale Leucemia mieloide cronica Leucemia a cellule capellute EPATITE CRONICA B: B-Delta (monoterapia) Micosi fungoide e rendicontazione in File F tipol.3): utilizzo di prima linea nella trombocitemia essenziale in gravidanza e nei pazienti di età minore di 40 anni; utilizzo di seconda linea in pazienti di età compresa tra i 40 e i 60 anni a basso rischio di complicanze tromboemboliche. Amcinil 0,1% pomata Amcinonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Andriol cps 40 mg Testosterone 36 Ipogonadismi maschili primitivi e secondari caratterizzati da ridotte concentrazioni di testosterone totale (< 12 nmoli/l o 350 ng/dl) in presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio o potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono dell'umore) Aranesp fiale siringa vari dosaggi Darbepoetina alfa PT AIFA ex Nota 12 Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dle suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata a IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in trattamento dialitico che conservativo Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO Trattamento dell anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb<8 g/dl è indicata l'emotrasfusione. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta Arava 20 mg, 100 mg cpr Leflunomide PHT Artrite reumatoide attiva Artrite psoriasica attiva Reumatologia, di Medicina Interna e di Immunologia delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Aricept 5 e 10mg cp Donezepil 85 Morbo di Alzheimer Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato: ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici; a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; DA RINNOVARE OGNI 6 MESI per le successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. Avancort crema, pom., unguento Metilprednisolone aceponato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Azactam 1 gr, 500 mg fiale im/ev Aztreonam 56 Prescrizione Ospedaliera Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero Azilect 1 mg cpr Rasagilina PT Trattamento del malattia di Parkinson in monoterpia Trattamento del malattia di Parkinson come terapia in associazione (con levodopa) nei paz.con fluttuazioni di fine dose Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate che le Regioni devono individuare. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI Benefix filale Nonacog alfa PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Beriate P iv fl 500;1000 UI Fattore VIII da sangue umano liofilizzato PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Berinert 500 fl C1 inibitore PHT Angioedema ereditario Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti dell'u.o. di Medicina Generale dell'ospedale S.Giuseppe di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 2 Aggiornato il 24 maggio 2013

3 Bettamousse schiuma dermat. Betametasone valerato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Bidien 0,025% crema, unguento, lozione Binocrit sir 1000, 2000, 3000, 4000, 5000, 6000, 8000UI Budesonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Epoetina alfa PT AIFA ex Nota 12 Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dle suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata a IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in trattamento dialitico che conservativo. Nei pazienti con insufficienza renale cronica, il medicinale deve essere somministrato per via endovenosa Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO Trattamento dell anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb<8 g/dl è indicata l'emotrasfusione. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta Estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento dell anemia sintomatica in pazienti PEDIATRICI con tumore non mieloide sottoposti a chemioterapia. Incrementare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. Trattamento dell anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti PEDIATRICI in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione come indicato dallo stato generale del paziente). Può essere usato per ridurre l esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti PEDIATRICI, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da trasfusione. Brilique compresse Ticagrelor PHT Byetta penna Exenatide PHT Sindrome Coronarica Acuta (angina instabile, infarto miocardico Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di Ricovero e Cura Pubbliche e Private s/innalzamento del tratto ST-NSTEMI o infarto miocardico Accreditate che le Regioni devono individuare.trattamento MASSIMO DI 1 ANNO c/innalzamento del tratto ST-STEMI) con insorgenza dei sintomi da <24 in associazione con ASA ore in pazienti non trombolisati trattati farmacologicamente o mediante angioplastica coronarica (con o senza applicazione di stent ) Intervento di rivascolarizzazione miocardica in pazienti adulti con sindrome coronarica acuta con o senza innalzamento del tratto ST in associazione con ASA in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Cabaser 1mg, 2mg compr Cabergolina PT Malattia di Parkinson Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto da Specialisti Neurologi, Neuropsichiatri, Geriatri e Psichiatri delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 3 Aggiornato il 24 maggio 2013

4 Carnitene 2 g fl os Levocarnitina 8 Carenze primarie di carnitina Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti cardiologi, internisti e nefrologi delle U.O. (degenza- day hospitalambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Carenza di carnitina secondaria a trattamento dialitio Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti delle U.O. di Nefrologia e Dialisi (degenza- day hospitalambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO e rendicontazione in File F tipol.3): terapia dell'aciduria organica e dei difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi Caverject 10mcg siringa Alprostadil 75 Disfunzione erettile da danno transitorio o parziale del midollo spinale o del plesso pelvico secondo un piano terapeutico specialistico Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti andrologi, endocrinologi, neurologi o urologi delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Certican 0,25 e 0,75mg compr Everolimus PHT Profilassi del rigentto in pazienti sottoposti a trapianto renale in associazione con ciclosporina e corticosteroidi Profilassi del rigentto in pazienti sottoposti a trapianto cardiaco in associazione con ciclosporina e corticosteroidi Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): profilassi in paz pediatrici sottoposti a trapianto di rene Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): profilassi in paz adulti sottoposti a trapianto di polmone Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): profilassi in paz adulti sottoposti a trapianto di fegato che necessitano diminuzione degli inibitori della calcineurina (ciclosporina) per tossicità renale. Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Citovirax fl 500 mg Ganciclovir PHT Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da CMV in pazienti immunocompromessi Prevenzione delle infezioni da CMV in pazienti trapiantati Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento delle infezioni da CMV congenite e prenatali con dimostrata localizzazione d'organo Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Clobesol 0,05% pomata, unguento Clobetasol proprionato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Comptan 200 mg compresse Entacapone PT Trattamento Morbo di Parkinson in combinazione con levodopa Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di Neurologia delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI Corlentor compresse Ivabradina PHT Trattamento sintomatico dell'angina pectoris cronica stabile in pazienti con coronaropatia e normale ritmo sinusale nei pazienti che non sono in grado di tollerare o che hanno contro-indicazione assoluta all'uso dei beta bloccanti o dei calcio-antagonisti. Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Cardiologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE > 60 b.p.m.e senza segni di scompenso cardiaco In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE > 70 b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante con frequenza basale > 70 b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra e con segni di scompenso cardiaco In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante CON TEST PROVOCATIVO d'ischemia positivo nonostante il trattamento con beta-bloccanti Cortical Crema, pomata Diflucortolone valerato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Cymevene fl 500 mg Ganciclovir PHT Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da CMV in pazienti immunocompromessi Prevenzione delle infezioni da CMV in pazienti trapiantati Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento delle infezioni da CMV congenite e prenatali con dimostrata localizzazione d'organo Malattie Infettive, Pediatria, Medicina Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Malattie Infettive, Pediatria, Medicina Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 4 Aggiornato il 24 maggio 2013

5 Darilin compr. Valganciclovir PHT Trattamento di induzione e mantenimento della retinite da CMV in Malattie paziente con AIDS Prevenzione della malattia da CMV in paziente CMV-negativo, Infettive, Pediatria, Medicina Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO sottoposto a trapianto di organo solido da donatore CMV-positivo Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni da CMV in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo o di cellule staminali emopoietiche Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): utilizzo nei pazienti sottoposti a terapia con alemtuzumab come agente singoloe/o con analoghi nucleosidici in associazione a anticorpi monoclonali, come estensione dell'utilizzo già consentito in pz. Sottoposti a trapianto di cellule staminali. Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni da CMV in pazienti adulti e pediatrici sottoposti a trapianto di organo solido Decapeptyl 3,75 fl Triptorelina 51 Carcinoma della prostata Endometriosi Fibromi uterini non operabili Carcinoma della mammella Pubertà precoce per 1 mese:trattamento prechirurgico negli interventi di ablazione endometriale per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi di resezione di setti endouterini per via isteroscopica per 3 mesi:tratt. prechirurgico negli interventi di miomectomia e isterectomia nella paz.metrorragica Decapeptyl 11,25 fl Triptorelina 51 Carcinoma della prostata Endometriosi Fibromi uterini non operabili Carcinoma della mammella Desferal fiale Deferoxamina PHT Trattamento dell'accumulo di ferro come: emosiderosi trasfusionale in talassemia maggiore, in anemia sideroblastica, in anemia emolitica autoimmune, in anemie croniche e macromatosi idiopatiche in paz.nei quali malattie concomitanti impediscono la flebotomia accumulo di ferro associato con porfiria cutanea tardiva Trattamento dell'intossicazione marziale acuta Trattamento dell'accumulo cronico di alluminioin pazienti con insuff.renale terminale Dermadex 0,1% crema Desametasone valerato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Dermaflor 0,05% pomata Diflorasone diacetato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Dermatop crema, pom.,ung. Prednicarbato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Dervin crema, pomata Diflucortolone valerato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Ebixa cpr e gocce Memantina 85 Morbo di Alzheimer Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato: ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici; a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; DA RINNOVARE OGNI 6 MESI per le successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. Ecoval 70 unguento, lozione, pomata oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Medicina Interna, Ematologia, Pediatria ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Betametasone valerato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 5 Aggiornato il 24 maggio 2013

