IL PAZIENTE GERIATRICO

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1 IL PAZIENTE GERIATRICO ELEMENTI DI SPECIFICITA il frail elderly pensa al più anziano, al più malato, al più complicato ed al più fragile dei tuoi pazienti Hazzard W. R.

2 STRUTTURA DELLA POPOLAZIONE SECONDO L ETA

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4 Modificazione del numero delle nascite e del tasso di natalità in Italia dal 1964 al 2000

5 Composizione percentuale della popolazione italiana nel 1950, 2000, proiez. 2030, in rapporto a sesso ed età

6 Benessere socio-ambientale Salute fisica STATO DI SALUTE Benessere psico-affettivo Benessere bio-psico-sociale

7 Obiettivi della Medicina Geriatrica Assistenza globale del paziente, non solo trattamento della malattia. Prevenzione della disabilità. Miglioramento e/o mantenimento delle capacità funzionali del paziente e della sua qualità di vita. Assistenza al malato terminale.

8 Condizioni disabilitanti nell anziano Degenza a letto / Malnutrizione / Ipotrofia muscolare Modificazioni indotte da tre settimane di degenza a letto Riduzione gittata cardiaca del 26% Riduzione ventilazione polmonare del 30% Riduzione massa muscolare del 1,5% Riduzione saturazione ossigeno arterioso Aumento resistenze arteriose periferiche Riduzione attività fibrinolitica Riduzione calcio osseo Riduzione HDL Fenomeni disabilitanti / Rischio di cadute Deficit di coordinazione neuromotoria Necessità di pronta terapia e mobilizzazione

9 Risultati di uno studio su 1181 anziani ospedalizzati per malattia acuta internistica ed autonomi nella deambulazione prima del ricovero: Durante la degenza il 17% ha perso tale autonomia Fattori predittivi di tale evento sono risultati: Eta superiore a 85 anni Parziale disabilità pre-ricovero Deambulazione assistita Diagnosi di neoplasia Elevata comorbidità Mahoney JE et al. J Gerontol 1998

10 Salute per gli anziani non assenza di malattia ma perdurare dell autonomia Successful agers Usual agers Accelerated agers Frail elderly

11 IL PAZIENTE GERIATRICO ELEMENTI DI SPECIFICITA Alto rischio di Invecchiamento ospedalizzazione avanzato istituzionalizzazione morte Rischio o presenza di dipendenza funzionale FRAGILITA Comorbilità grave Polifarmacoterapia Stato complessa Socio-ambientale critico

12 Studio Longitudinale Italiano sull Invecchiamento: Numero di patologie in rapporto all età

13 Prevalenza nei due sessi della difficoltà nelle ADL e IADL per fasce di età

14 L ANZIANO FRAGILE Soggetto incapace a reagire efficacemente ad eventi che turbano il suo già precario equilibrio temperatura ambientale inusualmente elevata, evento traumatico sia fisico che psichico, riacutizzazione di una malattia cronica, nuova patologia acuta, procedimento diagnostico incongruo, terapia inappropriata

15 La Fragilità va differenziata da: Disabilità Comorbilità Sindrome biologica caratterizzata da ridotta riserva funzionale e resistenza agli stress e provocata dal declino cumulativo delle funzioni di più sistemi ed apparati Determinata dal concorso di più fattori Fattori causali di natura biologica, medica, ambientali Impatto clinico condizionato dall ambiente fisico, sociale, da situazioni che perturbano l equilibrio quotidiano

16 Ridotta riserva funzionale+limitate capacità di recupero Aumentato rischio di Dimagrimento, malnutrizione, disidratazione, reazioni avverse a farmaci Confusione, cadute e fratture, immobilizzazione, ulcere da decubito, costipazione, incontinenza urinaria, depressione,demenza

17 Fattori intrinseci ed estrinseci della fragilità Invecchiamento Malattie Stile di vita Capacità fisiologica Neurologica Muscolo-scheletrica Cardiovascolare e respiratoria Forza muscolare, capacità aerobica Flessibilità, equilibrio F R A G I L T A

18 Determinanti della Fragilità Sarcopenia Disregolazione di numerosi sistemi: Asse ipotalamo-ipofisi-surrene Sistema Simpatico Ormoni sessuali Sistema immunitario Stato pro-infiammatorio cronico

