Ingorghi del seno, mastiti ed ascessi: moderne diagnosi e terapie

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1 Ingorghi del seno, mastiti ed ascessi: moderne diagnosi e terapie di Michael Abou-Dakn, Ginecologo della Clinica Vivantes Humboldt - Relazione tenuta a Torre Pedrera, VI Giornata dell Allattamento al seno, La Leche League Italia, maggio Le statistiche europee sull allattamento esclusivo alla dimissione dall ospedale ci dicono che in tutti i paesi dell Europa il tasso di allattamento sta aumentando. Il problema è che dopo sei mesi le cose cambiano in modo radicale. In Germania viene allattato solo il 10% dei bambini dopo i sei mesi, e in Italia mi sembra comunque che le percentuali siano simili. Nelle prime settimane dopo il parto le donne smettono di allattare per problemi vari, ci sono studi che ci dicono quali sono questi problemi. Uno dei principali e più ricorrenti è la mancanza del latte. È molto importante sottolineare che questa è la percezione della mamma, che pensa di non aver latte, ma bisogna intendersi su cosa significhi non avere latte. Bisogna dimostrare alla madre come avere abbastanza latte. Il secondo problema sono le mastiti: la probabilità di interrompere l allattamento aumenta di 15 volte per colpa del dolore, in confronto agli altri fattori che fanno cessare l allattamento. La mastite è comunissima nella 2 e 3 settimana dopo il parto: le statistiche dicono che, anche se può avvenire in qualsiasi periodo dell allattamento, nel 74-95% dei casi si verifica nelle prime 12 settimane. Vediamo se voi capite che cosa significa: io ero molto perplesso, all inizio dei miei studi, per l alta percentuale di donne che avevano problemi di mastite. Oggi sono convinto che l idea di cosa sia una mastite varia molto fra gli operatori della salute. Gli studi che osservano le mastiti dichiarano che quelle che diventano ascessi variano dallo 0,4 all 11% di tutte le mastiti. Quanto sia diverso il modo di definire cos è una mastite si evidenzia dalla diversità delle percentuali di esiti in ascesso. Allora per prima cosa è molto importante definire le differenze fra ingorgo del seno e mastite. L ingorgo Si presenta nei primi giorni. Non è un problema di accumulo del latte nel seno, Non è il risultato di una presenza di troppo latte che non si riesce far uscire, ma è dovuto a un esagerata presenza di sangue e di liquidi nel sistema linfatico. I seni appaiono edematosi e gonfi a causa di un linfoedema. L intervento deve essere rapido, e primariamente è di compressione. Quello che serve per aiutare una donna con un ingorgo non è tirare il latte, perché il problema non è un accumulo di latte. Una delle conseguenze dell edema del seno è che quando il bambino cerca di prendere il capezzolo in bocca, non ci riesce: bisogna controllare molto bene la situazione dei primi giorni proprio per questo, i primi giorni sono particolari. Bisogna raffreddare la parte ed eliminare per prima cosa il dolore, ed eseguire il massaggio a pressione. Terapia dell edema Che cosa si fa quando c è un edema in qualunque parte del seno? Non bisogna assolutamente scaldarlo, bisogna al contrario applicare del freddo. Si fa un tipo di massaggio che non è veramente un massaggio (questo mi rende veramente molto nervoso quando qualcuno parla del massaggio del seno durante la lattazione). Questo massaggio, che in effetti è più una specie di linfodrenaggio, va eseguito laddove sono i nodi linfatici. Quando si vuole togliere l edema non bisogna spingere verso il basso in direzione del capezzolo, ma con la mano di piatto verso l alto e lateralmente in direzione dei nodi linfatici. L edema deve insomma essere spinto in alto. Quando si riesce a togliere l edema, bisogna aiutare immediatamente la donna ad allattare. In Germania spesso gli operatori pensano che sia un problema di stasi di latte nel seno e non operano nella maniera giusta: il massaggio eseguito per far fuoriuscire il latte peggiora infatti la situazione dell e dema. Se avete tanti casi come questo nei vostri ospedali, forse dovete pensare che ci siano dei problemi in sala parto: infatti le donne che allattano già in sala parto hanno molti meno problemi di edema. A volte ci sono situazioni problematiche fra ostetriche e infermieri, fra medici e infermieri, che si ripercuotono