6 Efficib compr.riv Metformina+Sitagliptin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza Efient 5 mg, 10 mg compresse Eligard*iniet 7,5mg e 22,5mg fialasir Elonva SC 1sir 100 mcg 0,5ml SC 1sir 150 mcg 0,5ml diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Prasugrel PT in associazione con ASA in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo in associazione con ASA in pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo primario o ritardato Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Cardiologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. TRATTAMENTO MASSIMO DI 1 ANNO Leuprolina 51 Carcinoma della prostata oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Corifollitropina alfa 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 6 Aggiornato il 24 maggio 2013

7 ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 7 Aggiornato il 24 maggio 2013

8 Emoclot DI fl 250;500;1000;ui Fattore VIII da sangue umano liofilizzato PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Emosint im ev sc 20;40 Desmopressina PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital - ambulatori): Ematologia, Nefrologia ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Enantone 3,75 fl Leuprolina 51 Carcinoma della prostata Endometriosi Fibromi uterini non operabili Carcinoma della mammella Pubertà precoce per 1 mese:trattamento prechirurgico negli interventi di ablazione endometriale per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi di resezione di setti endouterini per via isteroscopica per 3 mesi:tratt. prechirurgico negli interventi di miomectomia e isterectomia nella paz.metrorragica Enantone 11,25 fl Leuprolina 51 Carcinoma della prostata Endometriosi Fibromi uterini non operabili Carcinoma della mammella Pubertà precoce Eporatio sir UI, UI, UI Epoetina teta PT AIFA ex Nota 12 Trattamento dell'anemia (Hb < 11g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata ad IRC in pazienti adulti Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta, eritropoietina teta oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - medicina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 8 Aggiornato il 24 maggio 2013

9 Eprex Epoetina alfa PT AIFA ex Nota 12 Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dle suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata a IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in trattamento dialitico che conservativo Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni Trattamento dell anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb<8 g/dl è indicata l'emotrasfusione. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta Estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento dell anemia sintomatica in pazienti PEDIATRICI con tumore non mieloide sottoposti a chemioterapia. Incrementare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. Trattamento dell anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti PEDIATRICI in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione come indicato dallo stato generale del paziente). Può essere usato per ridurre l esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti PEDIATRICI, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da trasfusione. Estensione indicazione ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): -trattamento delle sindromi mielodisplastiche (MDS) -trattamento dell'anemia refrattaria (AR) con sideroblasti (RARS) e senza sideroblasti (RA) -prevenzione dell'anemia estensione indicazione per L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento dell'anemia (Hgb<10g/dL o riduzione dell'emoglobina >2g/dL durante un qualsiasi periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti che ricevono ribavirina in combinazione con interferone standard o peghilato per il trattamento dell'infezione cronica da HCV e che presentano risposta virologica alla terapia. estensione indicazione per L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): in pazienti HIV pluritrattati con anemia (Hgb<8,5g/dL) nei quali l'uso di farmaci anemizzanti è l'unica alternativa terapeutica Esacinone 0,025% pomata Fluocinolone acetonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Eucreas compr. Metformina+vildaglitin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Eumovate 0,05% pomata Clobetasone butirrato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 9 Aggiornato il 24 maggio 2013

10 Exelon 1,5;3;4,5;6mg cp Rivastigmina 85 Morbo di Alzheimer Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato: ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici; a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; DA RINNOVARE OGNI 6 MESI per le successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. Fanhdi iv f 250; 500;1000 ui Feiba Tim 3 500;1000 UI f Fattore VIII da sangue umano liofilizzato compl. protrombinico antiemofilico umano attivato PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Fibrinogeno Tim 3 Umano fl 1g Fibrinogeno umano liof. PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital - ambulatori): Ematologia e Pediatria delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Firmagon fiale im Degarelix PHT Tumore della prostata ( ormono-dipendente in stato avanzato) Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Flixoderm crema,ung. Fluticasone propionato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Flubason emulsione 2g buste Desossimetasone 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia e rendicontazione in File F tipol.3): Uso pediatrico in dermatiti allergiche quali dermatiti da contatto edeczemi; psoriasi Fluovitef 0,025% pomata Fluocinolone acetonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Phoslo cp Calcio acetato anidro PT Prevenzione/trattamento dell'iperfosfatemia in pazienti dializzati affetti da I.R.C. Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate DA RINNOVARE OGNI ANNO Forsteo 20mcg iniettabile Teriparatide 79 Per 6 mesi, rinnovabile per tre volte fino ad un massimo di 24 mesi: in pazienti che subiscono una ulteriore frattura vertebrale o di femore non dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento consolidato, da almeno 1 anno con alendronato, risedronato e raloxifene. Foscavir ev fiale Foscarnet sodico PHT Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da CMV in pazienti immunocompromessi Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da CMV in pazienti trapiantati Su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile fino a 24 mesi, redatto da Medici Specialisti Reumatologi delle U.O. di Reumatologia e dai Medici specialisti operanti nei Centri dedicati alle cure del Metabolismo Minerale e Osseo delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private Accreditate dotate di Radiologia convenzionale, Densiometria a raggi X (DXA) e/o densitometria a ultrasuoni, secondo i criteri indicati nell'apposita scheda regionale di accesso alla terapia Malattie Infettive, Pediatria e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 10 Aggiornato il 24 maggio 2013

11 Fostimon 75 UI fiale Urofollitropina 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismoipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 Mui/ml. Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano SOGEME s.r.l. - Istituto Medico Milanese - via Podgora, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata GINECEA ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 11 Aggiornato il 24 maggio 2013

12 ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata. Foznol compresse Lantanio carbonato PHT Iperfosfatemia in dialisi (emodialisi o peritoneale) Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 12 Aggiornato il 24 maggio 2013

13 Galvus compresse Vildagliptin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Genotropin 2,4,16 UI fl Somatropina 39 Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH Tale trattamento dovrebbe essere proseguito ininterrottamente almeno per i primi due anni di vita Età evolutiva: DEFICIT STATURALE NELL'INSUFF.RENALE CRONICA in età evolutiva: Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata in età evolutiva: Sindrome di Prader Willi in soggetti pre-puberi Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età gestazionale (SGA - Small for Gestational Age) con età uguale o superiore a 4 anni Età adulta: Ipofisectomia totale o paziale(chirurgica, da radiazioni) Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e parasellari Gonal F 37,5;150;75 UI fiale 300,450,900 UI penne Follitropina alfa 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie: Istituto di scienze endocrine dell Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'irccs Ospedale Maggiore di Milano; Clinica Pediatrica III dell Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'ao Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica pediatrica dell Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell Università degli Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell Università degli studi di Milano; AO Divisione di pediatria dell'ao Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'università degli Studi di Milano; IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell AO S. Anna di Como; Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell IRCCS dell Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Desenzano del Garda; U.O. di Pediatria dell'ao di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Sondalo; A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 13 Aggiornato il 24 maggio 2013

14 Nome Commerciale Principio attivo Nota AIFA Patologia per la quale il farmaco è prescrivibile Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismoipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 Mui/ml. Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da. ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 14 Aggiornato il 24 maggio 2013

15 ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata. Gonapeptyl Depot 3,75 mg in siringa. Granocyte 13, 34, 47 MU fiale Lenograstim PT AIFA ex Nota 30 Granulokine 30, 48 MU fiale Filgrastim PT AIFA ex Nota 30 Trapianto di midollo osseo Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia Mobilizzazione di cellule staminali periferiche estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. Neutropenie congenite Trapianto di midollo osseo Mobilizzazione di cellule staminali periferiche Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante; Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. ANNO Halciderm pomata Alcinonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Haemate P fl iniett.500, 1000 mcg Triptorelina 51 Carcinoma della prostata oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di Endometriosi Pubertà precoce per 1 mese:trattamento prechirurgico negli interventi di ablazione endometriale per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi di resezione di setti endouterini per via isteroscopica per 3 mesi:tratt. prechirurgico negli interventi di miomectomia e isterectomia nella paz.metrorragica ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Fattore VIII da sangue umano liofilizzato oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 15 Aggiornato il 24 maggio 2013