19 CAUSE DELLA SARCOPENIA Degenerazione dei motoneuroni spinali Declino ormonale (androgeni,estrogeni,gh,insulina) Sbilanciamento tra fattori lesivi e riparatori Stress ossidativo Stato infiammatorio Sedentarietà: immobilizzazione, allettamento Farmacoterapia cronica / Deficit calorico nutrizionali

20 Condizioni associate ad una marcata sarcopenia: Riduzione della forza, potenza e resistenza muscolare Riduzione del metabolismo basale Aumento della massa grassa Aumento della perdita della massa ossea Instabilità posturale Ridotta capacità di termoregolazione Aumentato rischio di declino funzionale Aumentato rischio di cadute e fratture

21 Age-related changes in abdominal fat distribution A: 48y Old man h: 168 cm, BW: 76 Kg BMI: 27 B: 77y old man h: 170 cm, BW: 81 Kg BMI: 28 AGING= Greater increase of intraabdominal than periferal fat Greater decrease in periferal than central FFM Beaufrere B et al. Eur J Clin Nutr 2000

22 Effect of aging on thigh muscle and fat Young active Obesità sarcopenica Old sedentary Roubenoff, J. Gerontol. 2003

23 Determinanti della Fragilità Sarcopenia Disregolazione di numerosi sistemi: Asse ipotalamo-ipofisi-surrene Sistema Simpatico Ormoni sessuali Sistema immunitario Stato pro-infiammatorio cronico

24 Asse Ipotalamo-ipofisi-surrene: Incremento cronico della cortisolemia Aumentata resistenza insulinica Riduzione delle difese imunitarie Neurodegenerazione ippocampale Aumentato catabolismo muscolare Aumentato rischio cardio-vascolare Aumentato rischio infettivologico Aumentato deterioramento mentale

25 Determinanti della Fragilità Sarcopenia Disregolazione di numerosi sistemi: Asse ipotalamo-ipofisi-surrene Sistema Simpatico Ormoni sessuali Sistema immunitario Stato pro-infiammatorio cronico

26 Stato proinfiammatorio e procoagulante: Aumentata produzione di citochine infiammatorie: IL 1, IL 6, TNFα Aumentata produzione di PCR Aumentata produzione di D-dimeri

27 Tono Sarcopenia Sarcopenia e fragilità: meccanismi patogenetici proposti

28 Criteri proposti per l identificazione dell anziano fragile Perdita di peso (4-5 kg nell ultimo anno) Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) Riduzione della forza muscolare (hand-grip)( meno di 5 e 3 kg nel M e nella F rispettivamente) Ridotta attività fisica (Physical Activity Scale for Elderly) Riduzione della velocità del cammino (> 7 sec per 5 mt) Fried LP et al C è fragilità in presenza di almeno 3 criteri. La presenza di 1 o 2 items identifica il rischio di fragilità (pre-frail)

29 IL PAZIENTE GERIATRICO LA SINDROME CLINICA DA FRAGILITA INDICATORI CLINICI SINTOMI Debolezza Affaticabilità Anoressia Paura di cadere SEGNI Osteopenia Dimagramento Denutrizione Instabilità Immobilità

30 IL PAZIENTE GERIATRICO LA SINDROME CLINICA DA FRAGILITA CONSEGUENZE Cadute Traumi Malattie acute Dipendenza Istituzionalizzazione Morte Ospedalizzazione

31 Tipici eventi avversi nell anziano fragile

32 Lo scompenso a cascata nell anziano fragile

33 INDICATORI DI FRAGILITA AREA CLINICO-FUNZIONALE comorbilità-polifarmacoterapia incontinenza sfinterica dipendenza nelle BADL malnutrizione - decubiti cadute instabilità posturale deficit sensoriali

34 INDICATORI DI FRAGILITA AREA RELAZIONALE - AMBIENTALE isolamento sociale / solitudine barriere architettoniche condizioni economiche disagiate problemi di salute del caregiver competenza assistenziale inadeguata scarsa fruibilità dei servizi socio-sanitari

35 INDICATORI DI FRAGILITA AREA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE deterioramento cognitivo disturbi dell umore disturbi comportamentali

