dichiarano X che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con

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1 le sottoscritte Stefania Francioni Alessandra Vessilli.. ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato Regione del 5 novembre 2009, dichiarano X che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:.....

2 Evidenze scientifiche e Spic Study: le infezioni da Clostridium Difficile

3 CLOSTRIDIUM DIFFICILE (CDI) Definizione È un bacillo gram positivo, anaerobio, sporigeno, diffuso nel suolo, presente nel tratto intestinale (colonizza circa il 3% degli adulti) È responsabile di diverse tipologie di infezioni di differente gravità Esistono diversi ceppi di CDI, hanno interesse clinico quelli che producono enterotossina A e/o citotossina B

4 L infezione si può manifestare come diarrea lieve, ma può arrivare a determinare colite pseudo membranosa, megacolon tossico e perforazione intestinale L infezione da CDI è tipicamente nosocomiale e si manifesta con discreta frequenza anche con carattere epidemico La recidiva è molto frequente, in genere compare entro 4 settimane dal termine della terapia antibiotica

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6 QUADRO EPIDEMIOLOGICO Studi fatti in ospedali di tutto il mondo dimostrano significativi aumenti dell incidenza dell infezione In particolare, l incidenza aumenta nelle persone di età superiore ai 65 anni (incremento ancora più accentuato per un età superiore a 85 anni) Aumentalafrequenzadiformeclinicamente severe e la letalità della malattia

7 L aumentata frequenza di infezioni da CD può essere attribuita a diversi fattori: Cambiamenti in procedure sanitarie (ad es, terapie) Aumentata attenzione alla diagnosi Incremento di patologie acquisite in comunità Ruolo molto rilevante ha assunto la diffusione di nuoci ceppi ipervirulenti

8 QUADRO CLINICO Sindrome diarroica lieve (diarrea acquosa accompagnata da dolori addominali) o severa (profusa diarrea acquosa, dolori addominali, febbre, nausea, disidratazione) Complicanze: A livello addominale Alivelloextra intestinale (es. ascesso splenico) Disidratazione Ipokaliemia Perforazione intestinale Shock settico Morte

9 L impatto economico delle infezioni da CD è significativo (spesa indotta di euro per caso) Le infezioni da CD sono associate ad un prolungamento della degenza ospedaliera e richiedono spesso anche la riammissione in ospedale

10 MODALITA DI TRASMISSIONE Fisiopatologia: La sequenza di eventi che portano allo sviluppo delle patologie da CD sono: Alterazione della flora microbica intestinale, prevalentemente a seguito di terapia antibiotica recente o pregressa Esposizione a CD e colonizzazione (ad es. pazienti adulti dopo degenza ospedaliera e terapia antibiotica)

11 L infezione si verifica a seguito di trasmissione oro fecale, per ingestione di spore che sopravvivono nell ambiente acido dello stomaco e si trasformano nella forma vegetativa nel colon Il paziente colonizzato/infetto è la fonte primaria di CD

12 FATTORI DI RISCHIO FATTORI LEGATI ALL OSPITE Età Riduzione delle difese immunitarie Co morbosità severe quali insufficienza renale cronica, fibrosi cistica, morbo di Crohn, colite ulcerativa Alimentazione enterale tramite SNG o PEG OSPEDALIZZAZIONE E/O DIMORA IN STRUTTURE ASSISTENZIALI

13 FATTORI DI RISCHIO TERAPIA ANTIBIOTICA Combinata e/o protratta Effettuata con farmaci ad ampio spettro di azione (che alterano la normale flora batterica intestinale come ad es. ampicillina, clindamicina, cefalosporine) TERAPIA CON FARMACI INIBITORI DI POMPA PROTONICA (IPP)

14 DIAGNOSI DI INFEZIONE DA CD La diagnosi si basa sulla ricerca nelle feci di CD e/o di suoi antigeni, tossine o acidi nucleici GOLD STANDARD (sensibilità e specificità) Ricerca della tossina B mediante coltura di tessuti

15 Caratteristiche dei pazienti su cui effettuare il test Diarrea ed età > 2 anni Almeno una delle seguenti condizioni: Esordio dei sintomi durante il ricovero c/o ospedale o lungodegenza extraospedaliera Terapia antibiotica sistemica in corso Paziente con diarrea al ricovero o insorta almeno a 2 giorni di ricovero

16 Almeno due delle seguenti condizioni: Ricovero nelle precedenti 4 settimane Terapia antibiotica nelle precedenti 4 settimane Età > 65 anni o patologie gastrointestinali predisponenti Il test deve essere eseguito unicamente su campioni di feci non formate, corrispondenti ai valori da 5 a 7 di un apposita classifica (Bristol Stool Scale)

