Clostridium difficile: prevenzione e terapia
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- Rebecca Carli
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1 Clostridium difficile: prevenzione e terapia Angelo Pan Divisione di Malattie Infettive
2 Conflitti di interesse Progetti: CCM, SIMIT Relazioni a congressi: Pfizer Partecipazione a congressi: Angelini, Jannsen, Merck, ViiV 2
3 Introduzione Terapia Prevenzione Un esperienza personale Conclusioni
4 Introduzione Prevenzione Terapia Un esperienza personale Conclusioni
5 1a. Epidemiologia Regno Unito Health Protection Report Vol 9 No June 2015
6 1b. Epidemiologia Inghilterra Quarterly epidemiological commentary, 2018
7 Fattori di rischio Età >65 anni Terapia antibiotica Cefalospirine di III generazione Clindamicina Fluorochinoloni BLBLI Inibitore di pompa protonica (?)
8 2. Classificazione delle infezioni da Clostridium difficile (CDI) Tipo Sigla Tempi CDI associato alle cure sanitaria HA - Dal 3 giorno di ricovero - In comunità, entro 4 settimane dal ricovero CDI di comunità CA -In comunità e nessun contatto nelle 12 settimane precedenti -Nei primi 2 giorni di ricovero e nessun contatto con le strutture sanitarie nelle 12 settimane prec. CDI di origine sconosciuta U -Un contatto con le strutture sanitarie 4-12 settimane prima del ricovero Tschudin-Sutter, ESMCID Clostridium difficile guidelines, Draft 2018
9 3a. Diagnosi Eseguire la ricerca nelle persone che hanno 3 scariche di feci non formate in 24 ore Non ripetere l indagine Non ripetere prima di 7 giorni nelle sospette recidive McDonald IDSA Clostridium difficile guidelines, CID 2018
10 3b. Diagnosi McDonald IDSA Clostridium difficile guidelines, CID 2018
11 3c. Diagnosi Tschudin-Sutter, ESMCID Clostridium difficile guidelines, Draft 2018
12 4a. Sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile Minimo sindacale: sorveglianza delle HO HA: casi per giornate di degenza CA: casi per ricoveri Modificata da McDonald IDSA Clostridium difficile guidelines, CID 2018
13 4b. Sorveglianza Identificazione di un epidemia Tschudin-Sutter, ESMCID Clostridium difficile guidelines, Draft 2018
14 5. Restituzione dei dati Epidemia: fornire i tassi di infezione in modo tempestivo a livello sia di ospedale sia di reparto Endemia: fornire i tassi di infezione in modo tempestivo Tschudin-Sutter, ESMCID Clostridium difficile guidelines, Draft 2018
15 Introduzione Prevenzione Terapia Un esperienza personale Conclusioni
16 Prevenzione Farmaci Mani Selezione Trasmissione
17 Linee guida europee Martin, JHI 2014
18 Linee guida europee Martin, JHI 2014
19 1. Isolamento Guanti Sovracamice Igiene mani e corpo del paziente Materiale dedicato McDonald IDSA Clostridium difficile guidelines, CID 2018
20 2. Igiene delle mani Lavaggio delle mani con acqua e sapone: iperendemia, epidemia, aree cutanee contaminate
21
22 3. Stewardship degli antibiotici Tschudin-Sutter, ESMCID Clostridium difficile guidelines, Draft 2018
23 Programmi di stewardship antibiotica Progetto ProSA-2 50 ospedali, 16% dei ricoveri in Italia 24
24 4. Formazione Tschudin-Sutter, ESMCID Clostridium difficile guidelines, Draft 2018
25 Introduzione Prevenzione Terapia Un esperienza personale Conclusioni
26 Quale terapia? Quale paziente? Definire la gravità
27 Stadiazione della gravità 6 punti: grave 1-3 punti: lieve moderato 4-6 punti: grave 7 punti: grave complicato/fulminate Neal, Ann Surg 2011; van der Wilden, J Trauma Acute Care Surg 2014
28 Stadiazione della gravità Bagdasarian, JAMA 2015
29 Sospensione del trattamento iniziale Efficacia 15% Usata un tempo Nelson, Cochrane 2011
30 Metronidazolo - Vancomicina Nelson, Cochrane 2017
31 Teicoplanina - Vancomicina Nelson, Cochrane 2017
32 Fidaxomicina - Vancomicina Nelson, Cochrane 2017
33 Terapia ESCMID 2014 Debast, CMI 2014
34
35 Terapia primo episodio Forma Terapia Durata (gg) Lieve o moderata Vancomicina 125 mg ogni 8 ore per os Fidaxomicina 200 mg ogni 12 ore per os Se non disponibili: Metronidazolo 500 mg ogni 8 ore per os 10 Grave Vancomicina 125 mg ogni 6 ore per os Fidaxomicina 200 mg ogni 12 ore per os Fulminante Vancomicina 500 mg ogni 6 ore per os + vancomicina rettale 250 mg ogni 12 ore + metronidazolo 500 mg ogni 8 ore ev?? McDonald, CID 2018