36 Prevenzione attiva della fragilita : VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE (VMD) Processo diagnostico multidimensionale, interdisciplinare utilizzato per identificare risorse, problemi clinici, psico-sociali e funzionali della persona fragile Strumento guida per la costruzione di un piano personalizzato di assistenza nella rete dei servizi

37 ASSISTENZA CONTINUATIVA MODELLO ORGANIZZATIVO

38 MODELLI ASSISTENZIALI IN GERIATRIA UNITA GERIATRICA PER ACUTI (UGA) DAY HOSPITAL GERIATRICO (DHG) RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE (OD)

39 ASSISTENZA CONTINUATIVA SCHEMA DI ACCESSO

40 UNITA GERIATRICA PER ACUTI (UGA) Tipologia pazienti Anziani (> 65aa), fragili con problematiche mediche acute presenza di comorbidità Metodologia assistenziale Lavoro in equipe multidisciplinare Valutazione multidimensionale collegamento funzionale con servizi territoriali per continuità assistenziale Personale Geriatri, infermieri professionali riabilitatori,, assistenti sociali

41 DAY HOSPITAL GERIATRICO (DHG) I pazienti accedono al DHG dopo valutazione della UVG Caratteristiche strutturali/funzionali: Ambulatori per visita medica geriatrica Ambulatori per attività diagnostiche strumentali Ambulatori di psicometria per valutazione e riabilitazione dei deficit cognitivi Ambienti idonei per valutazione delle ADL/IADL Aree di soggiorno e riposo Servizi igienici attrezzati

42 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) Struttura extra-ospedaliera per anziani disabili, in prevalenza non autosufficienti, non assistibili a domicilio, che necessitano di trattamenti continui e persistenti Accoglimento Prestazioni sanitarie Prestazioni assistenziali Prestazioni di recupero OBIETTIVO Anziani non autosufficienti senza un idoneo supporto familiare

43 UTENZA DELLE RSA Età di interesse geriatrico (>65 anni >80) Perdita dell autosufficienza nelle attività della vita quotidiana Condizioni sanitarie caratterizzate da comorbidità, severità ed instabilità clinica, non tali da richiedere cure intensive ospedaliere Condizioni sociali che non consentono la permanenza al domicilio sia pure con supporto assistenziale

44 PAZIENTI D ELEZIONE DELLE RSA Anziani non autosufficienti, bisognosi di assistenza e cura continuativa a lungo termine (Long-term care) Anziani provenienti da unità di degenza per acuti ed in condizioni cliniche non stabilizzate (Post-acute care) Anziani con necessità di osservazione medico-infermieristica in attesa di organizzazione ambientale/familiare, o temporaneamente accolti per ridurre il carico familiare (ospitalià diurna o notturna o per periodi limitati) (Respite care) Malati terminali senza possibilità di ulteriore terapia non assistibili al domicilio (Palliative care)

45 OBIETTIVI ASSISTENZIALI DELLE RSA Ottenere il massimo recupero funzionale restituendo il paziente al proprio contesto abitativo/familiare (Riabilitazione globale) Contrastare la progressione ad un grado di disabilità maggiore in assenza di margini di recupero (Riabilitazione di mantenimento) Impedire l emarginazione e l isolamento favorendo la comunicazione interpersonale (Riattivazione psico-sociale) Prevenire nei disabili totali ed allettati la sindrome da immobilizzazione

46 RESIDENZA SANITARIA ASSISTENZIALE (RSA) DIDATTICA FUNZIONI RICERCA Formazione ed aggiornamento del personale medico e paramedico Preparazione specifica del volontariato e delle cooperative di servizio Studio della cronicità Sperimentazione di metodologie di prevenzione Valutazione e gestione dell invalidità e della non autosufficienza

47 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI) Servizio erogato per soggetti che necessitano assistenza continuativa sia di tipo sociale (igiene personale e ambientale, alimentazione, supporto amministrativo ) che sanitario ( psicologico, infermieristico, riabilitativo ) Fornisce un complesso di prestazioni mediche, infermieristiche riabilitative, socio-assistenziali in forma integrata L ADI è caratterizzata da: Coordinamento collegiale per la programmazione degli interventi la scelta delle strategie assistenziali, la verifica dei risultati Confronto tra le figure professionali coinvolte Collegamento funzionale con gli altri servizi territoriali per anziani