2 sull andamento dell allattamento in sala parto. Saperli individuare può portare a risolvere molti edemi postparto. Complicazioni da candida Ci sono poi le complicanze portate dalla candida, che confondono la diagnosi. Il problema in Germania, come in Italia, è che la maggior parte degli operatori non crede che ci possa essere una candidosi asintomatica che non si presenta anche nella bocca del bambino, e quindi non vengono somministrati i farmaci giusti per questa patologia. Quando si osserva un sintomo di questo tipo, non bisogna fermarsi alla candida in superficie, perché la candida colpisce anche i dotti all interno del seno, non sempre si vede fuori. La candida non si evidenzia con l analisi normale del latte, perché la lattoferrina interferisce con il fungo, mentre se diventasse indispensabile analizzare il latte, occorrerebbe aggiungere al latte spremuto del ferro, che neutralizza la lattoferrina e permette così alla candida di essere rilevata. Nessuno comunque lo fa, perché i sintomi della candidosi sono così evidenti che non c è bisogno di un analisi così complessa. Il sintomo più importante è che la donna inizia ad avere dolori lancinanti, la sensazione è che qualcuno arrivi con un coltello e lo rigiri dentro il seno. Un topico applicato sul seno non funziona molto, perché la candida è all interno del seno; allora dobbiamo dare alla donna una dose molto alta di fluconazolo per almeno dieci giorni. Il problema in Germania è che si tratta di un farmaco che costa molto e gli operatori non vogliono far pagare alla mutua un farmaco di quel prezzo. Non esistono problemi per i neonati da parte del fluconazolo, sono stati fatti diversi studi, può esserci qualche piccolo problema di stomaco ma niente di grave. Il bugiardino esagera, e attualmente è in via di revisione. Stasi del latte Altro grande capitolo delle patologie della mammella. Ecco le cause principali. Il mancato svuotamento del seno. Una compressione che ha bloccato il sistema dei dotti: il latte non esce, per esempio quando un reggiseno troppo stretto ha bloccato il passaggio, oppure una posizione scorretta della mano della madre durante l allattamento ha impedito il flusso del latte dai dotti Bisogna poi guardare il capezzolo: se ci sono vescichette, se un dotto è chiuso, il latte non può uscire. Quando c è la stasi i dotti si riempiono moltissimo, e il latte si infiltra nei tessuti circostanti. Questo fa aumentare la temperatura nella donna, e il latte può cambiare sapore e non piacere al bambino. Un riflesso di emissione bloccato: se si rompe l equilibrio fra ossitocina e prolattina, magari a causa di stress che alzano il livello della prolattina, il riflesso di emissione si altera e il latte esce in misura minore. I sintomi della stasi sono febbre, aree del seno arrossate, noduli. Come prevenire la stasi del latte Già nel 1753 James Nelson suggerì l allattamento precoce come prima forma di prevenzione per la stasi del latte. La seconda forma di prevenzione è l allattamento a richiesta, evidenziato nel 1952 da una ricerca di Illingworth. Sappiamo da ricerche successive (per esempio Gunther 1955) che l uso dei ciucci nei bambini aumenta la possibilità di stasi del latte nella madre. Non stiamo parlando della confusione fra tettarelle e capezzolo, ma proprio di distanza fra le poppate che rischia di aumentare la percentuali di casi stasi del latte (Centuori 1990). Occorre tener sempre presente che quando una donna fa uso di ciuccio vuol dire che ha bisogno sempre di chiarimenti sulla gestione dell allatta-mento. Le ricerche invece che parlano dell incidenza del frenulo corto nei casi di stasi del latte risalgono già agli anni 50, ma sono soprattutto recenti (Marmet 1990): il bambino non riesce a succhiare bene e quindi causa problemi di stasi. In caso di stasi il seno necessita di applicazioni iniziali calde, non fredde. Il trattamento ideale prevede 5 minuti di applicazioni calde, un massaggio leggero, e una poppata ininterrotta (o un applicazione di un tiralatte efficace) per 5-10 minuti ancora dopo il riflesso di emissione, per finire con applicazioni fredde quando il seno è stato svuotato. È importante insegnare alla donna a massaggiarsi il seno con delicatezza per evitare le ricadute e le difficoltà. In ogni caso bisogna analizzare la poppata, scoprire la causa del problema ed eliminarla.