36 Terapia - recidive Recidiva Terapia Durata (gg) Prima Seconda o più Vancomicina 125 mg ogni 6 ore per os Fidaxomicina 200 mg ogni 12 ore per os (se vancomicina in prima linea) Vancomicina a scalare 125 mg ogni: 6 ore per gg 12 ore per 7 giorni 24 ore per 7 giorni 2-3 giorni per 2 8 settimane Vancomicina a scalare Vancomicina 125 mg ogni 6 ore per os per 10 giorni, seguita da rifaximina 400 mg ogni 8 ore per 20 giorni Fidaxomicina 200 mg ogni 12 ore per os Trapianto di microbiota fecale settimane 6-12 settimane McDonald, CID 2018
37 E la chirurgia? La colectomia totale non aumenta la mortalità Indicazione: Colite fulminante - almeno 1 di: Ricovero in UTI Valutazione per chirurgia Morte per colite da C. difficile Ferrada, J Trauma Acute Care Surg 2014; Stewart, Colorect Dis 2013
38 Quando la chirurgia? Precoce meglio che tardiva Prima di shock o necessità di amine o insufficienza d organo Ferrada, J Trauma Acute Care Surg 2014
39 Quale intervento Subcolectomia con conservazone del retto (colectomia) Ileostomia con lavaggio colico Mortalità ridotta (19% vs 50%, p=0,006) Conservazione del colon in 39/42 pazienti
40 Trapianto di microbiota fecale Drekonja D, VA ESP Project #09-009; 2014.
41 Actoxumab & Bezlotoxumab Wilcox, NEJM; 2017
42 Quale via di infusione? Compresse surgelate Efficacia Colon terminale Cieco ascendente Duodeno digiuno Stomaco Hopkins, Gastr Rep; 2018
43 Altre terapie Tigeciclina: studi in corso Surotomicina: studi in corso Cadazolid: studi in corso Colestipol e colestiramina: non efficaci Tolevamer: inferiore Acido ursodesossicolico Siero anti-tossina A: può proteggere Vaccino: studi in corso Pool di immunoglobuline: potenzialmente attivo Colostro di vitello
44 Schematizzazione Vancomicina= Juventus Fidaxomicina= Roma Metronidazolo= Napoli Tolevamer= Inter Mab= Real Madrid
45 Introduzione Prevenzione Terapia Un esperienza personale Conclusioni
46 Consumo di antibiotici in medicina DDD/100 giorni paziente Totale: -33% Chinoloni: -62% Cefalo 3: -63% Pen prot: +21% 120, ,000 Imidazolici 80,000 60,000 Glicopeptidi Chinoloni Aminoglicosidi Macrolidi e lincosamidi Sulfamidici e trimetoprim 40,000 Carbapenemici Cefalosporine III-IV 20,000 Cefalosporine I-II PBLI anti-pseudo PBLI non anti-pseudo,000 Medicina interna 2007 Medicina interna 2008 Medicina interna 2009 Medicina interna 2010 Medicina interna 2011 Medicina interna 2012 Medicina interna 2013 Medicina interna 2014 Medicina interna 2015 GEN- GIU 47
47 Consumo di antibiotici in medicina proporzioni delle prescrizioni per classe % 90% 80% 70% Imidazolici Glicopeptidi 60% Chinoloni 50% Aminoglicosidi Macrolidi e lincosamidi 40% Sulfamidici e trimetoprim 30% Carbapenemici Cefalosporine III-IV 20% Cefalosporine I-II 10% 0% Medicina interna 2007 Medicina interna 2008 Medicina interna 2009 Medicina interna 2010 Medicina interna 2011 Medicina interna 2012 Medicina interna 2013 Medicina interna 2014 Medicina interna 2015 GEN-GIU PBLI anti-pseudo PBLI non anti-pseudo 48
48 Prevalenza di uso di antibiotici Medicina POC
49 Consumo di soluzioni idroalcoliche ,000 25,000 20,000 15,000 POC 10,000 POOP 5,000,000 I 2008 III 2008 I 2009 III 2009 I 2010 III 2010 I 2011 III 2011 I 2012 III 2012 I 2013 III 2013 I 2014 III 2014 I 2015 III 2015 I 2016 III 2016 I 2017 riferimento OMS
50 Tasso di CDI per giornate di degenza 10,000 9,000 8,000 7,000 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000, Cremona Emilia-Romagna Lombardia NHS
51 Isolamenti di Clostridium difficile Ospedale di Cremona
52 Introduzione Terapia Prevenzione Un esperienza personale Conclusioni
53 Recidive: 6% Atteso: 20-35%
54 Introduzione Terapia Prevenzione Un esperienza personale Conclusioni
55 Piero Manzoni, 1961
56 Prevenzione Vancomicina Trapianto di feci: da organizzare Casi gravi: considerare con attenzione la chirurgia Mettere in atto programmi di: - politica degli antibiotici - controllo delle infezioni - igiene delle mani
57 Grazie
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