48 ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA Servizio domiciliare PRESTAZIONI SANITARIE Supporto psicologico Assistenza infermieristica Riabilitazione. SOCIALI Igiene personale Pulizia appartamento Preparazione pasto OBIETTIVO Mantenere l ambiente familiare Contrastare la disabilità Ridurre i ricoveri

49 OSPEDALIZZAZIONE DOMICILIARE (OD) Assistenza domiciliare di tipo ospedaliero PRESTAZIONI OBIETTIVO TIPOLOGIA PAZIENTI Interventi diagnostici e terapeutici di livello ospedaliero nel luogo di vita dei malati Mantenere l ambiente l familiare Continuità delle cure ospedaliere Dimissioni precoci Riacutizzazioni patologie croniche Gravi patologie progressive Esiti interventi mutilanti Malati terminali

50 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA (VMG) Metodologia dell UVG OBIETTIVO MEZZI Autonomia funzionale dell anziano Qualità della vita Scale di valutazione quantitative Pazienti con più problemi ma con possibilità di trattamento e riabilitazione (Frail( elderly) PAZIENTE D ELEZIONE )

51 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE GERIATRICA (VMG) STATO FISICO Malattie Nutrizione Attività fisica

52 Elementi di specificità nella valutazione clinica del paziente anziano: l anamnesil A. familiare: minore attendibilità A.fisiologica: : porre particolare attenzione a: Attività fisica: : intensità e regolarità Alimentazione: : autonomia nell acquisto e preparazione di alimenti. Qualità e quantità di alimenti ingeriti. Contesto socio-ambientale ambientale: : abitazione (igiene, barriere architettoniche), indipendenza economica, supporto disponibile (familiari, amici..), attività lavorativa, sociale A. Patologica: obiettivi: Porre attenzione all atipicit atipicità sintomatologica Individuare il problema centrale,, ricercare malattie sommerse Classificare la patologie in ordine di importanza Individuare quelle trattabili A. Farmacologica: : considerare la possibilità di: Reazioni avverse in rapporto a: autoriduzione,autoprescrizione autoprescrizione, errori di assunzione

53 Esame obiettivo Più importante che nel giovane,in assenza di una anamnesi accurata Luogo (luminosità,temperatura) e lettino (altezza) adeguati Non lasciare solo il paziente sul lettino Rispetto della privacy essenziale Chiedere se si desidera la presenza durante la visita di un familiare Indagini bio-umorali Modificazione del range di normalità di alcuni parametri di laboratorio Presenza di condizioni (malnutrizione, polifarmacoterapia) ) capaci di interferire con i livelli ematici di alcuni parametri

54 Diagnosi Maggiori rischi nell anziano nelle tecniche invasive (endoscopie, biopsie, para-toracentesi, angiografie ) Focalizzare solo su malattie da diagnosticare e suscettibili di trattamento Terapia Modificazioni farmacocinetiche nell anziano (ridotta albuminemia, ridotto metabolismo epatico, ridotta clearance renale) Preferire farmaci con bassa emivita (rischio di accumulo!) Ricordare le interazioni tra farmaci (Poli( Poli-farmacoterapia!) Considerare e prevenire le reazioni avverse da farmaci (maggior gastrolesività dei FANS nell anziano, osteoporosi e diabete iatrogeno in corso di tx steroidea cronica )

55 VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE (MNA) Valutazione antropometrica Vautazione alimentare 2) 1. BMI (peso/altezza 2 ;Kg/m 2) 2. Circonferenza vita 3. Circonferenza media braccio 4. Circonferenza polpaccio 5. Perdita peso ultimi 3 mesi Valutazione globale 1. Il pz vive a domicilio? 2. Assume più di 3 farmaci/die die? 3. Negli ultimi 3 mesi: stress psicologici o malattie acute? 4. Mobilità: : autonomo/deambula/ esce di casa/letto-poltrona? 5. Presenza di demenza o depressione( medio/grave)? 6. Ulcere da decubito? 1. Numero di pasti al giorno 2. Consuma almeno 1volta/die prodotti caseari (latte, formaggio ) 3. 2 o più volte/sett sett.. Legumi o uova 4. Carne/pesce/pollo ogni giorno 5. Frutta/verdura almeno 2 volte/sett 6. Difficoltà di masticazione/ deglutizione/digestione 7. Liquidi introdotti/die die (in bicchieri) 8. Mangia autonomamente o con aiuti Autovalutazione 1. Il pz pensa di avere problemi di nutrizione? 2. Considera il suo stato di salute migliore/peggiore di altre persone