3 Ecco l immagine di un dotto bloccato. Come trattare un dotto bloccato: Massaggiare con getto d acqua calda, prima dell allatta mento. La lecitina di soia è un altra possibilità che può essere utile quando la donna presenta diversi episodi di dotti bloccati. Un cucchiaio al giorno è di solito la dose indicata. Dopo aver preso in esame tutte queste possibilità e attuato le prevenzioni del caso, se dopo 48 ore non si vede alcun miglioramento, se i sintomi persistono, c è allora un effettiva possibilità che si tratti di mastite. È molto importante che dopo 24 ore venga chiamato un medico. La mastite puerperale Quando parliamo di vera mastite, stiamo parlando di un infiammazione acuta causata da batteri che si sono fatti strada all interno del seno. Compare di solito fra la seconda e la decima settimana dopo il parto, poiché spesso la porta di ingresso per l infezione nella mastite è la ragade; ecco spiegata la comparsa frequente dopo circa quindici giorni di allattamento. È importante, per poter seguire la mamma, che tutti gli operatori siano aggiornati sulla mastite. La maggior parte dei batteri che provocano una mastite non interessa il sistema dei dotti. Il bambino non ha problemi a prendere il latte materno proprio perché il latte non è contaminato dai batteri. La mastite è una nostra responsabilità, non della madre, ma nostra proprio degli operatori. I germi spesso infatti appartengono all ospedale in cui si trova la mamma. Possono provenire dalle mani della madre o del personale dell ospedale, dalle mani o dalla bocca del bambino, dalle infezioni della mammella, dalle infezioni dei dotti lattiferi e dalle ragadi. Come capire se si tratta di una stasi o di una mastite La febbre alta non basta per stabilire con certezza la diagnosi, può essere presente in tutti e due i casi. Il tempo invece può essere un valido indicatore: se dopo aver messo in pratica le terapie indicate in precedenza non si verifica una remissione, probabilmente siamo di fronte ad una mastite. Qual è la differenza nella cura della stasi o della mastite? La stasi si cura semplicemente con il drenaggio del seno, con la mastite occorrono gli antibiotici. Come affrontare la terapia della mastite Non sospendere l allattamento. Sfortunatamente questa è la raccomandazione più frequente ma né i germi né gli antibiotici sono pericolosi per il neonato. Invece, sospendere l allattamento oltre al problema della mastite provoca anche quello della stasi. Se la donna vuole smettere, dopo, di allattare, è una sua scelta, ma continuare l allattamento fa parte della terapia. La donna deve restare a letto, va prescritto il riposo totale! Deve assumere liquidi supplementari. Una buona terapia per il dolore può essere rappresentata da paracetamolo circa 20 minuti prima di allattare, ripetuti massaggi caldi, drenare sovente il seno e, se necessario, usare anche un tiralatte. La mia opinione è che occorra anche un buon antibiotico, purché non abbia controindicazioni per l allattamento. 24 ore dopo, in ogni caso, la temperatura deve essere diminuita. Uno studio prospettico ha mostrato che la mastite puerperale non riduce il periodo di allattamento. Seguendo una terapia per la mastite adeguata e compatibile con l allattamento al seno, le donne hanno continuato da allattare i loro figli più a lungo rispetto al gruppo di controllo. Mastite bilaterale Nella maggioranza dei casi, la terapia antimicrobica e le tecniche per una rimozione efficiente del latte non motivano in alcuno modo lo svezzamento o la sospensione dell allattamento. In rari casi, tuttavia, può essere indicata una breve sospensione, finché la terapia antibiotica comincia a fare effetto. È il caso di una mamma che sta molto male e presenta mastite ad entrambi i seni: potrebbe essere causata da germi estremamente aggressivi, come ß-emolitico, Streptococco, Stafilococco Aureo, batteri ospedalieri. È riportato dalla letteratura un solo caso in cui il bambino è morto per contagio di questi germi aggressivi, si trattava però di

