Protesi di Ginocchio

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1 Protesi di Ginocchio A cura dei Dr. Mario Manili Ortopedia e Traumatologia Chirurgia protesica ed artroscopica Ospedale S.Carlo IDISanità Roma Componente femorale Inserto Componente tibiale

2 Prefazione Eseguire un intervento di protesi di ginocchio vuol dire sostituire le superfici di rivestimento della articolazione del ginocchio formata dai condili femorali, dai condili tibiali e dalla superficie posteriore della rotula. La chirurgia protesica del ginocchio si è evoluta notevolmente negli ultimi anni affrontando l'esigenza dei pazienti di avere una precoce rieducazione ed una minore invasività dell'intervento. In particolare il chirurgo, attualmente, dispone di tecniche chirurgiche sempre più affinate che gli permettono di effettuare l'intervento di protesi di ginocchio in sicurezza. Gli interventi di sostituzione protesica di ginocchio possono essere classificati in tre tipologie: 1) protesi totale: prevede di intervenire su entrambe le componenti articolari, femorale e tibiale ed eventualmente rotulea; 2) protesi monocompartimentale (mediale o laterale): quando l artrosi interessa solo la parte esterna o interna del ginocchio; 3) revisione o riprotesizzazione: prevede la sostituzione di un dispositivo precedentemente impiantato. La protesi di ginocchio è costituita da alcuni elementi che sostituiscono funzionalmente le due componenti tibiale e femorale dell articolazione fisiologica: la componente tibiale è costituita da un piatto di supporto metallico ed un inserto di polietilene; la componente femorale è completamente in metallo e scorre sul polietilene. La qualità dell osso, la morfologia femorale e tibiale, l età del paziente, indirizzano la scelta del modello della protesi, della taglia e del mezzo di fissazione. Anatomia del Ginocchio L articolazione del ginocchio è il rapporto articolare che si stabilisce tra femore e rotula e tra femore e tibia. Il femore partecipa all articolazione con la superficie rotulea anteriore, definita troclea, e con le superfici articolari dei condili

3 La tibia prende parte all articolazione con l estremità superiore, opponendo ai condili femorali le due cavità glenoidee che si trovano sui condili tibiali interno ed esterno. Le cavità glenoidee sono separate da un area non articolare che si innalza nel mezzo a formare l eminenza intercondiloidea e si allarga in dietro e in avanti nelle rispettive fosse intercondiloidee. La rotula partecipa all articolazione con la sua superficie posteriore che corrisponde alla troclea femorale. L armonia tra le superfici articolari viene stabilita dell interposizione di due menischi, uno mediale ed uno laterale. Il menisco laterale forma un cerchio pressochè completo; quello mediale è interrotto sul lato interno e ha quindi la forma di C. I mezzi di unione sono rappresentati da una capsula articolare e da legamenti di rinforzo. I legamenti collaterali sono due robuste bande fibrose, poste ai lati del ginocchio. I legamenti crociati sono intercapsulari e possono essere definiti come due cordoni corti e robusti che si incrociano a X e ricevano la denominazione di anteriore e posteriore. Le superfici articolari sono rivestite de uno strato di cartilagine. I menischi sono strutture fibrose molto robuste che riempiono le incongruenze tra tibia e femore. Cartilagine Articolare Femore Legamento Crociato Posteriore Legamento Crociato Anteriore Menisco laterale Menisco mediale l

