MODULI PER LA COMPILAZIONE DEI PIANI TERAPEUTICI

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1 MODULI PER LA COMPILAZIONE DEI PIANI TERAPEUTICI Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Eritropoietine (ex Nota 12) Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di fattori di crescita granulocitari (ex Nota 30 e 30bis) Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Interferoni (ex Nota 32) Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Lamivudina (ex Nota 32 bis) Piano terapeutico AIFA per il trattamento con ormone della crescita (GH) (Nota AIFA 39) Piano terapeutico per la prescrizione di Teriparatide o Ormone paratiroideo (Nota 79 vigente) Piano terapeutico AIFA per prescrizione di Ivabradina Piano terapeutico AIFA per la prescrizione di Prasugrel nel trattamento della sindrome coronarica acuta Piano Terapeutico per la prescrizione di incretine/inibitori DPP -4 nel trattamento del DM 2 Piano Terapeutico AIFA per prescrizione di Dronedarone Piano Terapeutico AIFA per la prescrizione di Ranolazina Scheda di diagnosi e piano terapeutico per la prescrizione dei seguenti farmaci: Levocarnitina (Nota 8 vigente) Albumina (Nota 15 vigente) Ormoni androgeni (Nota 36 vigente) Analoghi della Somatostatina (Nota 40 vigente) Analoghi RH (Nota 51 vigente) Farmaci per l infertilità (Nota 74 vigente) Farmaci per la disfunzione erettile (Nota 75 vigente) Farmaci anticolinesterasici per Alzheimer (Nota 85 vigente) Altri farmaci privi di Nota AIFA e soggetti a piano terapeutico

2 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE S.S.N. DI ERITROPOIETINE (ex Nota 12) Allegato 1-Determinazione AIFA 11 febbraio 2008 pubblicata sul G.U. n.45 del 22 febbraio 2008; Piano Terapeutico AIFA modificato con Determinaz. AIFA del 18 marzo pubblicato G.U. n.75 del 31 marzo 2009 in vigore dal 14 aprile 2009; Piano Terapeutico AIFA aggiornato con Determinaz. AIFA del 2 novembre pubblicato G.U. n.270 del 18 novembre 2010 in vigore dal 19 nov Centro prescrittore Medico prescrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome e cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione Prov. ASL di residenza Medico di Medicina Generale La prescrizione di eritropoietine, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche: Trattamento dell'anemia ( Hb <11 g/dl e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata ad IRC in pazienti adulti e in soggetti pediatrici* sia in trattamento dialitico che in trattamento conservativo Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta e darbepoietina alfa, eritropoietina zeta. (*) Per darbepoietina sono disponibili dati in età pediatrica solo per pazienti con età > 11 anni) Trattamento dell'anemia (Hb <11 g/dl e suo mantenimento tra 11 e 12 g/dl) associata ad IRC in pazienti adulti Principi attivi: Metossipolietileglicole-eritropoietina beta, eritropoietina teta Trattamento dell'anemia (Hb <10 g/dl) in pazienti adulti oncologici che ricevono chemioterapia antiblastica; in caso di Hb <8 mg/dl è indicato il ricorso all'emotrasfusione Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, darbepoetina alfa, eritropoietina teta, eritropoietina zeta Trattamento per incrementare la quantità di sangue autologo nell'ambito di programmi di predonazione con le limitazioni previste in scheda tecnica. Principi attivi: eritropoietina alfa, eritropoietina beta, eritropoietina zeta Farmaco prescritto eritropoietina alfa eritropoietina beta eritropoietina teta darbepoietina alfa eritropoietina zeta metossipolietileglicole-eritropoietina beta Dosaggio: Durata prevista del trattamento: Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del clinico prescrittore

3 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE DI FATTORI DI CRESCITA GRANULOCITARI (ex Nota 30 E 30 bis) (Determinazione AIFA 18 marzo 2009 G.U.n.74 del 30 marzo 2009 in vigore dal 13 aprile 2009 Determinazione AIFA 2 novembre 2010 G.U. n.270 del 18 novembre 2010 in vigore dal 19 novembre 2010) Centro prescrittore Medico prescrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome e cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione ASL di residenza Prov Medico di Medicina Generale La prescrizione di fattori di crescita granulocitari, originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche (barrare la casella corrispondente alla condizione clinica del paziente): Trattamento della neutropenia febbrile da chemioterapia (filgrastim, lenograstim, pegfilgrastim) Neutropenia congenita (filgrastim) Trapianto di midollo osseo (filgrastim, lenograstim) Mobilizzazione di cellule staminali periferiche (filgrastim, lenograstim) Neutropenia HIV correlata o correlata ai farmaci antiretrovirali in pazienti pluritrattati che necessitano di farmaci ad azione neutropenizzante (filgrastim) Farmaco prescritto Filgrastim Lenograstim Pegfilgrastim Dosaggio: Durata prevista del trattamento: Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del clinico prescrittore