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18 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO FASE PRE ANALITICA Campioni idonei: feci diarroiche che assumono la forma del contenitore (IB) Campioni non idonei: feci formate, tampone rettale Trasporto e conservazione del campione: inviare in laboratorio il campione di feci entro 1 ora dall emissione oppure conservare a +4 C per non più di 48 ore Accesso al laboratorio

19 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO FASE POST ANALITICA Sospendere la ricerca delle tossine di CD su campioni fecali non appena viene accertata la diagnosi (IA) Ripetere i campioni solo quando si sospetta una recidiva di infezione da CD ed escludere altre cause possibili di diarrea Non è raccomandabile la ricerca nei campioni di feci di soggetti asintomatici Dopo il trattamento non eseguire test di conferma della guarigione (IA)

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22 SORVEGLIANZA E CONTROLLO DELLE CDI Le strategie di controllo hanno gli obiettivi di identificare tempestivamente, isolare e trattare efficacementeipazientiaffettidacdi,alfinedi ridurre la disseminazione delle spore e prevenire icasisecondari,nonchédiminimizzareifattori di rischio prevenibili attraverso l applicazione di protocolli di comportamento, sanificazione ambientale e terapia antibiotica

23 Gli interventi da mettere in atto per la prevenzione sono: Rapida identificazione del caso (IB) Igiene delle mani (IB) Isolamento e precauzioni da contatto (IB) Disinfezione ambientale (IB) Terapia antibiotica Educazione

24 Corretta gestione degli antibiotici Le strategie di trattamento dei casi accertati di CDI, oltre alle misure restrittive e comportamentali degli operatori sanitari, prevedono di: Sospendere quanto prima possibile ogni terapia con antibiotici (IA) Reintegrare liquidi ed elettroliti persi Evitare ogni tipo di farmaco antiperistaltico Effettuare terapia antibiotica specifica

25 La terapia antibiotica standard fa riferimento essenzialmente a due principi attivi: metronidazolo e vancomicina La vancomicina rappresenta la prima scelta standard, in virtù della sua maggiore efficacia e del minor impatto ecologico sulla flora intestinale rispetto a metronidazolo

26 Precauzioni di isolamento protocollo SIDIT S I D I T Sospetto: in assenza di altra potenziale causa di diarrea, sospettare una origine infettiva Isolamento: ove possibile, isolare il paziente in stanza singola, attivare le precauzioni da contatto in aggiunta a quelle standard e consultare il CIO Dispositivi di protezione individuale/mezzi di barriera: utilizzare guanti monouso e sovracamici con maniche lunghe per tutti i contatti con il paziente e l ambiente che lo circonda Igiene delle mani: dopo ogni contatto con il paziente e l ambiente che lo circonda effettuare un accurato lavaggio con acqua e sapone/detergente antisettico. Prima del contatto l igiene delle mani può essere effettuata anche con frizione alcolica Test: eseguire nel più breve tempo possibile il test per la ricerca della tossina

27 Regola generale Ai pazienti con diarrea dovrebbe essere riservato un servizio igienico dedicato (IB) Paziente deambulante Paziente allettato

28 Paziente deambulante con diagnosi sospetta o confermata di diarrea da CD Disponibilità di camera singola con servizio igienico (IB) Non è disponibile la stanza singola: il servizio igienico della stanza a più letti viene riservato al paziente con CD (IB) o gli viene dedicata la stanza Sono contemporaneamente presenti più pazienti con CDI: in accordo con il Comitato Controllo Infezioni possono essere collocati nella stessa stanza (coorte di pazienti) (IB) Non adottare l isolamento di coorte tra pazienti infetti con microrganismi diversi

29 Paziente allettato con diagnosi sospetta o confermata di diarrea da CD Utilizzo di padella (monouso o da trattare in lavapadelle) (IB) Utilizzo di pannoloni (da smaltire come rifiuti infetti)

30 Precauzioni generali da adottare in presenza di pazienti (autosufficienti o allettati) con infezione da CD Porre sulla porta della stanza una idonea segnaletica che indichi l isolamento da contatto e le precauzioni da adottare (IA) Garantire che il personale addetto sia ben addestrato in merito alle misure di prevenzione (IA) Usare idonei dispositivi di protezione/mezzi di barriera (guanti sovra camice con maniche lunghe) (IB)

31 Usare preferibilmente materiale monouso, da eliminare subito dopo l uso in appositi contenitori posti all interno della stanza (IB) Non rilevare la temperatura per via rettale; è da evitare l impiego di termometri elettronici con dispositivi monouso (IA) Disporre di un corredo personalizzato di dispositivi medici o altro materiale destinato all assistenza: sfigmomanometro, termometro, glucometer, carrozzina, padella, pappagallo. (IB) Se alcuni dispositivi/materiali in uso devono essere condivisi con altri pazienti, sottoporli ad accurata pulizia e disinfezione prima e dopo l utilizzo(ib)