4 un bambino nato prematuro. È importante in queste situazioni che la madre prenda l antibiotico giusto, dreni il seno e butti via il latte per qualche giorno. Dopo quindici giorni il bambino può tranquillamente ritornare al seno, ed è l unica e rara occasione in cui è necessario sospendere l allattamento. In questo caso può essere ovviamente necessario fare una coltura batteriologica del latte e un tampone faringeo al neonato. Vi parlo di questo per sottolineare che esistono dei casi nei quali è necessario sospendere l allattamento, ma sono casi veramente, veramente rari. Ascesso del seno L ascesso si può formare in qualunque parte del seno. Non esiste alcun collegamento con i dotti lattiferi. Se ci fosse collegamento, l ascesso non si formerebbe ma troverebbe uno sbocco. Trattamento degli ascessi Il vecchio modo di aiutare una donna con un ascesso era incidere profondamente con un taglio che apriva completamente la parte. Occorre fare molta attenzione però a non incidere un ascesso troppo vicino al capezzolo, di modo che il bambino possa ciucciare anche immediatamente dopo l intervento, senza problemi. Oggi si può visualizzare l ascesso con l ecografia e poi intervenire con più sicurezza e precisione. Drenare spesso il seno è una parte importante della terapia. La prima volta che si incide un ascesso è molto doloroso, ma non lo si può evitare; se necessario si può usare un anestesia locale. Il giorno dopo si fa un altra ecografia e si visualizza l andamento dell ascesso, aspirando ulteriormente se è il caso. Questo si ripete per quattro o cinque volte. I vantaggi per la donna è che non deve ricoverarsi, non si sente così malata, e l ascesso si risolve nel 70% dei casi. Discussione Domanda: Riguardo ai casi di sospensione dell allattamento in corso di mastite bilaterale, vorrei dei chiarimenti. Quant erano piccoli questi bambini? Immagino che questi studi siano stati fatti con bambini molto piccoli mi sembra importante chiarire che in condizioni ordinarie per il neo nato che poppa non c è un rischio documentato. Dakn: In vent anni ho visto soltanto tre o quattro casi e tutti di bambini di tre-quattro settimane di età. Nel nostro caso il bambino non è morto. Il caso in cui è morto era un bambino prematuro. Il motivo per cui ho parlato di quest ultima situazione, è perché è reale, ma sono situazioni molto limitate e molto, molto rare. Domanda: Prima di tutto sono allibita che dopo due secoli si stia ancora a discutere sulle mani sporche dei medici. E come individuano il batterio responsabile della mastite per decidere se sia il caso o no di interrompere l allattamento? Occorre fare una coltura, che richiede diversi giorni? Dakn: Si fa la coltura delle urine, del latte per capire che tipo di batterio sia, ed effettivamente sono necessari un paio di giorni. La coltura dei batteri del latte non si fa normalmente, è necessaria soltanto quando si fa uno studio; e nella maggior parte dei casi si trovano stafilococchi. Quando una mamma ha una mastite improvvisa con febbre molto alta, sta ovviamente molto male e allora si fa smettere l allattamento per un paio di giorni e nel frattempo si fanno le analisi, ma solo nel caso, ripeto, di mastite bilaterale. È sempre comunque importante togliere per prima cosa l ingorgo e nel secondo giorno eventualmente cominciare con gli antibiotici. Questa discussione insomma, penso che 3-4 casi in venti anni sia pochissimo per poter dire qualcosa. Domanda: Le infezioni che causano le mastiti da stafilococco sono causate da germi provenienti dall habitat familiare oppure più frequentemente da germi ospedalieri? Dakn: Lo stafilococco non arriva praticamente mai dalla mamma, le colture dimostrano che arriva da altre persone, di solito del reparto ospedaliero. Commento: Nell ultima edizione il Libro delle Risposte (Breastfeeding Answer Book) suggerisce in caso di ragadi di lavare il capezzolo con sapone, anche se per molti anni noi abbiamo sottolineato come questo non fosse necessario nella normale profilassi igienica del seno. Invece si è visto come in caso di ragadi, proprio per evitare un infezione all interno del seno, può essere utile l uso del sapone. Domanda: vorrei che fosse chiarita meglio la differenza fra ingorgo e mastite, e poi vorrei sapere qual è