4 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE S.S.N. DI INTERFERONI (ex Nota 32) (ultimo aggiornamento con Determinazione AIFA 30 marzo 2011 pubblicata sulla G.U. n. 95 del 26/04/2011) Centro prescrittore Medico prescrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome e cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione AUSL di residenza Prov. Medico di medicina Generale La prescrizione di interferoni originatori e biosimilari, è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche: Epatite cronica B: Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con ipertransaminasemia Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa naturale leucocitario* Epatite cronica B-Delta (monoterapia) Principi attivi: Interferone alfa 2a ricombinante; Interferone alfa 2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* *nota: Interferone alfa naturale leucocitario è previsto solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti ( presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a /mmc, che compaiono in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica) Epatite C: in combinazione con ribavirina o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA, inclusi pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata Child A) e/o con coinfezione da HIV, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Principi attivi: Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa-2b peghilato; Interferone alfa 2a ricombinante; Nota: vi sono evidenze in letteratura di maggiore efficacia degli Interferoni peghilati rispetto agli interferoni ricombinanti Interferone alfa 2b ricombinante In combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell epatite cronica C, con ipertransaminasemia, in soggetti senza scompenso epatico, positivi per HCV-RNA sierico, mai trattati in precedenza con interferoni o in recidiva dopo precedente trattamento con interferoni Principo attivo: Interferone alfa-2a peghilato. in combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell epatite cronica C in pazienti che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la monoterapia con interferone alfa. Principi attivi: Interferone alfa-2a peghilato; Interferone alfa-2b peghilato. in combinazione con ribavirina o in monoterapia se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento di pazienti con malattia epatica avanzata (cirrosi epatica compensata Child A) e/o con coinfezione da HIV che hanno fallito un precedente trattamento di combinazione con interferone alfa (peghilato o non peghilato) e ribavirina o la monoterapia con interferone alfa. Il trattamento deve essere limitato a 12 settimane in caso di mancata risposta virologica completa. Principi attivi: Interferone alfa-2b peghilato;

5 1/2 segue In combinazione con ribavirina o in monoterapia, se esistono controindicazioni alla ribavirina: trattamento dell'epatite cronica C in pazienti adulti con ipertransaminasemia e positività per HCV-RNA; da riservare a pazienti con problemi di intolleranza agli interferoni (presenza di documentata intolleranza soggettiva o neurtropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a /mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica). Non utilizzare nei pazienti non responders a precedenti cicli di trattamento con interferoni Principi attivi: Interferone alfa naturale leucocitario leucemia a cellule capellute Altre patologie Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* leucemia mieloide cronica Principi attivi: Interferone alfa 2-a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* sarcoma di Kaposi correlato all AIDS o ad altre condizioni cliniche di immunodepressione Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* linfoma non Hodgkin follicolare Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* melanoma maligno Principi attivi: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* carcinoma renale avanzato Principio attivo: Interferone alfa-2a ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* linfoma cutaneo a cellule T Principio attivo: Interferone alfa-2a ricombinante; mieloma multiplo Principio attivo: Interferone alfa-2b ricombinante; Interferone alfa naturale leucocitario* tumore carcinoide Principio attivo: Interferone alfa-2b ricombinante micosi fungoide Principio attivo: Interferone alfa naturale leucocitario. * nota: da impiegare solo in caso di intolleranza agli interferoni ricombinanti (in presenza di documentata intolleranza soggettiva o neutropenia o piastrinopenia con conta dei neutrofili persistentemente inferiori a 750/mmc e/o piastrine persistentemente inferiori a /mmc, che compaiano in corso di terapia con altri interferoni, e che ne impediscano la prosecuzione in presenza di risposta terapeutica) Farmaco prescritto Interferone alfa 2a ricombinate Interferone alfa 2b ricombinate Interferone alfa 2a peghilato Interferone alfa 2b peghilato Interferone alfa naturale leucocitario Dose/die: Prima prescrizione Durata prevista del trattamento: Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del clinico prescrittore 2/2