4 Indicazioni all intervento di protesi di ginocchio In termini generali, le indicazioni a una sostituzione protesica del ginocchio sono un dolore intenso e incessante dovuto alla mancanza totale della cartilagine integra e che non risponde ad altri trattamenti terapeutici (Anitinfiammatori non steroidei, Fisioterapia, Infiltrazioni) Il dolore dovrebbe essere di intensità abbastanza significativa da giustificare un intervento chirurgico maggiore. Prima di considerare un intervento si dovrebbero esaurire le modalità conservative. Queste includono un cambiamento di attività, una riduzione del peso corporeo, farmaci anti-infiammatori non steroidei, l uso di ausili come bastoni, ed eventualmente l iniezione intra-articolare di uno steroide od sostanze di viscointegrazione (acido ialuronico) ad alto peso molecolare oppure fattori di crescita autologhi. Le controindicazioni ad una protesizzazione del ginocchio sono perlopiù legate alle condizioni mediche del paziente. I pazienti con gravi problemi medici possono non essere candidati ad un intervento maggiore di elezione. Un infezione attiva nel ginocchio è forse l unica controindicazione assoluta ad un impianto protesico. Le patologie che possono richiede un artroprotesi totale di ginocchio sono: - artrosi primaria e secondaria post-traumatica - artrite reumatoide - osteonecrosi dei condili femorali e tibiali - artropatia autoimmuni - le artrosi post-traumatiche - artrite reumatoide giovanile - tumori ossei primitivi - esiti artriti (tubercolosi ossea, osteomielite)

5 Cartilagine degenerata L artroprotesi monocompartimantale è utilizzata per trattare una artrosi monocompartimentale sostituendo solo il compartimento artrosico del ginocchio e preservando l articolazione controlaretale e quella femororotulea.

6 L età troppo giovane o l età avanzata ormai non rappresentano più una controindicazione all intervento di artroprotesi totale di ginocchio grazie ai materiali e al design di nuova generazione la cui durata supera ormai i 20 anni e grazie alle moderne e sicure tecniche di controllo anestesiologiche intra-operatorie e post-operatorie Cartilagine degenerata Prima dell intervento - Visita anestesiologica - Eventuali predepositi di sangue - Videat specialistici ( cardiologico, pneumologico, allergologico ecc) - Ulteriori esami specialistici (quali ad esempio un controllo ecocardiografico, Holter, prove di funzionalità respiratorie, test allergologici) - Perdità di peso con dieta adeguata. - Sospensione di farmaci come cardiospirina, ticlid, coumadin, ecc da 5 a 15 giorni prima del intervento e sostituirli con eparina a basso peso molecolare

7 Visita dell anestesista Suggerimenti prima del ricovero Prima del ricovero in ospedale si deve: 1. informare il proprio chirurgo di alcuni problemi di salute significativi (pressione alta, diabete, pregresse infezioni). 2. sospendere l'assunzione di aspirina o di farmaci anticoagulanti maggiori (Coumadin) che devono essere sostituiti con eparine a basso peso molecolare. 3. evitare di fumare sia nel preoperatorio che nel periodo postoperatorio 4. non bere e mangiare nulla dalla mezzanotte prima dell'intervento a meno che non si debba assumere farmaci necessari anche la mattina dell'intervento.

8 Non mangiare dalla mezzanotte prima dell intervento L intervento Il paziente viene trasportato su apposita barella dal personale ausiliario in sala operatoria dove iniziano le procedure anestesiologiche da parte dell anestesista e dal personale infermieristico. Le forme di anestesia sono diverse ( generale, spinale, epidurale, combinate) e vengono concordate con l anestesista prima di scendere in sala operatoria. Anestesia epidurale

9 Anestesia generale Atto chirurgico L'intervento di protesizzazione del ginocchio può essere eseguito attraverso vie differenti (anterio-mediale, antero-laterale, mid-vastus, subvastus, quod-sparing). La scelta dipende prevalentemente dall'esperienza personale dell'operatore. L intervento inizia con l incisione della cute, sottocute e fascia muscolare fino arrivare al piano articolare. Si espongono i piani ossei e con appositi strumentari si eseguono i necessari release capsulolegamentosi e i tagli femorale e tibiali. Si eseguono le prove di stabilità con le componenti di prove e si concludono i necessari release legamentosi. Quindi si conclude l intervento con l impianto protesico definitivo che può essere cementato o non cementato a discrezione del chirurgo ortopedico e a secondo della qualità dell osso. Alla fine dell impianto della protesi dopo un accurata emostasi dei tessuti vengono suturati i vari strati anatomici ed eseguita la medicazione con un bendaggio compressivo.