5 l approccio in caso di mastiti ricorrenti. Commento: è una cosa risaputa che la patologia delle mastiti non è ancora chiara, ed è una cosa triste perché è una malattia che ha accompagnato le donne dalla notte dei tempi. Una volta si moriva per setticemia anche per colpa delle mastiti, e io penso che sia importante quello che sappiamo: prima di tutto il drenaggio, secondo l antibiotico della donna, terzo gli antidolorifici.la mastite cronica: Noi alcune volte troviamo mastiti croniche o a ripetizione, e abbiamo visto articoli in cui si dice che le mastiti sono dovute ad un trattamento insufficiente o sbagliato del primo attacco di mastite; l OMS ha pubblicato qualche anno fa un opuscolo sulle mastiti in cui raccomanda una terapia di giorni con dosi molto alte perché la mastite è una cosa grave: ho visto mastiti durate anche due anni, con fuoriuscita di pus, a causa di un primo trattamento sbagliato. Dakn: Sono molto d accordo. Donne che hanno un adeguata produzione di latte hanno un rischio più alto di mastiti se hanno la stasi. Quando una donna ha parecchio latte possono esserci dei momenti in cui il latte non esce bene. Bisogna capire se la stasi è fisiologica o patologica. Forse non è giusto pensare che ogni stasi, ogni ingorgo della donna non sia corretto, forse bisogna prendere in considerazione le donne che non hanno mai ingorghi, e forse è quella la situazione anomala. Per esempio sappiamo che le donne che fumano hanno meno latte e loro non hanno stasi, ma questo non significa che dobbiate cominciare a fumare, o suggerire alle madri di fumare! Riguardo alle mastiti croniche, da quello che ho visto io, quando si parla di vera mastite, con infezione batterica, spesso e volentieri il trattamento antibiotico era stato fatto male e per troppo poco tempo, per esempio cinque o sei giorni, quando invece sono necessarie almeno due settimane, come nei casi di candida; con terapie adeguate i casi di ascesso scendono moltissimo. Domanda: Ci sono casi di donne con dotti otturati - sempre gli stessi - che vengono curati con lecitina di soia o altro. Esistono studi in cui si affronti l ipotesi che sia davvero un dotto troppo sottile a causare questi ingorghi ricorrenti? Dakn: Sì, può esserci il caso di donne che in prossimità di quei dotti hanno delle microcisti: sappiamo che esistono questi dotti che diventano da soli recidivi e non vengono più usati, ma sostituiti da altri dotti. Ci sono due studi in particolare su questo. L effetto dell ossitocina sui dotti varia da donna a donna; abbiamo visto che somministrando medicine per dilatare i dotti (le stesse che possono aiutare in caso di stasi), riusciamo ad ottenere buoni risultati. Lo studio è in fase di pubblicazione dal nostro reparto. Domanda: Gli effetti della laser terapia? Dakn: Il laser ha una frequenza bassa e toglie lo strato superficiale della cute, questo permette la formazione di nuove cellule. Questo viene in mente quando si parla di cicatrici, ed è certamente uno strumento utile da usare. Domanda: Il drenaggio dell ascesso semplicemente con l aspirazione del pus non causa forse maggiori recidive, per il fatto che la cavità ascessuale non può essere lavata come nel caso dell incisione, in cui si lava con l acqua ossigenata? Dakn: Nel caso il pus sia molto concentrato, inseriamo acqua sterile all interno del seno e poi la ri-aspiriamo. In alcuni casi può essere necessario inserire anche dei drenaggi. Personalmente non amo questa soluzione, preferisco le alternative. Inseriamo anche 180 ml in una sola soluzione. Nei casi in cui questo sistema non ha funzionato e la donna ha dovuto essere operata, era dovuto sempre a problematiche speciali. E la combinazione di antibiotici e aspirazione non funziona in questi casi specifici. Commento: A volte ci si preoccupa che con l'incisione dell'ascesso, se il seno è in lattazione e l'ascesso è intraduttale, dalla ferita fuoriesca del latte ritardando la cicatrizzazione. Questo timore è dovuto a scarsa dimestichezza con il trattamento di queste problematiche in allattamento. Il latte materno mantiene una situazione umida ma non rallenta la cicatrizzazione, anzi secondo le ultime indicazioni scientifiche costituisce un fattore protettivo. L'indicazione ad operare solo dopo aver svezzato è di scarsa fattibilità: svezzare non è comunque la soluzione giusta se c'è urgenza ad intervenire chirurgicamente, in quanto i tempi dell'involuzione della lattazione sono di circa due mesi. Inutile anche il ricorso alle famose "pasticche" per mandar via il latte, efficaci veramente solo se prese PRIMA dell'avvio della lattazione, cioè i primi giorni dopo il parto. Ad allattamento ben avviato, se la mamma svezza, pasticche o non pasticche il seno secernerà del latte per le successive 2-8 settimane, in quantità difficili da prevedere nel singolo soggetto.