6 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE S.S.N. DI LAMIVUDINA (ex Nota 32 bis) (Determinazione AIFA 26 novembre 2009 Suppl. ord. n.229 alla G.U. n.286 del 9 novembre 2009 in vigore dal 10 dicembre 2009) Centro prescrittore Medico prescrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome e cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione Prov. AUSL di residenza Medico di Medicina Generale La prescrizione di lamivudina è a carico del SSN per le seguenti condizioni cliniche: Epatite cronica B HBV-DNA-positiva, con malattia avanzata (con stadio di fibrosi > = 2 o diagnosi clinica di cirrosi) in cui l'interferone sia controindicato, o non tollerato o inefficace, come terapia soppressiva senza limiti temporali né di associazione Epatite cronica B HBVDNA positiva senza malattia avanzata, come terapia di durata definita e senza limiti di associazione Riesacerbazione dell epatite B conseguenti a terapie con chemioterapici antitumorali o farmaci immunosoppressivi o a trapianto di midollo o di organo solido, senza limiti temporali né di associazione Farmaco prescritto Lamivudina cp 100 mg Lamivudina sospensione 5 mg/ml Dose/die : Durata prevista del trattamento: Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del clinico prescrittore

7 SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO PER IL TRATTAMENTO CON ORMONE DELLA CRESCITA (GH) - (Nota AIFA 39) (1) (Da Reg. Lomb. Prot. n. H del 22/04/2005) Paziente (iniziali ove previsto) Cognome Nome Età Data di nascita / / Sesso M F Codice Fiscale Numero di tessera sanitaria dell assistito ASL di appartenenza dell Assistito Provincia Regione DIAGNOSI età evolutiva bassa statura da deficit di GH sindrome di Turner citogeneticamente dimostrata deficit staturale nell'insufficienza renale cronica sindrome di Prader Willi in soggetti prepuberi età adulta deficit di GH elementi caratterizzanti (Picchi di GH al test da stimolo, ecc...) deficit ipotalamo-ipofisari confermati Formulata in data Medico Specialista Dr/Prof Centro Telefono per comunicazioni Reparto Day-hospital Ambulatorio Altro PROGRAMMA TERAPEUTICO Farmaco/i prescritto/i (Specialità) Posologia Durata prevista del trattamento (2) Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del medico prescrittore (3) Timbro del centro Da redigere in triplice copia ed inviare al Servizio Farmaceutico della ASL di residenza ed al medico curante che ha in carico l'assistito. La terza copia deve essere trattenuta dal medico che compila la scheda. Non oltre 1 anno. Per un eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda. I dati identificativi del medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.

8 DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO PER IL TRATTAMENTO DELL OSTEOPOROSI CON TERIPARATIDE O ORMONE PARATIROIDEO (1) (Nota AIFA 79) (Nota Reg.Lombardia Prot.n.H del 7 Agosto 2009) Paziente Cognome Nome Data di nascita / / Sesso M F Codice Fiscale ASL di appartenenza dell assistito Provincia Regione Centro Presenza di: Densitometria a raggi X (DXA) Radiologia convenzionale Strumento DXA certificato FK510 FDA Densitometro a ultrasuoni Diagnosi A Osteoporosi non responder (2) Teriparatide, Ormone Paratiroideo Prima Frattura // Vertebrale (moderata/severa (3) ) Femorale Diagnosi B Osteoporosi con fratture multiple vertebrali/femorali Teriparatide, Ormone Paratiroideo cumulativamente 3 o + fratture vertebrali severe o di femore 2 fratture vertebrali severe ed una frattura femorale prossimale trattata con farmaci come segue: Inizio trattamento farmacologico Con bisfosfonati*, Raloxifene o Ranelato di Stronzio // e dopo almeno un anno di terapia con una frattura come segue: Seconda Frattura // Vertebrale (moderata/severa (3) ) Femorale Diagnosi C Osteoporosi da glicocorticoidi con fratture Teriparatide Età > 50 Inizio trattamento farmacologico con glucocorticoidi > 5 mg/die di prednisone o dosi equivalenti di altri corticosteroidi // 1 frattura vertebrale severa 2 fratture vertebrali moderate Prima prescrizione II semestre III semestre Diagnosi formulata in data Data // Timbro e firma del medico prescrittore (4) Timbro del centro