10 Incisioni Regole dopo l intervento - Tornato nella propria stanza l obiettivo principale per il resto della permanenza in ospedale sarà quello di riprendere a camminare. Inizia un programma di fisioterapia per esercitare i muscoli e ridare forza e motilità al ginocchio. - Si invita il paziente a muovere le dita dei piedi e a fare esercizi per facilitare il circolo sanguigno. Il ginocchio viene sottoposto a cicli di fisioterapia passiva con aumento progressivo nel tempo dei gradi di flessione (Kinetech). - La deambulazione inizia in genere in seconda giornata, con l'ausilio di girello, una o due stampelle per evitare di caricare l'arto operato. - Alzarsi e sedersi da letto, sedia, poltrona senza fretta; con le stampelle in

11 mano alzarsi in piedi, attendere qualche secondo: se non compaiono vertigini si può camminare. - Non avendo ancora un equilibrio ottimale sedetersi non appena si è stanchi. - Continuare ad eseguire la ginnastica che ha mostrato il fisioterapista in reparto. - Continuare ad assumere le terapie (in particolare i farmaci di profilassi antitromboembolica) per tutto il periodo indicato alla dimissione. - Dormire in posizione supina (a pancia in su). - Calzare scarpe con tacco basso e suola antiscivolo, non indossare ciabatte o pantofole aperte. - Eliminare tutto ciò che può intralciare o rendere insicuro il cammino: tappeti, cera per pavimenti, cavi elettrici.. - Preferite la doccia al bagno: minor possibilità di scivolare e cadere. - Usare tappetini antisdrucciolo in bagno e maniglie d appoggio. - Dopo circa 5 giorni il paziente può lasciare il reparto ospedaliero ed essere trasferito presso strutture idonee per la riabilitazione o a domicilio dove verrà seguito da un fisioterapista personale. -I controlli post-operatori clinici e radiografici dovranno essere eseguiti ad un mese, a tre mesi, a sei mesi ad un anno e successivamente una volta all anno.

12 Controlli radiografici post-operatori Trattamento riabilitativo Il programma di recupero articolare deve essere concordato con il chirurgo ortopedico in base al tipo di protesi impiantata, alla tecnica chirurgica eseguita ed alla presenza di esiti cicatriziali. E' stato dimostrato che la mobilizzazione passiva continua (CPM), iniziata precocemente, sia determinante per prevenire le complicanze, favorire il riassorbimento del versamento periarticolare e recuperare l'articolarità. A tale scopo vengono da tempo utilizzate apparecchiature elettriche che consentono di programmare la velocità e l'arco di movimento dell'articolazione. Durante il periodo di degenza e nelle due settimane che seguono l'intervento, si cerca di raggiungere, qualora le condizioni del paziente, e il tipo di protesi impiantata lo consentano, una estensione completa ed una flessione di 90. Il carico completo nella artrorpotesi di ginocchio può essere concesso subito.

13 Mobilizzazione passiva Rischi e complicanze Un importante obiettivo della riabilitazione nel periodo post-operatorio è la prevenzione delle complicanze che possono insorgere dopo l'intervento. Fra le precoci vi sono: a) le trombo-venulo-patie, solitamente prevenute con una profilassi farmacologica a base di anticoagulanti, con l'uso di bendaggi elastocompressivi o calze elastiche; b) le contratture in flessione c) la riduzione antalgica dell'escursione articolare d) la lussazione o sublussazione della rotula. e) le calcificazioni periarticolari, complicanza peraltro rara. f) la mobilizzazione di una componente dell'impianto.