56 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE STATO FISICO STATO MENTALE GERIATRICA (VMG) Malattie Nutrizione Attività fisica Cognitivo (MMSE/SPMSQ/CAM)

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59 COEFFICIENTI DI AGGIUSTAMENTO DEL M.M.S.E. PER CLASSI DI ETA ED EDUCAZIONE NELLA POPOLAZIONE ITALIANA Intervallo di età Anni di scolarizzazione 0-4 anni +0,4 +0,7 +1,0 +1,5 +2,2 5-7 anni -1,1-0,7-0,3 +0,4 +1, anni -2,0-1,6-1,0-0,3 +0, anni -2,8-2,3-1,7-0,9 +0,3 Il coefficiente va aggiunto (o sottratto) al punteggio grezzo del M.M.S.E. per ottenere il punteggio aggiustato.

60 Valutazione dello stato cognitivo Short Portable Mental Status Questionnaire

61 Confusion Assessment Method (CAM): Diagnosi di delirium 1. Comparsa acuta dei sintomi e decorso fluttuante Chiedere al referente se c è stata modificazione acuta dello stato mentale e se questo si modifica nella giornata 2. Disattenzione: pz. distraibile,non segue il discorso 3. Disorganizzazione del pensiero.il pz cambia argomento, il discoso è illogico e non chiaro 4. Livello di coscienza a) normale b) ipervigile/soporoso/comatoso Vi è delirium se sono positivi i punti 1,2,3 o 4(b)

62 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE STATO FISICO STATO MENTALE GERIATRICA (VMG) Malattie Nutrizione Attività fisica Cognitivo (MMSE/ SPMSQ/CAM) Psicoaffettivo (GDS)

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64 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE STATO FISICO STATO MENTALE STATO FUNZIONALE GERIATRICA (VMG) Malattie Nutrizione Attività fisica Cognitivo (MMSE/SPMSQ/CAM) Psicoaffettivo (GDS) ADL

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67 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE STATO FISICO STATO MENTALE STATO FUNZIONALE GERIATRICA (VMG) Malattie Nutrizione Attività fisica Cognitivo (MMSE) Psicoaffettivo (GDS) ADL IADL

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70 LA METODOLOGIA OPERATIVA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE STATO FISICO STATO MENTALE STATO FUNZIONALE STATO SOCIO-ECONOMICO CONDIZIONI AMBIENTALI GERIATRICA (VMG) Malattie Nutrizione Attività fisica Cognitivo (MMSE/SPMSQ/CAM) Psicoaffettivo (GDS) ADL IADL Reddito Supporto formale (servizi) Supporto informale (famiglia, amici etc.) Tipo di residenza (domicilio, casa di rip.) Caratteristiche (ad es. barriere arch.) Collocazione nel territorio

71 VMD: BENEFICI ATTESI migliorata accuratezza diagnostica miglioramento dello stato affettivo e cognitivo minor consumo dei farmaci migliorata collocazione nella rete dei servizi più utenti trattati a domicilio minor uso dei servizi ospedalieri ed RSA riduzione delle spese sanitarie prolungamento della sopravvivenza

72 SITUAZIONE ORGANIZZATIVA ATTUALE O sp R A: UOG e d al e L A UVG R: riabilitazione L: lungodegenza PC: Primary Care Residenze RSA D is S: sociale t r e tt o S PC ADI S UVG PC ADI PC S PC S UVG: Unità di Valutazione Geriatrica

73 LE PROSPETTIVE O sp A: UOG e d al e L A UVG R R: riabilitazione L: lungodegenza PC: Primary Care Residenze RSA S PC S: sociale D is t r e tt ADI UVG S PC PC ADI S o UVG: Unità di Valutazione Geriatrica

74 ATTIVAZIONE DI UN NETWORK INFORMATICO O s p e d al Network informatico e L UVG A R D is PC t r e tt S PC PC UVG o ADI ADI PC S S