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10 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE DI IVABRADINA Aggiornato con Determinazione AIFA 2 novembre 2010 G.U. n.272 del 20 nov.2010 Centro prescrittore Medico ospedaliero o specialista proscrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome e cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione ASL di residenza Prov. Medico di medicina Generale La prescrizione di ivabradina è a carico del SSN solo se rispondente ad una di queste due condizioni: 1. Trattamento sintomatico dell angina pectoris cronica stabile in pazienti con coronaropatia e normale ritmo sinusale nei pzienti che non sono in grado di tollerare o che hanno una contro-indicazione assoluta all uso dei beta-bloccanti e dei calcio-antagonisti. 2. In associazione ai beta-bloccanti nei pazienti non adeguatamente controllati con una dose ottimale di beta-bloccanti (specificare): con frequenza basale > 60 b.p.m. e senza segni di scompenso cardiaco con frequenza basale > 70 b.p.m. e con disfunzione ventricolare sinistra con test provocativo d ischemia positivo nonostante il trattamento con beta-bloccati Ivabradina 5 mg compresse Farmaco prescritto: Ivabradina 7,5 mg compr Dose e durata del trattamento Dose/die: Durata prevista del trattamento: Indicare se Prima prescrizione Prosecuzione della cura (motivo..) Data Timbro e firma del medico ospedaliero o del medico specialista prescrittore

11 Piano Terapeutico per la prescrizione di incretine/inibitori DPP -4 nel trattamento del DM 2 Da compilarsi, ai fini della rimborsabilità, a cura delle strutture diabetologiche ospedaliere o territoriali del SSN o convenzionate con il SSN (da rinnovarsi semestralmente) (Pubblicato sul Suppl.Ordinario n.164 alla Gazzetta Ufficiale n. 172 del ) (Aggiornamento pubblicato G.U. 244 del ) Azienda Sanitaria Unità operativa del medico prescrittore Nome e Cognome del medico proscrittore tel. Paziente (nome e cognome) data di nascita Sesso M F Codice Fiscale Regione Indirizzo tel. AUSL di residenza Medico curante Peso (Kg) Altezza (cm) Durata di malattia (solo alla 1 prescrizione): anni mesi se durata < 1 anno Ultimo Valore HbA1c Data La prescrizione di incretine / inibitori di DPP-4 è a carico del Servizio Sanitario attenendosi strettamente alle indicazioni riportate nella tabella sottostante Terapia di 1 linea in atto (da continuare) Metformina prima prescrizione Prescrizione Antidiabetici vincolati a PT Sitagliptin Vildagliptin Exenatide prosecuzione di terapia Posologia incretine/inibitori DDP-4 (specificare) 100 mg/die 50 mg/die 50 mg x 2/die 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1 prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia) Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die Vildagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die Sitagliptin 100 mg/die Sulfanilurea Vidagliptin Exenatide 50 mg/die 50 mg x 2/die 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1 prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia) Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die Sitagliptin 100 mg/die Glitazone Metformina + Sulfanilurea Vildagliptin 50 mg/die 50 mg x 2/die Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die Sitagliptin Exenatide 100 mg/die Metformina + glitazoni Sitagliptin 100 mg/die Insulina Sitagliptin 5 mcg x 2 per 1 mese, poi 10 mcg x 2 (1 prescr.) 10 mcg x 2 (prosecuzione di terapia) 100 mg/die Sitagliptin/metformina 50/850 mg/die 50/1000 mg/die 50/850 mg x 2/die 50/1000 mg x 2/die Metformina + insulina Sitagliptin 100 mg/die Terapia di prima linea per pazienti intolleranti alla metformina o che presentano controindicazioni alla metformina Sitagliptin 100 mg/die Nome commerciale (facoltativo) Se la presente prescrizione differisce da una precedente sempre a base di incretine/inibitori di DPP-4, indicare qual era la precedente prescrizione: Motivo del cambio terapia: inefficacia terapeutica tossicità Data (gg/mm/aaaa) / / Timbro e firma del medico specialista

12 PIANO TERAPEUTICO per la prescrizione di Prasugrel nel trattamento della sindrome coronarica acuta (pubblicato sul Suppl.Ord.n.22 alla G.U. n.27 del 3/02/2010) Azienda Sanitaria Unità Operativa Cardiologia del medico prescrittore Nome e Cognome del medico prescrittore tel Paziente (nome e cognome) Data nascita Sesso M F Codice fiscale Regione Indirizzo Tel. USL di residenza Medico Curante Peso<60 Kg Si No Età 75 anni Si No La prescrizione di Prasugel è a carico del Servizio Sanitario Nazionale nelle seguenti condizioni: Pazienti con sidrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo con o senza impianto di stent metallico medicato (trattamento per 12 mesi in associazione con aspira) Pazienti coni infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, sottoposti ad intervento coronarico percutaneo primario o ritardato con o senza impianto di stent metallico medicato (trattamento per 12 mesi in associazione con aspirina) Dose prescritta (posologia) Indicare se prima prescrizione prosecuzione di terapia La durata massima del trattamento è di 12 mesi Data (gg/mm/aaaa) / / Timbro e firma del cardiologo prescrittore Ai fini della rimborsabilità da parte del Servizio Sanitario Nazionale il Piano Terapeutico è a carico delle strutture cardiologiche del SSN o convenzionate con il SSN