32 Evitare dispersione di microrganismi contaminanti nell ambiente (ad es. contatto di mani guantate con superfici) Concentrare le attività assistenziali in momenti ben definiti della giornata e procedere immediatamente alla eliminazione dei rifiuti e all allontanamento della biancheria sporca e alla disinfezione e detersione delle superfici potenzialmente contaminate

33 I trasferimenti dei pazienti con CDI devono essere limitati a quelli necessari per esigenze diagnostico terapeutiche Avvisare il personale del servizio/u.o. presso il quale il paziente viene trasportato Dotare il paziente, se incontinente, di dispositivi (es. pannoloni) atti ad impedire la contaminazione ambientale Segnalare la condizione del paziente al personale addetto al trasporto, per mettere in atto gli opportuni interventi di pulizia e didinfezione dui dispositivi utilizzati

34 In caso di trasferimento ad altra struttura, anche dopo risoluzione della patologia, segnalare per iscritto l infezione da CD, per una attenta sorveglianza clinica (elevata frequenza di recidive) Le precauzioni da contatto o isolamento funzionale devono essere mantenute sino a 48 ore dopo l ultima scarica diarroica

35 Igiene delle mani (IB)

36 Quando? Prima e dopo ogni contatto con il paziente Passando da una procedura assistenziale ad un altra sullo stesso paziente Dopo contatto con l ambiente di assistenza del paziente Dopo contatto con materiali potenzialmente contaminati Dopo la rimozione dei guanti Prima di lasciare la stanza

37 Con quali prodotti? Acqua e sapone/detergente liquido (rimozione microrganismi comprese le spore) Acqua e detergente antisettico (agisce sulle forme vegetative eventualmente presenti)

38 La frizione alcolica

39 La frizione alcolica è vivamente raccomandata; tuttavia non ha indicazione prioritaria in presenza di diarrea di origine infettiva perché l alcool è efficace sulle forme vegetative ma no su spore Prima di indossare i guanti per contatto con il paziente o ambiente Dopo aver tolto i guanti, purchè la mano non sia visibilmente contaminata

40 STANZA SOTTOPOSTA AD ISOLAMENTO DA CONTATTO L ACCESSO E CONSENTITO SOLO A PERSONE AUTORIZZATE ED UN VISITATORE PER VOLTA

41 STANZA SOTTOPOSTA AD ISOLAMENTO DA CONTATTO

42 Igiene dell ambiente Oggetti vicino al paziente (campanello,telecomando letto..) Ambiente circostante (sponde del letto, comodino, sedia..) Dispositivi medici/materiali in uso Ambiente (maniglie, pavimenti..) Servizi igienici (superfice WC, bidet, lavandino, padella, pappagallo..)

43 In assenza di un adeguato trattamento, le spore di CD possono sopravvivere per periodi di tempo anche molto lunghi (mesi) e questa contaminazione ambientale è spesso all origine della trasmissione di CD, che si può verificare anche a distanza di tempo

44 La letteratura non dà indicazioni univoche in merito alle modalità di sanificazione routinaria più efficace La detersione (detergente + acqua + sfregamento seguita da risciacquo) è misura necessaria per facilitare la rimozione delle spore, ma non è sufficiente I cloroderivati sono disinfettanti di scelta in presenza di infezioni da CD. La concentrazione di uso indicata è >=1000 ppm (parti per milione) (IB) Alcuni autori consigliano concentrazioni superiori (5000ppm), che risultano però di difficile applicazione operando in presenza di pazienti

45 Alla dimissione/trasferimento È necessario effettuare un intervento di sanificazione di tutte le superfici e degli oggetti presenti. In questa situazione, operando in assenza del paziente, è indicato l impiego di soluzioni di cloroderivati 5000 ppm (IB)

46 Studio osservazionale di prevalenza delle infezioni da Clostridium Difficile: SPIC Study S. Francioni, A. Vessilli, F. Burzigotti, S. Lenti, A. Zuccone, M. Felici Medicina Interna e Geriatria Ospedale San Donato USL8 Arezzo