16 Hemofil fl iniett.500, 1000 UI Fattore VIII da sangue umano liofilizzato PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Humatrope 4,16,18 UI fl Somatropina 39 Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH Età evolutiva: DEFICIT STATURALE NELL'INSUFF.RENALE CRONICA in età evolutiva: Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età gestazionale (SGA - Small for Gestational Age) con età uguale o superiore a 4 anni Età di transizione: Deficit di GH definito, causato da mutazione genetica documentata Età adulta: Ipofisectomia totale o paziale(chirurgica, da radiazioni) Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e parasellari OGNI ANNO Igamad 1250 UI Immunoglobulina Umana Anti-D PHT Emolisi neonatale Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. Imipem 500 mg fiale im/ev Imipenem/Cilastatina 56 Prescrizione Ospedaliera Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero Immunate Stim PLUS 1000 ui Fattore VIII da sangue umano liofilizzato PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Immunorho 200,300 mcg f Immunoglobulina Umana Anti-D PHT Emolisi neonatale Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. IntronA 10,5,3,1.MIU e Pen fl sc Interferone alfa 2b ricomb PT AIFA ex Nota 32 EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle ipertransaminemia Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicaz.alla ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata-child A) e/o con coifezioni da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Melanoma Mieloma multiplo Sarcoma di Kaposi Linfoma non Hodgkin Leucemia mieloide cronica Leucemia a cellule capellute Tumore Carcinoide EPATITE CRONICA B: B-Delta (monoterapia) e rendicontazione in File F tipol.3): particolari emangiomi che per struttura e sede compromettono strutture vitali o determinano complicanze che mettono in pericolo di vita e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento trombocitemia essenziale per i pazienti non candidabili ai trattamenti ora disponibili e rendicontazione in File F tipol.3): utilizzo di prima linea nella trombocitemia essenziale in gravidanza e nei pazienti di età minore di 40 anni; utilizzo di seconda linea in pazienti di età compresa tra i 40 e i 60 anni a basso rischio di complicanze tromboemboliche. e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento forme refrattarie della malattia di Bechet e rendicontazione in File F tipol.3). In monoterapia per epatite acuta da HCV e rendicontazione in File F tipol.3): micosi fungoide e rendicontazione in File F tipol.3): Uso pediatrico trattamento epatite cronica B IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie: Istituto di scienze endocrine dell Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'irccs Ospedale Maggiore di Milano; Clinica Pediatrica III dell Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'ao Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica pediatrica dell Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell Università Divisione di pediatria dell'ao Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'università degli Studi di Milano; IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell AO S. Anna di Como; Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell IRCCS dell Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Desenzano del Garda; U.O. di Pediatria dell'ao di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Sondalo; A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 16 Aggiornato il 24 maggio 2013

17 Ipstyl fiale im Lanreotide 40 Acromegalia Sindrome associata a tumori neuroendocrini e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento tumori neuroendocrini in fase evolutiva in pazienti non sindromici endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Kogenate 250, 500, 1000 UI fl Fattore VIII Ricombinante PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Janumet compresse Metformina+Sitagliptin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Januvia 25,50,100 mg compresse Sitagliptin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Ledercort A/10 crema, pomata Triamcinolone acetonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Legederm 0,1% crema, unguento, lozione Locoidon pomata, crema, lozione, lipocrema Alclometasone dipropion. 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Idrocortisone butirrato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia e rendicontazione in File F tipol.3): uso pediatrico in dermopatie acute, subacute e croniche di origine infiammatoria, allergica o eczematosa, malattie autoimmuni come alopecia areata,vitiligine. Locorten lozione Flumetasone pivalato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 17 Aggiornato il 24 maggio 2013

18 Longastatina fiale iv Octreotide 40 Acromegalia Sindrome associata a tumori neuroendocrini e rendicontazione in File F tipol.3): - trattamento diarrea secretoria refrattaria da sindrome intestino corto e da pregressi interventi chirurgici. -trattamento diarrea indotta da chemioterapia e resistente a loperamide e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento ipotensione ortostatica grave in disfunzioni generalizzate del sistema nervoso vegetativo e rendicontazione in File F tipol.3): SOLO PER FORMULAZIONE RILASCIO PROLUNGATO (SANDOSTATINA LAR): - trattamento angiomatosi non suscettibile di altri trattamenti farmacologici e/o di asportazione chirurgica e rendicontazione in File F tipol.3): fistole pancreatiche e rendicontazione in File F tipol.3: utilizzo nel trattamento dell'occlusione intestinale in pazienti con neoplasie avanzate e carcinosi peritoneale endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Luveris*75UI 1fiala Lutropina alfa 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 18 Aggiornato il 24 maggio 2013

19 Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismoipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 Mui/ml. ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano SOGEME s.r.l. - Istituto Medico Milanese - via Podgora, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata GINECEA ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 19 Aggiornato il 24 maggio 2013

20 ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata. Memac 5 e 10 mg cp Donezepil 85 Morbo di Alzheimer Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato: ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici; a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; DA RINNOVARE OGNI 6 MESI per le successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. Menaderm simplex crema, lozione Beclometasone dipropionato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 20 Aggiornato il 24 maggio 2013

21 Menogon fiale Menotropina 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismoipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 Mui/ml. Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano SOGEME s.r.l. - Istituto Medico Milanese - via Podgora, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata GINECEA ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 21 Aggiornato il 24 maggio 2013

22 ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata. ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 22 Aggiornato il 24 maggio 2013

23 Meropur fiale 75UI Menotropina 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi 30mUI/ml classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano SOGEME s.r.l. - Istituto Medico Milanese - via Podgora, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata GINECEA ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 23 Aggiornato il 24 maggio 2013

24 ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata. Mimpara compr Cinacalcet PHT Riduzione dell'ipercalcemia in paz.con carcinoma paratiroideo Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA Trattamento dell'iperparatiroidismo secondario in pazienti affetti da RINNOVARE OGNI ANNO I.R.C. in terapia dialitica Iperparatiroidismo primario, nei quali la paratiroidectomia sarebbe indicata sulla base dei valori sierici di calcio (in accordo con le relative linee guida di trattamento), ma nei quali l'intervento chirurgico non è clinicamente appropriato o è controindicato estensione delle indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento dell'ipercalcemia indotta da iperparatiroidismo secondario nei pazienti portatori di trapianto renale Miotonal 2 gr fiale os Levocarnitina 8 Carenze primarie di carnitina Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti cardiologi, internisti e nefologi delle U.O. (degenza- day hospitalambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Carenza di carnitina secondaria a trattamento dialitio Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti delle U.O. di Nefrologia e Dialisi (degenza- day hospitalambulatori) operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO e rendicontazione in File F tipol.3): terapia dell'aciduria organica e dei difetti della beta-ossidazione degli acidi grassi ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 24 Aggiornato il 24 maggio 2013

25 Mirceva*iv sir. (vari dosaggi) Metossipolietilenglicole-epoetina PT AIFA beta ex Nota 12 Mononine 500;250;1000 fl Fattore IX da sangue umano liofilizzato Trattamento dell'anemia (Hb < 11g/dL e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata ad IRC in pazienti adulti Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta, eritropoietina teta Multaq 400mg cpr Dronedarone (Antiaritmici, classe III) PHT per il mantenimento dell ritmo sinusale in pazienti con aumentata probabilità di recidive di di fibrillazione atriale dopo che siano state valutate opzioni alternative di trattamento (solo in pazienti adulti clinicamente stabili con recente episodio di FA parossistica o persistente in cui è stato ripristinato il ritmo sinusale) Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - medicina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Specialisti Cardiologi, Medici di medicina d'urgenza e Cardiochirurghi operanti nelle Strutture Pubbliche o Private Accreditate DA RINNOVARE OGNI ANNO Mycobutin 150 mg compresse Rifabutina 56 Prescrizione Ospedaliera Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero Myelostim 13, 34, 47 fiale Lenograstim PT AIFA Trapianto di midollo osseo ex Nota 30 Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia Mobilizzazione di cellule staminali periferiche estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Nerisona Forte pom., ung. Diflucortolone 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Nerisona lozione Diflucortolone 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 25 Aggiornato il 24 maggio 2013