13 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE DI DRONEDARONE ( in vigore dal 24/04/2012 G.U. n. 95 del 23/04/2012) Centro prescrittore Medico ospedaliero o specialista prescrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome e cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione ASL di residenza Prov. Medico di Medicina Generale La prescrizione di Dronedarone(*) è a carico del SSN solo se la prima prescrizione è eseguita dallo specialista cardiologo, dallo specialista in medicina d urgenza e dallo specialista cardiochirurgo e se rispondente alla seguente condizioni: TIPOLOGIA DI PAZIENTI Adulti clinicamente stabili con recente episodio di fibrillazione atriale parossistica o persistente in cui è ripristinato il ritmo sinusale Motivazione per cui è stato prescritto il Dronedarone Per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con aumentata probabilità di recidive di fibrillazione atriale dopo che siano state valutate opzioni alternative di trattamento MOTIVO DELLA NON SOMMINISTRAZIONE DI AMIODARONE IPERSENSIBILITA' ALLO IODIO PRECEDENTE DISTIROIDISMO DA AMIODARONE DOCUMENTATO ALTRE PRECEDENTI REAZIONI AVVERSE O CONTROINDICAZIONI ALL'AMIODARONE, ALTA PROBABILITA' DI DISTIROIDISO DA AMIODARONE BASATA SU, specificare: alterazione della funzione tiroidea malattia autoimmune tiroidea gozzo altro ( ) DOSE E DURATA DEL TRATTAMENTO Dronedarone 400 mg compresse Dose/die: Durata prevista del trattamento: Indicare se Prima prescrizione Prosecuzione della cura stato Data / / Timbro e firma del medico proscrittore (*) Durante la terapia con Dronedarone la funzionalità epatica e polmonare ed il ritmo cardiaco devono essere regolarmente monitorati. In particolare, la funzionalità epatica deve essere attentamente monitorata durante le prime settimane di trattamento. Il trattamento deve essere sospeso in caso di recidiva di fibrillazione atriale.

14 PIANO TERAPEUTICO AIFA PER PRESCRIZIONE DI RANOLAZINA (aggiornato: G.U.n.255 del 30 ottobre 2010) Centro prescrittore: Medico prescrittore (nome e cognome) Tel. Paziente (nome, cognome) Data di nascita sesso M F Codice fiscale Residente a Tel. Regione ASL di residenza Prov. Medico di Medicina Generale La prescrizione di ranolazina è a carico del SSN solo se prescritta dal medico ospedaliero o medico cardiologo e se rispondente alla seguente condizione: Terapia aggiuntiva per il trattamento sintomatico di pazienti con angina pectoris cronica stabile che siano inadeguatamente controllati o intolleranti alla terapia antianginosa massimale. Farmaco prescritto: o Ranolazina 375 mg compresse o Ranolazina 500 mg compresse o Ranolazina 750 mg compresse Dose e durata del trattamento Dose/die: Durata prevista del trattamento: Indicare se: Prima prescrizione Prosecuzione della cura (motivo: Data / / Timbro e firma del medico ospedaliero o del medico cardiologo prescrittore

15 SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI DIAGNOSI E PIANO TERAPEUTICO (1) Nome e Cognome (iniziali ove previsto) Numero tessera sanitaria dell Assistito Codice Fiscale Data di nascita / / Sesso M F ASL di appartenenza dell Assistito Comune di residenza dell Assistito Provincia Regione DIAGNOSI Formulata in data Medico Specialista Dr./Prof. Centro Reparto Day-hospital Ambulatorio Altro PROGRAMMA TERAPEUTICO Farmaco/i prescritto/i (Specialità) Principio attivo Nota AIFA Posologia Durata prevista del trattamento (2) Prima prescrizione Prosecuzione della cura Data Timbro e firma del medico prescrittore (3) Timbro del centro 1. Da redigere in triplice copia ed inviare al Servizio Farmaceutico dell ASL di residenza dell assistito ed al medico curante che ha in carico l assistito. La terza copia deve essere trattenuta dal medico che compila la scheda. 2. Non oltre 1 anno. Per un eventuale proseguimento della terapia redigere una nuova scheda. 3. I dati identificativi del Medico devono essere tali da poter permettere eventuali tempestive comunicazioni.