47 Studio osservazionale di prevalenza delle infezioni da Clostridium Difficile: SPIC Study S. Francioni, A. Vessilli, F. Burzigotti, S. Lenti, A. Zuccone, M. Felici Medicina Interna e Geriatria Ospedale San Donato USL8 Arezzo INTRODUZIONE Il Clostridium Difficile (Clostry) è un batterio gram positivo anaerobio, sporigeno, responsabile di infezioni nosocomiali. Si può manifestare con discreta frequenza ed ha carattere epidemico, rappresentando quindi per un reparto di degenza una importante problematica gestionale. Individuare la prevalenza e studiare l associazionediquestainfezionecondeterminatifattoridirischioe attuando un accurato piano di prevenzione, potrà servire per un maggior controllo e una migliore gestione di tale infezione nosocomiale. SCOPO dello STUDIO L end point primario dello SPIC Study è stato quello di valutare la prevalenza di nuovi casi di infezione da Clostry nei pazienti ricoverati in Medicina Interna e Geriatria (MIG) Ospedale San Donato di Arezzo; inoltre come end point secondario è stata studiata la correlazione tra determinati fattori di rischio predittori e lo sviluppo da Clostry. provenienza Provenienza MATERIALI E METODI Sono stati osservati tutti i pazienti ricoverati consecutivamente e per qualsiasi patologia nel periodo Aprile Luglio 2013 (4 mesi) in MIG. Inoltre in tutti i pazienti che presentavano infezione da Clostry sono stati elaborati i dati riguardanti la presenza o meno di determinati fattori di rischio. RSA DOMICILIO TRASF. Caratteristiche camera degenza RISULTATI Nei 422 pazienti ricoverati sono stati osservati 12 casi di infezione da Clostry (2,85%). Età media 80 +/ 8.5 anni (M 8, F 4). Provenivano da RSA (40%), domicilio (40%) e trasferiti da altri reparti (20%). Erano in terapia con: IPP (75%), cortisonici (33%), antibiotici (42%), FANS (50%) e lassativi (25%). Inoltre presentavano i seguenti fattori di rischio: pregresso intervento chirurgico (25%), precedente infezione da Clostry (8%), infezioni correlate (17%) e recenti ricoveri (25%). Caratteristiche della camera di degenza: singola (40%), doppia (30%), adiacente a stanza con infezione da Clostry (10%), ex camera di infezione da Clostry (20%). I segni e sintomi che presentavano riguardavano: diarrea (92%), fecalomi (8%), dolore addominale (25%), inappetenza (17%), febbre (67%), sangue/pus nelle feci (17%), vomito (8%). CONCLUSIONI Lo SPIC Study ha dimostrato che l infezione nosocomiale da Clostry si manifesta con discreta frequenza e rappresenta una importante problematica gestionale. Inoltre è stata dimostrata una forte associazione tra i fattori di rischio e lo sviluppo dell infezione.

48 INTRODUZIONE Il Clostridium Difficile (Clostry) è un batterio gram positivo anaerobio, sporigeno, responsabile di infezioni nosocomiali. Si può manifestare con discreta frequenza ed ha carattere epidemico, rappresentando quindi per un reparto di degenza una importante problematica gestionale. Individuare la prevalenza e studiare l associazione di questa infezione con determinati fattori di rischio e attuando un accurato piano di prevenzione, potrà servire per un maggior controllo e una migliore gestione di tale infezione nosocomiale.

49 SCOPO dello STUDIO L end point primario dello SPIC Study è stato quello di valutare la prevalenza di nuovi casi di infezione da Clostry nei pazienti ricoverati in Medicina Interna e Geriatria (MIG) Ospedale San Donato di Arezzo; inoltre come end point secondario è stata studiata la correlazione tra determinati fattori di rischio predittori e lo sviluppo da Clostry

50 Sono stati osservati tutti i pazienti ricoverati consecutivamente e per qualsiasi patologia nel periodo Aprile Luglio 2013 (4 mesi) in MIG. Inoltre in tutti i pazienti che presentavano infezionedaclostrysonostatielaboratiidati riguardanti la presenza o meno di determinati fattoridirischio.

51 RISULTATI Nei 422 pazienti ricoverati sono stati osservati 12 casi di infezione da Clostry (2,85%). Età media 80 +/ 85 anni (M 8, F 4). Provenivano da RSA (40%), domicilio (40%) e trasferiti da altri reparti (20%). Erano in terapia con: IPP (75%), cortisonici (33%), antibiotici (42%), FANS (50%) e lassativi (25%).

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56 Inoltre presentavano i seguenti fattori di rischio: pregresso intervento chirurgico (25%), precedente infezione da Clostry (8%), infezioni correlate (17%) e recenti ricoveri (25%). Caratteristiche della camera di degenza: singola (40%), doppia (30%), adiacente a stanza con infezione da Clostry (10%), ex camera di infezione da Clostry (20%). I segni e sintomi che presentavano riguardavano: diarrea (92%), fecalomi (8%), dolore addominale (25%), inappetenza (17%), febbre (67%), sangue/pus nelle feci (17%), vomito (8%).

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58 Caratteristiche camera degenza

59 Segni e sintomi

60 CONCLUSIONI Lo SPIC Study ha dimostrato che l infezione nosocomiale da Clostry si manifesta con discreta frequenza e rappresenta una importante problematica gestionale. Inoltre è stata dimostrata una forte associazione tra i fattori di rischio e lo sviluppo dell infezione

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