26 Neorecormon 1,3,5,10 MUI fl Epoetina beta PT AIFA ex Nota 12 Nespo Darbepoetina alfa PT AIFA ex Nota 12 Neupogen 30, 48 fiale Filgrastim PT AIFA ex Nota 30 Neulasta fiale/siringhe Pegfilgrastim PT AIFA ex Nota 30 bis Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dle suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata a IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in trattamento dialitico che conservativo Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni Trattamento dell anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb<8 g/dl è indicata l'emotrasfusione. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta Estensione delle indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento dell anemia sintomatica in pazienti PEDIATRICI con tumore non mieloide sottoposti a chemioterapia. Incrementare la quantità di sangue autologo in pazienti facenti parte di un programma di predonazione. Trattamento dell anemia e riduzione del fabbisogno trasfusionale in pazienti PEDIATRICI in chemioterapia per tumori solidi, linfoma maligno o mieloma multiplo e a rischio di trasfusione come indicato dallo stato generale del paziente). Può essere usato per ridurre l esposizione a trasfusioni di sangue allogenico in pazienti PEDIATRICI, che non presentino carenze di ferro, candidati ad interventi maggiori di chirurgia ortopedica elettiva ritenuti ad elevato rischio di complicazioni da trasfusione. Estensione indicazione ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): -trattamento delle sindromi mielodisplastiche (MDS) -trattamento dell'anemia refrattaria (AR) con sideroblasti (RARS) e senza sideroblasti (RA) -prevenzione dell'anemia estensione indicazione per L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento dell'anemia (Hgb<10g/dL o riduzione dell'emoglobina >2g/dL durante un qualsiasi periodo di 4 settimane di trattamento) nei pazienti che ricevono ribavirina in combinazione con interferone standard o peghilato per il trattamento dell'infezione cronica da HCV e che presentano risposta virologica alla terapia. estensione indicazione per L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): in pazienti HIV pluritrattati con anemia (Hgb<8,5g/dL) nei quali l'uso di farmaci anemizzanti è l'unica alternativa terapeutica Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dle suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata a IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in trattamento dialitico che conservativo Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni Trattamento dell anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb<8 g/dl è indicata l'emotrasfusione. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta Neutropenie congenite Trapianto di midollo osseo Mobilizzazione di cellule staminali periferiche Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante; Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - medicina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 26 Aggiornato il 24 maggio 2013

27 Neupopeg fiale Pegfilgrastim PT AIFA ex Nota 30 bis Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI Nivestim fiale Filgrastim PT AIFA ex Nota 30 Neutropenie congenite Trapianto di midollo osseo Mobilizzazione di cellule staminali periferiche Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante; Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. Nopar 0,05mg, 0,25mg, 1mg cpr Pergolide PT Malattia di Parkinson Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto da Specialisti Neurologi, Neuropsichiatri, Geriatri e Psichiatri delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI Norditropin 4,12,24 UI Somatropina 39 Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH Età evolutiva: DEFICIT STATURALE NELL'INSUFF.RENALE CRONICA in età evolutiva: Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata Età adulta: Ipofisectomia totale o paziale(chirurgica, da radiazioni) Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e parasellari IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie: Istituto di scienze endocrine dell Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'irccs Ospedale Maggiore di Milano; Clinica Pediatrica III dell Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'ao Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica pediatrica dell Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell Università Divisione di pediatria dell'ao Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'università degli Studi di Milano; IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell AO S. Anna di Como; Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell IRCCS Nutropinaq cart Somatropina 39 Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH Età evolutiva: DEFICIT STATURALE NELL'INSUFF.RENALE CRONICA in età evolutiva: Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata Età adulta: Ipofisectomia totale o paziale(chirurgica, da radiazioni) Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e parasellari IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie: Istituto di scienze endocrine dell Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'irccs Ospedale Maggiore di Milano; Clinica Pediatrica III dell Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'ao Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica pediatrica dell Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell Università Divisione di pediatria dell'ao Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'università degli Studi di Milano; IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell AO S. Anna di Como; Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell IRCCS Olux*schiuma cut 0,05% 100gr Clobetasolo 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Onglyza cpr riv Saxagliptin PHT Trattamento del diabete tipo 2 Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate, sulla base di una scheda di arruolamento del paziente e di uno specifico piano terapeutico su modello AIFA della durata di 4 mesi; il rinnovo del piano terapeutico è obbligatorio e coincide temporalmente con la compilazione della scheda informatica di follow-up per il monitoraggio da parte dei diabetologi secondo le indicazioni pubblicate sul sito La definizione e il rinnovo del piano terapeutico della scheda di arruolamento e di follow-up da parte delle diabetologie è un adempimento necessario ai fini della rimborsabilità. Omnitrope cartucce Somatropina 39 ETA' NEONATALE: in individui con evidenza neuroradiologia di malformazioni/lesioni ipotalamo ipofisarie e segni clinicolaboratoristici compatibili con la diagnosi di panipopituitarismo congenito. Tale trattamento dovrebbe essere proseguito ininterrottamente almeno per i primi 2 anni di vita.successivamente, previa interruzione della terapia con GH di durata non superiore ai tre mesi, dovrebbe essere eseguita una rivalutazione del profilo auxologico, ormonale e laboratoristico finalizzata a determinare l'opportunità e la modalità della prosecuzione del trattamento GH. Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH Età evolutiva: DEFICIT STATURALE NELL'INSUFF.RENALE CRONICA in età evolutiva: Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata in età evolutiva: Sindrome di Prader Willi in soggetti pre-puberi Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età gestazionale (SGA - Small for Gestational Age) con età uguale o superiore a 4 anni Età adulta: Ipofisectomia totale o paziale(chirurgica, da radiazioni) Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e parasellari ANNO oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie: Istituto di scienze endocrine dell Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'irccs Ospedale Maggiore di Milano; Clinica Pediatrica III dell Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'ao Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica pediatrica dell Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell Università degli Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell Università degli studi di Milano; AO Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano afferente all'u.o. di Pediatria dell'ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Divisione di endocrinologia AO Ospedali Riuniti di Bergamo; Divisione di medicina costituzionale e malattie endocrino metaboliche AO di Gallarate; Divisione di pediatria AO Istituti Ospedalieri C.Poma di Mantova; Clinica pediatrica II Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'università degli studi di Pavia; AO Ospedale di circolo e Fondazone Macchi di Varese; Divisione di pediatria dell'ao Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'università degli Studi di Milano; IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell AO S. Anna di Como; Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell IRCCS dell Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Desenzano del Garda; U.O. di Pediatria dell'ao di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 27 Aggiornato il 24 maggio 2013

28 Ovitrelle 250mcg/0,5ml siringa Coriogonadotropina alfa 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi 30mUI/ml classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 28 Aggiornato il 24 maggio 2013

29 ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di Partobulin fl 250 mcg Immunoglobulina Umana Anti-d PHT Emolisi neonatale Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. Partogamma 200, 300 mcg Immunoglobulina Umana Anti-d PHT Emolisi neonatale Ginecologia, di Ematologia e dei Centri Trasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 29 Aggiornato il 24 maggio 2013

30 Pegasys 135 mcg e 180 mcg fiale - Interferone alfa 2a peghilato PT AIFA EPATITE C: in combinazione con ribavirina (o in monoterapia, se Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle sir ex Nota 32 esistono controindicaz.alla ribavirina) in paz.adulti senza ipertransaminasemia, in paz.senza scompenso epatico, positivi per HCV-RNA sierico, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicaz.alla ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata-child A) e/o con coifezioni da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Pegintron 50,80, 100, 120 mcg fiale Interferone alfa 2b peghilato PT AIFA ex Nota 32 EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con ipertransaminemia EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell'epatite C in paz.che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la ionoterapia con interferone alfa e rendicontazione in File F tipol.3): terapia epatite cronica C nei bambini EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle esistono controindicaz.alla ribavirina, in paz.adulti con Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata-child A) e/o con coifezioni da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Pentacarinat im ev 300mg f Pentamidina PHT Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da CMV in pazienti immunocompromessi Prevenzione e/o trattamento delle infezioni da CMV in pazienti trapiantati EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell'epatite C in paz.che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la ionoterapia con interferone alfa e rendicontazione in File F tipol.3): terapia epatite C nei bambini. Trattamento epatite B. Malattie Infettive, Pediatria e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Pergolide m.g.0,25mg, 1mg cpr Pergolide PT Malattia di Parkinson Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto da Specialisti Neurologi, Neuropsichiatri, Geriatri e Psichiatri delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 30 Aggiornato il 24 maggio 2013

31 Pergoveris 150UI/75UI fiale Gonadotropine associate 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi 30mUI/ml classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 31 Aggiornato il 24 maggio 2013

32 ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di Preferid 0,025% crema Budesonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Preotact*2cart 1,6mg 100mcg Ormone Paratiroideo 79 Per 6 mesi, rinnovabile per due volte fino ad un massimo di 18 mesi: in pazienti che subiscono una ulteriore frattura vertebrale o di femore non dovuta a traumi efficienti in corso di trattamento consolidato, da almeno 1 anno con alendronato, risedronato e raloxifene. Primbactam 1 gr, 500 mg fiale im/ev Su diagnosi e piano terapeutico, della durata di 6 mesi prolungabile fino a 18 mesi, redatto da Medici Specialisti Reumatologi delle U.O. di Reumatologia e dai Medici specialisti operanti nei Centri dedicati alle cure del Metabolismo Minerale e Osseo delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura pubbliche e private Accreditate dotate di Radiologia convenzionale, Densiometria a raggi X (DXA) e/o densitometria a ultrasuoni, secondo i criteri indicati nell'apposita scheda regionale di accesso alla terapia Aztreonam 56 Prescrizione Ospedaliera Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 32 Aggiornato il 24 maggio 2013