14 Prevenzione della trombosi venosa L'immobilità causata dall'intervento e l'intervento stesso favoriscono l'insorgenza di trombosi delle vene dell'arto inferiore soprattutto dal lato operato. La trombosi venosa può determinare embolia polmonare, che rappresenta un'emergenza medica grave! Seguendo quanto raccomandato dalle linee guida internazionali, si somministra al paziente operato di protesi di ginocchio eparina a basso peso molecolare sottocute per giorni dall intervento per prevenire l'insorgenza di trombosi venose e viene consigliato l utilizzo di calze elastiche contenitive da indossare durante il giorno Calze elastiche per la prevenzione delle tromboembolie L'iniezione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare: lavarsi le mani preparare il necessario: siringa pre-riempita con il farmaco, cotone, disinfettante. l iniezione può essere praticata anteriormente nella fascia addominale anterolaterale o posteriormente nella fascia addominale posterolaterale. Cambiare ogni volta il lato di iniezione, alternando il destro con il sinistro.

15 disinfettare la parte, tamponando con il cotone introdurre l ago completamente e perpendicolarmente alla cute iniettare lentamente il farmaco mantenendo la plica cutanea sollevata per essere certi di iniettare l eparina nel sottocute e non nel muscolo terminata l iniezione, tamponare delicatamente con il batuffolo di cotone senza strofinare Iniezione di eparina Le Infezioni Le infezioni batteriche respiratorie o urinarie possono comportare il rischio d infezione della protesi attraverso il trasporto di batteri nel sangue.

16 Anche interventi odontoiatrici (pulizia e/o avulsioni dentarie ecc.) aumentano il rischio di infezioni a livello della protesi di ginocchio. Come ci si siede Utilizzare sedie stabili (senza rotelle) e possibilmente con braccioli. Quando ci si siede: divaricare leggermente le gambe, appoggiare le mani sui braccioli o sulle cosce e scendere lentamente tenendo le ginocchia larghe e le punte dei piedi parallele Non flettere eccessivamente le ginocchia:

17 Come ci si alza dalla sedia Far scivolare i glutei fino al bordo della sedia e poi facendo leva sulle braccia alzarsi. Evitare di flettere il busto in avanti per alzarsi dalla sedia. Come lavarsi È consigliabile l uso della doccia con tappeto antiscivolo, stando seduti su di uno sgabello appoggiato alla parete. Se si utilizza la vasca da bagno usare l apposito seggiolino: sedersi sul bordo del seggiolino, portare nella vasca la gamba operata e poi quella sana (avvicinarsi al bordo della vasca con la gamba operata). Fare la barba o lavarsi i denti stando seduti su una sedia fino a quando utilizzare le stampelle. Salire le scale: I gradini si salgono portando avanti l'arto sano non operato, quindi le stampelle e poi l arto operato. Sale la sana

18 Scendere le scale: posizionare le stampelle sul gradino inferiore, poi scende la gamba operata e infine quella sana. Scende la malata Come vestirsi Indossare scarpe chiuse e con suola antiscivolo In automobile È possibile ricominciare a guidare dopo l autorizzazione dello specialista curante. Per salire in automobile mettere un cuscino sul sedile, sedersi sul sedile con le gambe fuori dall abitacolo e portare all interno dell auto prima la gamba operata, aiutandosi con le mani, e poi la gamba sana. Se l arto

19 operato è il sinistro sedersi a destra del guidatore, se l arto operato è il destro sedersi dietro il guidatore. Quanto dura una protesi di ginocchio? Le protesi attualmente disponibili hanno una sopravvivenza media di circa anni, ma la variabilità individuale è grandissima. Il peso corporeo e il livello di attività fisica sembrano incidere in modo determinante sulla durata dell'impianto. Questo fa si che un paziente anziano, magro e con basse richieste funzionali possa ragionevolmente ritenere che il suo impianto sia "per sempre". Non così un giovane attivo e sovrappeso, per il quale il rischio di andare incontro ad un intervento di riprotesizzazione è concreto.