33 Procoralan compr. Ivabradina PHT Trattamento sintomatico dell'angina pectoris cronica stabile in pazienti con coronaropatia e normale ritmo sinusale nei pazienti che non sono in grado di tollerare o che hanno contro-indicazione assoluta all'uso dei beta bloccanti o dei calcio-antagonisti. Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Cardiologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Prograf 1; 0,5; 5 mg cps e 5mg/ml fiale Tacrolimus PHT In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE > 60 b.p.m.e senza segni di scompenso cardiaco In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante CON FREQUENZA BASALE > 70 b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante con frequenza basale > 70 b.p.m.e con disfunzione ventricolare sinistra e con segni di scompenso cardiaco In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccante CON TEST PROVOCATIVO d'ischemia positivo nonostante il trattamento con beta-bloccanti Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti riceventi trapianto allogenico di RENE Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti riceventi trapianto allogenico di FEGATO Trattamento del rigetto allogenico di RENE, resistente al trattamento con altri immunosoppressori nei pazienti adulti Trattamento del rigetto allogenico di FEGATO, resistente al trattamento con altri immunosoppressori nei pazienti adulti Profilassi del rigetto del trapianto nei pazienti riceventi trapianto allogenico di CUORE Trattamento del rigetto allogenico di CUORE, resistente al trattamento con altri immunosoppressori nei pazienti adulti Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): profilassi AR in pazienti con trapianto cuore-polmone, trapianto polmone, trapianto renepancreas, trapianto intestino, trapianto isole di Langherans; profilassi e trattamento in corso di GVHD in trapianto di midollo osseo. Tutte le indicazioni anche in associazione ad altri farmaci immunodepressivi. Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Prolia* sc 1 sir 60mg/ml c/pr Denosumab PHT Trattamento dell'osteoporosi in donne in post-menopausa ad Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti (internista, ortopedico, reumatologo, fisiatra, geriatra) delle aumentato rischio di fartture (riduce significativamente il rischio di Struuture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO fratture vertebrali, non vertebrali e di femore) Trattamento della perdita ossea associata a terapia ormonale ablativain uomini con cancro alla prostata ad aumentato rischio di fratture (riduce significativamente il rischio di fratture vertebrali) Prometax 1,5; 3; 4,5; 6 mg cp Rivastigmina 85 Morbo di Alzheimer Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato: ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici; a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; DA RINNOVARE OGNI 6 MESI per le successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. Protomplex Tim 3 500UI Trombina PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital - ambulatori): Ematologia ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 33 Aggiornato il 24 maggio 2013

34 Protopic unguento Tacrolimus PHT Trattamento della dermatite atopica, da moderata a grave negli Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti (dermatologi, allergolici, pediatri) delle Strutture di Ricovero adulti che non rispondono adeguatamente o che sono intolleranti e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO alle terapie convenzionali quali i corticosteroidi topici Trattamento della dermatite atopica, da moderata a grave nei bambini (dai 2 anni di età in poi) che non hanno risposto alle terapie convenzionali quali i corticosteroidi topici Trattamento di mantenimento della dermatite atopica da moderata a severa per la prevenzione delle riacutizzazioni e per il prolungamento degli intervalli liberi da esacerbazioni in pazienti con riacutizzazioni molto frequenti (4 o più volte l'anno) che abbiano manifestato una risposta iniziale a un trattamento di un massimo di 6 settimane con tacrolimus unguento due volte al giorno (lesioni scomparse, quasi scomparse o presenti in forma lieve) e rendicontazione in File F tipol.3): sclerodermia cutanea e lichen sclerosis nei pazienti al di sopra dei 2 anni di età Provertin um Tim iv fl Fattore VII da sangue umano liofilizzato PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Provigil cpr 100mg Modafinil PHT Narcolessia Neurologia, di Pneumologia e di Fisiopatologia Respiratoria delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Puregon 50,100,200 U.I. fiale Follitropina beta 74 Trattamento dell'infertilità femminile: in donne di età non superiore a 45 anni con valori di FSH, al 3 giorno del ciclo, non superiori a 30mUI/ml Su diagnosi e Piano Terapeutico redatto dagli Specialisti delle seguenti UO (degenza, day Hospital, ambulatori) di ginecologia, urologia, endocrinologia e andrologia di AO, ASL, IRCCS di diritto pubblico e privato, Osp. Religiosi classificati, Case di cura Priv. Accr. e da medici specialisti dei seguenti Centri di procreazione assistita: ASL della provincia di Bergamo: Centro Medicina della Riproduzione Biogenesi - via Forlanini, Ponte S.Pietro (BG); Centro PMA "Enrico Radici" - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Papa Giovanni XIII di Bergamo, Piazza Organizzazione Mondiale Sanità Bergamo; Centro di PMA Istituti Ospedalieri Bergamaschi - Policlinico San Marco -Corso Europa, Osio Sotto. ASL della provincia di Brescia: AO "Spedali Civili" di Brescia - PO di Montichiari - UO Ostetricia e Ginecologia 2 "Spedali Civili" Centro di Procreazione Assistita via Ciotti, Montichiari BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata AO di Desenzano del Garda - PO di Manerbio - UO Ostetricia e Ginecologia - Dipartimento Procreazione Medico Assistita - via Marconi, Manerbio BS; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata Casa di Cura "Istituto Clinico Città di Brescia" UO Ostetricia e Ginecologia. Centro di Fecondazione Medicalmente Assistita - via Gualla, Brescia;Centro di 3 livello-struttura Privata Accreditata. Atheneum s.r.l. - Viale Bornato/Borgo Wuhrer, 39/ Brescia; Centro di 1 livello - Struttura Privata Autorizz ata; Centro Sanitario S. Giovanni srl, Via Cremona, 139/B Brescia Studio HERA - Via Brescia, 6/A Sirmione BS; Centro di 1 livello - Struttura Privata Studio Medico Ginecologico Associato-Dr-Fallo, Dr.Omodei - Via Aldo Moro, Brescia; Centro di 1 liv ello - Struttura Privata Autorizzata ASL della provincia di Como: AO "S.Anna" di Como-PO Cantù-Mariano Comense, Struttura di Cantù - UO Ostetricia e Ginecologia-Fisiopatologia della Riproduzione - Via Domea, Cantù CO; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditat a; Congregazione delle Suore Infermiere dell'addolorata-ospedale Valduce - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro terapia Infertilità Coniugale - Via D.Alighieri, Como; Centro di 1 livello - Struttura Priva ta Accreditata; Casa di Cura "Le Betulle" - Poliambulatorio -Procreazione Medico Assistita - Viale Italia, Appiano Gentile CO; Centro di 2 livello - Struttura Privata ASL della provincia di Lecco: Studio Sterilità di Coppia e Medicina della Riproduzione - Dott.ssa Wyssling Hildai Merate - UO Ostetricia e Ginecologia - Ambulatorio ASL della provincia di Lodi: Servizio di Diagnosi e Cura Sterilità di Coppia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. della Provincia di Lodi - P.O. Ospedale Civico di ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 34 Aggiornato il 24 maggio 2013

35 Nome Commerciale Principio attivo Nota AIFA Patologia per la quale il farmaco è prescrivibile Trattamento dell'infertilità maschile: in maschi con ipogonadismoipogonadotropo con livelli di gonadotropine bassi o normali e comunque con FSH non superiore a 8 Mui/ml. Scheda di Segnalazione di Diagnosi e Piano Terapeutico rilasciato da. ASL della provincia di Milano Città: AO "Fatebenefratelli e Oftalmico" - PO "Macedonio Melloni" - UO Ostetricia e Ginecologia - EPSA Centro di Endocrinologia, Sterilità e Procreazione Assistita - Via M.Melloni, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Luigi Sacco" - PO "Luigi Sacco" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - Via G.B. Grassi, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - PO "Osp.Niguarda Ca' Grande" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro per i disturbi della fertilità - Piazza Ospedale Maggiore, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Paolo" - PO "S.Paolo" - UO Urologia II - Andrologia e riproduzione assistita Via Di Rudini, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Fondazione Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico U.O. Semplice Dipartimentale (UOSD) - Centro Sterilità Via M.Fanti, Milano Fondazione Centro S.Raffaele del Monte Tabor - IRCCS "Osp.S.Raffaele" Centro Scienze della Natalità - Via Olgettina, Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; Casa di Cura "Igea s.p.a" UO Urologia - via Marcona, Milano; Centro di 2 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro di Procreazione Medico Assistita - Istituto Clinico Città Studi SpA - Via Catalani, Milano M.A.T.R.I.S.- Medici Associati per la Terapia e la Ricerca dell'infertilità e Sterilità s.r.l. - via dei Gracchi, 6/ Milano; Centro di 3 livello - Struttura Privata Danaedonna - Studio Medico Associato A. & G. Testa - via Solferino, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro di PMA - Casa di Cura La Madonnina SpA - Via Quadronno 29/ Milano Athena Lodovica s.r.l. Medical Center - Via Rontgen, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Ecomed - Corso Indipendenza, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata Centro Medico Monterosa s.r.l. - Via Monte Rosa, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata CMC Centro Medico Cerva - via Cerva, Milano;Centro di 1 livello - Struttura Privata ESMAN - Medical Consulting s.r.l.- Via Crivelli, Milano; Centro di 1 livello - Struttura Privata DIAMED s.r.l. - Via Francesco Sforza, Milano ASL della provincia di Milano 1: AO "G.Salvini" di Garbagnate - PO "Caduti Bollatesi" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro dell'infertilità di Coppia - Via Piave, Bollate MI; Centro di 2 livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Osp.Civile" di Legnano - PO "G.Fornaroli" di Magenta - UO Ostetricia e Ginecologia - Via al Donatore di Sangue, Magenta MI; Centro di 1 livello - Struttura Pubblica Accreditata; Studio Due Più - Diagnosi e Cura dell'infertilità di coppia - Via Solferino, Legnano MI; Centro di 1 livello - Struttura Privata Tre Esse S.r.l. - ViktoriaFertility Center - Via Monte Grappa, 2/G Cerro Maggiore ASL della provincia di Milano 2: IRCCS Istituto Clinico Humanitas - UO Ostetricia e Ginecologia -Sezione di Patologia Riproduttiva - Via Manzoni, Rozzano MI; Centro di 3 livello - Struttura Privata Accreditata; ASL della provincia di Monza e Brianza: AO "Ospedale Civile di Vimercate" - PO Vittorio Emanuele III" di Carate Brianza - UO Ostetricia e Ginecologia - via Mosè Bianchi, Carate Brianza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Istituti Clinici Zucchi - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro di Medicina della Riproduzione - via Zucchi, Monza MB; Centro di 3 Livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Sofia - Centro medico Polispecialistico - via A.Volta, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dott.Rubens Fadini - via Zucchi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Studio Medico Dr.ssa Meroni - Piazza G.Garibaldi, Monza MB; Centro di 1 Livello - Struttura Privata ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 35 Aggiornato il 24 maggio 2013

36 ASL della provincia di Pavia Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo - Policlinico S.Matteo - UO Ostetricia e Ginecologia 1 - Piazzale Golgi, Pavia - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; ASL della provincia di Mantova Centro di Medicina della Riproduzione ed Endicronologia - U.O. Ostetricia e Ginecologia - A.O. Carlo Poma - Viale Albertoni, Mantova ASL della provincia di Sondrio AO della Valtellina e della Valchiavenna - PO "Ospedale Civile" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità della Coppia - Via Stelvio, Sondrio - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Poliambulatorio Multiclinica S.M.A. s.r.l. - Via Statale, Cosio Valtellino ASL della provincia di Varese AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "S.Antonio Abate" - UO Ostetricia e Ginecologia - Centro Sterilità - via Pastori, Gallarate VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "S.Antonio Abate" di Gallarate - PO "C.Ondoli" di Angera - UO Ostetricia e Ginecologia - via Bordini, Angera VA - Centro di 1 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; AO "Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi" di Varese - Ospedale "Filippo Del Ponte" - UO Ostetricia e Ginecologia 1- via Filippo Del Ponte Varese - Centro di 2 Livello - Struttura Pubblica Accreditata; Biocell Center - v.le Stelvio, Busto Arsizio VA; Centro di 1 livello - Struttura Privata Accreditata; Centro Diagnostico Varesino - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - vicolos.michele, Varese; Centro di 2 Livello - Struttura Privata Centro Fons Vitae - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita - via Lazio, Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata PCC-Pelvic care Center - Centro Cure Pelviche - via Dazio Vecchio, 4/ Varese; Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata. Diagnosi e cura dell'infertilità di coppia - Studio Medico Dr.ssa Elena Castoldi, via Rosmini, Gallarate (VA); Centro di 1 Livello - Struttura Privata Autorizzata Elianto - srl Via Luigi Borri n Varese ASL della provincia di Vallecamonica: Osp.di Vallecamonica - PO di Esine - UO Ostetricia e Ginecologia - Via Manzoni, Esine BS - Centro di Ranexa compr Ranolazina PT Terapia aggiuntiva nel trattamento sintomatico dei pazienti con angina pectoris cronica stabile che siano inadeguatamente controllati o intolleranti alla terapia antianginosa massimale Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Ospedalieri o Medico Cardiologo delle Strutture di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate che le Regioni devono individuare. DA RINNOVARE OGNI ANNO Rapamune compresse e flac.os Sirolimus PHT Trapianto di rene Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti del Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO e rendicontazione in File F tipol.3): trapianto fegato, trapianto pediatrico fegato e/o rene, trapianto midollo, trapianto pancreas, trapianto cuore, trapianto polmone,trapianto isole di langherans,trapianto intestino e multiviscerale Ratiograstim 30 MU fiale Filgrastim PT AIFA ex Nota 30 Neutropenie congenite Trapianto di midollo osseo Mobilizzazione di cellule staminali periferiche Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante; Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Recombinate iv fl 250;500;1000 UI Fattore VIII Ricombinante PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Refacto iv fl 250;500;1000 UI Fattore VIII Ricombinante PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO Reminyl 4 e 12mg cp Galantamina 85 Morbo di Alzheimer Su diagnosi e piano terapeutico redatto dai Centri U.V.A. (Unità di Valutazione Alzheimer) ai quali è affidato il compito di effettuare o, eventualmente confermare una diagnosi precedente e di stabilire il grado di severità in accordo alla scala MMSE. Il piano deve essere formulato sulla base della diagnosi iniziale di probabile demenza di Alzheimer di grado lievemoderato: ad 1 MESE per la valutazione degli effetti collaterali e per l'aggiustamento del piano terapeutici; a 3 MESI per una prima valutazione della risposta e per il monitoraggio della tollerabilità: la prescrivibilità a carico del SSN oltre i tre mesi deve basarsi sul non peggioramento dello stato cognitivo del paziente valutato tramite MMSE ed esame clinico; DA RINNOVARE OGNI 6 MESI per le successive valutazioni della risposta e della tollerabilità. ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 36 Aggiornato il 24 maggio 2013

37 Renagel cps 403mg; 800mg Sevelamer PHT Iperfosfatemia in pazienti dializzati (emodialisi e dialisi peritoneale) in associazione con integratori del Ca, 1,25-diidrossi-vitamina D3 o Nefrologia delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO uno dei suoi analoghi, per il controllare lo sviluppo della malattia ossea Renvela buste da 2,4g Sevelamer PHT Iperfosfatemia in pazienti dializzati (emodialisi e dialisi peritoneale) in associazione con integratori del Ca, 1,25-diidrossi-vitamina D3 o Nefrologia delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO uno dei suoi analoghi, per il controllare lo sviluppo della malattia ossea Iperfosfatemia in pazienti adulti con patologia renale cronica non sottoposti a dialisi con fosforo sierico 1,78 mmol/l in associazione con integratori del Ca, 1,25-diidrossi-vitamina D3 o uno dei suoi analoghi, per il controllare lo sviluppo della malattia ossea. Retacrit 2000UI, 3000UI, 4000UI, 5000UI, 6000UI, 8000UI, 10000UI, 30000UI, siringa preriempita epoietina zeta PT AIFA ex Nota 12 Trattamento dell'anemia (Hb<11 g/dle suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata a IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici sia in trattamento dialitico che conservativo Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni Trattamento dell anemia (Hb<10g/dL) nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb<8 g/dl è indicata l'emotrasfusione. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta e rendicontazione in File F tipol.3): Trattamento delle sindromi mielodisplastiche (MDS) Su diagnosi e piano terapeutico di medici specialisti delle U.O. (degenza day hospital ambulatori) di : nefrologia e dialisi - mediocina generale - ematologia - oncologia - radioterapia - infettivologia - chirurgia - anestesia e rianimazione - emotrasfusione - centri trapianto - pediatria di Strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate e dai medici specialisti nefrologi del CAL. DA RINNOVARE OGNI ANNO Ritalin 10mg compr Metilfenidato PHT Disordine da deficit d'attenzione e ipertattività (ADHD) Neuropsichiatria Infantile delle Struuture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 37 Aggiornato il 24 maggio 2013

38 RoferonA 1fl 9,6,3,Mil UI/ml Interferone alfa 2a ricomb PT AIFA ex Nota 32 EPATITE CRONICA B: epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con ipertransaminemia EPATITE C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicaz.alla ribavirina, in paz.adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi i pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata-child A) e/o con coifezioni da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day Hospital - ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Melanoma Sarcoma di Kaposi Linfoma non Hodgkin Carcinoma renale Leucemia mieloide cronica Leucemia a cellule capellute Linfoma cutaneo a cellule T EPATITE CRONICA B: B-Delta (monoterapia) e rendicontazione in File F tipol.3): particolari emangiomi che per struttura e sede compromettono strutture vitali o determinano complicanze che mettono in pericolo di vita e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento trombocitemia essenziale per i pazienti non candidabili ai trattamenti ora disponibili e rendicontazione in File F tipol.3): utilizzo di prima linea nella trombocitemia essenziale in gravidanza e nei pazienti di età minore di 40 anni; utilizzo di seconda linea in pazienti di età compresa tra i 40 e i 60 anni a basso rischio di complicanze tromboemboliche. e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento forme refrattarie della malattia di Bechet e rendicontazione in File F tipol.3): in monoterapia per epatite acuta da HCV e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento Kaposi non HIV e rendicontazione in File F tipol.3): Uso pediatrico leucemia mieloide cronica Epatite B cronica Saizen 4,24 MUI fl Somatropina 39 Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH Età evolutiva: DEFICIT STATURALE NELL'INSUFF.RENALE CRONICA in età evolutiva: Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata Età evolutiva: Bambini nati piccoli per l'età gestazionale (SGA - Small for Gestational Age) con età uguale o superiore a 4 anni Età adulta: Ipofisectomia totale o paziale(chirurgica, da radiazioni) Età adulta: Ipopituitarismo idiopatico, post traumatico, da neoplasie sellari e parasellari IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie: Istituto di scienze endocrine dell Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'irccs Ospedale Maggiore di Milano; Clinica Pediatrica III dell Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'ao Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica pediatrica dell Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell Università Divisione di pediatria dell'ao Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'università degli Studi di Milano; IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell AO S. Anna di Como; Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell IRCCS dell Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Desenzano del Garda; U.O. di Pediatria dell'ao di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 38 Aggiornato il 24 maggio 2013

39 Samilstin fiale iv Octreotide 40 Acromegalia Sindrome associata a tumori neuroendocrini endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura e rendicontazione in File F tipol.3): - trattamento diarrea secretoria refrattaria da sindrome intestino corto e da pregressi interventi chirurgici. -trattamento diarrea indotta da chemioterapia e resistente a loperamide e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento ipotensione ortostatica grave in disfunzioni generalizzate del sistema nervoso vegetativo e rendicontazione in File F tipol.3): SOLO PER FORMULAZIONE RILASCIO PROLUNGATO (SANDOSTATINA LAR): - trattamento angiomatosi non suscettibile di altri trattamenti farmacologici e/o di asportazione chirurgica e rendicontazione in File F tipol.3): fistole pancreatiche e rendicontazione in File F tipol.3: utilizzo nel trattamento dell'occlusione intestinale in pazienti con neoplasie avanzate e carcinosi peritoneale Sandostatina fiale iv Octreotide 40 Acromegalia Sindrome associata a tumori neuroendocrini endocrinologia, oncologia, medicina generale, gastroenterologia, e chirurgia delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura e rendicontazione in File F tipol.3): - trattamento diarrea secretoria refrattaria da sindrome intestino corto e da pregressi interventi chirurgici. -trattamento diarrea indotta da chemioterapia e resistente a loperamide e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento ipotensione ortostatica grave in disfunzioni generalizzate del sistema nervoso vegetativo e rendicontazione in File F tipol.3): SOLO PER FORMULAZIONE RILASCIO PROLUNGATO (SANDOSTATINA LAR): - trattamento angiomatosi non suscettibile di altri trattamenti farmacologici e/o di asportazione chirurgica e rendicontazione in File F tipol.3): fistole pancreatiche e rendicontazione in File F tipol.3: utilizzo nel trattamento dell'occlusione intestinale in pazienti con neoplasie avanzate e carcinosi peritoneale Soldesam 0,2% pomata, unguento Desametasone sodio fosfato 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Stalevo 100mg/25mg/200mg compresse Levodopa/inibit decarbossilasi/inibit.della compt Strattera compresse Atomexetina PHT PT Trattamento Morbo di Parkinson in pazienti che presentano fluttuazioni motorie giornaliere di fine dose che non sono stabilizzati con il tratt. A dase di levodopa+inibit.ddc Disordine da deficit d'attenzione e ipertattività (ADHD) Striant 30mg compresse Testosterone 36 Ipogonadismi maschili primitivi e secondari caratterizzati da ridotte concentrazioni di testosterone totale (< 12 nmoli/l o 350 ng/dl) in presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio o potenza sessuale, osteoporosi, riduzione forza muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono dell'umore) Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di Neurologia delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI 6 MESI Neuropsichiatria Infantile delle Struuture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI SEI MESI endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Suprefact Depot 6,6 mg sir. Buserelina 51 Carcinoma della prostata oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Suprefact Depot 9,9 mg sir. Buserelina 51 Carcinoma della prostata oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Suprefact iniet.1,05 mg fiala Buserelina 51 Carcinoma della prostata oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 39 Aggiornato il 24 maggio 2013

40 Suprefact nasale Buserelina 51 Carcinoma della prostata oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Targosid 200 mg fiale im/ev Teicoplanina 56 Prescrizione Ospedaliera Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero Tasmar 100mg cpr Tolcapone PT Morbo di Parkinson fluttuante Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Temetex soluz.ung. Diflucortolone 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Tenacid 500 mg fiale im Imipenem/Cilastatina 56 Prescrizione Ospedaliera Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero Tesavel 25,50,100 mg cpr Sitagliptin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Testo Enant 250 fiala Testosterone 36 Ipogonadismi maschili primitivi e secondari caratterizzati da ridotte concentrazioni di testosterone totale (< 12 nmoli/l o 350 ng/dl) in endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio o potenza DA RINNOVARE OGNI ANNO sessuale, osteoporosi, riduzione forza muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono dell'umore) Testovis 100 fiala Testosterone 36 Ipogonadismi maschili primitivi e secondari caratterizzati da ridotte concentrazioni di testosterone totale (< 12 nmoli/l o 350 ng/dl) in endocrinologia, urologia, andrologia e pediatria delle Strutture sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. presenza di sintomi tipici (riduzione del desiderio o potenza DA RINNOVARE OGNI ANNO sessuale, osteoporosi, riduzione forza muscolare, obesità viscerale, alterazioni del tono dell'umore) Tevagastrim 30, 48 MU fiale Filgrastim PT AIFA ex Nota 30 Neutropenie congenite Trapianto di midollo osseo Mobilizzazione di cellule staminali periferiche Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante; Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. Tienam 500 mg fiale im Imipenem/Cilastatina 56 Prescrizione Ospedaliera Prescrizione redatta da Medici Ospedalieri attenstante il trattamento iniziato in ambito Ospedaliero Topsyn 0,05% lozione Fluocinonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Ultraderm pomata 0,025% Fluocinolone acetonide 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Ultralan pomata, crema, emulsione, unguento Uman Cry D I iv 250;500; 1000ui Flucortolone pivalato/ flucortolone caproato Fattore VIII da sangue umano liofilizzato oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 40 Aggiornato il 24 maggio 2013

41 Umancomplex D.I UI compl. protrombinico umano PHT Coaugulopatie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nei seguenti Centri Regionali di riferimento per le coaugulopatie: Centro per l'emofilia dell'ospedale Maggiore di Milano; Centro per l'emofilia degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Centro per l'emofilia degli Spedali Civili di Brescia; Centro per l'emofilia del Policlinico San Matteo di Pavia; Centro per l'emofilia dell'ospedale Niguarda di Milano e delle seguenti U.O. (degenza - day hospital - ambulatori): Ematologia ed Emotrasfusionali delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Uromitexan iv fiale 400 mg Mesna PHT Malattie neoplastiche- Terapie di supporto Anemie gravi Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle U.O. (degenza - day hospital - ambulatori) delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate DA RINNOVARE OGNI ANNO Valcyte compr. Valganciclovir PHT Trattamento di induzione e mantenimento della retinite da CMV in paziente con AIDS Prevenzione della malattia da CMV in paziente CMV-negativo, sottoposto a trapianto di organo solido da donatore CMV-positivo Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni da CMV in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo o di cellule staminali emopoietiche Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): utilizzo nei pazienti sottoposti a terapia con alemtuzumab come agente singoloe/o con analoghi nucleosidici in associazione a anticorpi monoclonali, come estensione dell'utilizzo già consentito in pz. Sottoposti a trapianto di cellule staminali. Estensione indicazioni ai sensi L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento pre-emptive delle infezioni da CMV in pazienti adulti e pediatrici sottoposti a trapianto di organo solido Vaspit crema, pomata Flucortin estere butilico 88 Patologie gravi e croniche (ad es.psoriasi, dermatite atopica, ecc.) Su diagnosi redatta da Medici Specialisti delle U.O. (degenza- day hospital - ambulatori) di dermatologia, immunologia Velmetia compresse Metformina+Sitagliptin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Vesanoid cps 100 mg Tretinoina PHT Leucemia acuta promielocitica Su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO estensione delle indicazioni ai sensi 648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento adiuvante del neuroblastoma stadio III e IV ad alto rischio con remissione di malattia dopo chemioterapia e terapia chirurgica Malattie Infettive, Pediatria, Medica Generale e dei Centri Trapianto delle Strutture Sanitarie di Ricovero e Cura Pubbliche Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI Victoza 2pen 3ml 6mg/ml Liraglutide PHT Trattamento del diabete tipo 2 Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate, sulla base di una scheda di arruolamento del paziente e di uno specifico piano terapeutico su modello AIFA della durata di 4 mesi; il rinnovo del piano terapeutico è obbligatorio e coincide temporalmente con la compilazione della scheda informatica di follow-up per il monitoraggio da parte dei diabetologi secondo le indicazioni pubblicate sul sito La definizione e il rinnovo del piano terapeutico della scheda di arruolamento e di follow-up da parte delle diabetologie è un adempimento necessario ai fini della rimborsabilità. ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 41 Aggiornato il 24 maggio 2013

42 Xelevia 25,50,100 mg compresse Sitagliptin PHT in aggiunta a metformina o sulfaniluree o glitazoni nel trattamento Su diagnosi e piano terapeutico, redatto da Specialisti Diabetologi delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e del diabete mellito di tipo II non adeguatamente compensato dalla Private Accreditate, DA RINNOVARE OGNI 6 MESI terapia orale in corso (in aggiunta a dieta ed esercizio fisico) quando metformina e/o sulfaniluree sono prescritte alla massima dose tollerata oppure quando la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza Zarzio 30, 48 MU siringhe preriempite Filgrastim PT AIFA ex Nota 30 Zeffix 100 mg cpr/ 5 mg flac orale Lamivudina PT AIFA ex Nota 32 bis diabete mellito tipo 2 IN MONOTERAPIA in paz.non adeguatamente controllati con dieta ed esercizio fisico da soli e per i quali la metformina non è appropriata per controindicazioni o intolleranza diabete mellito tipo 2 IN TRIPLICE TERAPIA orale in associazione con un agonista PPARy e metformina quando è appropriato l'uso di un agonista PPARy e quando dieta ed esercizio fisico più la duplice terapia con questi farmaci non forniscono un controllo adeguato della glicemia diabete mellito tipo 2 COME TERAPIA AGGIUNTIVA ALL'INSULINA (con o senza metfoormina) quando dieta ed esercizio più un dosaggio stabile di insulina non forniscono un adeguato controllo della glicemia Neutropenie congenite Trapianto di midollo osseo Mobilizzazione di cellule staminali periferiche Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante; Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia estensione indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): trattamento della neutropenia (neutrofili<750/l) nei pz. trapiantati di fegato o con diagnosi clinica di cirrosi, che ricevono interferone standard o peghilato in monoterapia o in combinazione con ribavirina e che presentano risposta virologica precoce alla terapia. Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata in cui l'interferone sia controindicato, o non tollerato o inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali nè di associazione EPATITE CRONICA B HBV-DNA-positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e senza limiti di associazione RIESACERBAZIONE DELL EPATITE B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci immunosoppressivi o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione estensione delle indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): profilassi della recidiva di epatite HBV correlata dopo trapianto di fegato, in pazienti HBV-DNA positivi prima del trapianto, in associazione con Ig G specifiche. estensione delle indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): - profilassi della riattivazione dell epatite B in portatori inattivi di HBsAg in corso di terapia immunosoppressiva e di soggetti HBsAg-negativi e anti- HBc positivi candidati a terapie fortemente immunosoppressive, in quanto a rischio significativo di epatite B occulta passibile di riattivazione. - Profilassi dell epatite B in riceventi di trapianto epatico da donatori HBsAg negativi e anti-hbc positivi. e rendicontazione in File F tipol.3): Uso pediatrico per Epatite B cronica Zemplar capsule Paracalcitolo PHT Trattamento e prevenzione dell'iperparatiroidismo secondario in pazienti affetti da I.R.C.(negli stadi 3 e 4) e in pazienti con I.R.C.allo stadio terminale (Stadio 5) in emodialisi o dialisi peritoneale estensione delle indicazioni ai sensi della L.648/96 (consegna diretta e rendicontazione in File F tipol.3): In bambini in dialisi con osteodistrofia renale da iperparatiroidismo secondario oncologia, radioterapia oncologica, medicina generale, pediatria, ematologia, immunologia, malattie infettive ginecologia e Centri di Trapianto delle Strutture Sanitarie di ricovero e Cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO medicina generale, malattie infettive, gastroenterologia, epatopatia, centri trapianto, pediatria delle Strutture di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Su diagnosi e piano terapeutico redatto dagli Specialisti operanti in Strutture Pubbliche o Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 42 Aggiornato il 24 maggio 2013

43 Zoladex Depot "3,6" sir. Goserelina 51 Carcinoma della prostata Carcinoma della mammella Endometriosi Fibromi uterini non operabili per 1 mese:trattamento prechirurgico negli interventi di ablazione endometriale per 1 mese: Tratt. prechirurgico negli interventi di resezione di setti endouterini per via isteroscopica per 3 mesi:tratt. prechirurgico negli interventi di miomectomia e isterectomia nella paz.metrorragica oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Zoladex Depot "10,8" sir. Goserelina 51 Carcinoma della prostata Endometriosi Fibromi uterini non operabili oncologia, radioterapia, ginecologia, chirurgia, urologia, endocrinologia e pediatria chirurgica delle Strutture Sanitarie di ricovero e cura Pubbliche e Private Accreditate. DA RINNOVARE OGNI ANNO Zomacton fl Somatropina 39 Età evolutiva: Bassa statura da deficit di GH IN ETA' EVOLUTIVA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti delle seguenti strutture sanitarie: Istituto di scienze endocrine dell Università degli studi di Milano; Servizio di Endocrinologia dell'irccs Ospedale Maggiore di Milano; Clinica Pediatrica III dell Università degli Studi di Milano; IRCCS Fondazione Centro San Romanello del Monte Tabor; Ospedale San Raffaele di Milano; Divisione di endocrinologia dell'ao Niguarda Cà Granda di Milano; Clinica pediatrica dell Università degli studi di Brescia c/o AO Spedali Civili di Brescia; Clinica pediatrica dell Università degli Studi di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Clinica pediatrica I dell Università degli studi di Milano; AO Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano; Ambulatorio di endocrinologia pediatrica degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano afferente all'u.o. di Pediatria dell'ospedale dei Bambini "Vittore Buzzi" - U.O.Centro di Endocrinologia e CAD presso la Clinica Medica I - Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo di Pavia; IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia; Divisione di endocrinologia AO Ospedali Riuniti di Bergamo; Divisione di medicina costituzionale e malattie endocrino metaboliche AO di Gallarate; Divisione di pediatria AO Istituti Ospedalieri C.Poma di Mantova; Clinica pediatrica II Facoltà di Medicina e Chirurgia dell'università degli studi di Pavia; AO Ospedale di circolo e Fondazone Macchi di Varese; in età evolutiva: Sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata Divisione di pediatria dell'ao Fatebenefratelli di Milano; Istituto di clinica medica I dell'università degli Studi di Milano; IRCCS Ospedale Maggiore di Milano; Centro Auxologico di Piancavallo c/o l'ambulatorio di via Ariosto di Milano; IRCCS ospedale S. Luca di Milano; Divisione di pediatria dell AO di Treviglio; Divisione di pediatria dell AO S. Anna di Como; Clinica Pediatrica della Fondazione Monza e Brianza per il bambino e la mamma; UO di Pediatria Oncologica dell IRCCS dell Istituto Nazionale per lo studio e la cura dei tumori di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Desenzano del Garda; U.O. di Pediatria dell'ao di Lecco; Clinica Pediatr.dell'AO Ospedale Sacco di Milano; U.O. di Pediatria dell'osp. di Sondalo; A.O. di Desio e Vimercate - U.O.di Pediatria e Patologia Neonatale del P.O. di Vimercate. DA RINNOVARE OGNI ANNO IN ETA' ADULTA solo su diagnosi e piano terapeutico redatto da Medici Specialisti operanti nelle U.O. (degenza - day hospital -ambulatori) delle Strutture Sanitarie di ricovero Pubbliche e Private Accredittate. DA RINNOVARE OGNI ANNO ASL di BRESCIA - U.O. Assistenza Farmaceutica 43 Aggiornato il 24 maggio 2013