B. Braun Milano S.p.A. Divisione OPM Via V. da Seregno, Milano Italia Tel Fax

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1 1 B. Braun Milano S.p.A. Divisione OPM Via V. da Seregno, Milano Italia Tel Fax

2 Congresso Somipar 2014 Simposio La tecnologia applicata alla clinica: Nuovi Materiali per una migliore qualità di vita. Moderatore: Oreste Risi (Treviglio) 2

3 La tecnologia applicata alla clinica: Nuovi Materiali per una migliore qualità di vita L evoluzione dei materiali: le poliolefine termoplastiche nello sviluppo di nuovi presidi per il cateterismo intermittente Prof.ssa Antonella Salvini Università di Firenze Le caratteristiche specifiche dei materiali introdotti nei nuovi presidi per il cateterismo possono essere spiegate analizzando le proprietà dei materiali costituenti. I principali componenti dei cateteri e delle loro confezioni sono dei materiali polimerici. I polimeri fanno parte ormai della nostra vita trovando impiego in molti settori e le loro caratteristiche sono importanti per migliorare la qualità di molti manufatti che noi utilizziamo. Sono molti gli esempi di materiali polimerici, naturali e sintetici, che hanno o hanno avuto ruoli fondamentali nello sviluppo civile e tecnologico dell umanità. Tra i polimeri naturali esempi significativi sono la gomma naturale, la lana, la seta, la cellulosa mentre nuovi composti polimerici sono stati sintetizzati dall uomo nel corso della seconda metà del secolo scorso, trovando poi applicazioni in numerosi campi (polietilene, polipropilene, nylon, polistirolo, polivinilacetato, resine ureiche, etc.). L importanza dei polimeri Le dimensioni elevate e le strutture conferiscono a questi composti caratteristiche peculiari polimeri naturali Gomma naturale Guttaperca Cellulosa Seta Lana Colla animale polimeri sintetici Polietilene Polipropilene Polistirolo Nylon Polivinilacetato resine ureiche Nuovi composti organici polimerici sono stati sintetizzati dall uomo nel corso della seconda metà del secolo scorso determinando una variazione della qualità della vita. 3

4 La caratteristica che accomuna tutti questi materiali naturali e sintetici è la loro complessità molecolare. In funzione della composizione chimica di questi materiali, i vari atomi costituenti, presenti nelle unità monomeriche legate in catene polimeriche lineari, ramificate o in strutture tridimensionali, permettono di ottenere caratteristiche specifiche; in particolare alcune delle caratteristiche più importanti che determinano la scelta di questi materiali sono la loro leggerezza ma anche la possibilità di dare comportamenti meccanici diversi come una maggiore elasticità o rigidità a seconda del manufatto, avere un elevata inerzia chimica che ne permette il contatto con vari materiali, avere un costo contenuto e la possibilità di essere utilizzati in varie forme per i diversi usi. Le diverse caratteristiche strutturali dei materiali polimerici generano risposte meccaniche e proprietà chimico-fisiche differenti che a loro volta determinano la possibilità di diversi utilizzi per ciascun materiale. La versatilità di impiego ha quindi reso possibile lo sviluppo di materiali finiti con proprietà differenti che possono distinguersi da un punto di vista merceologico: si parla spesso di resina in modo generale e non ben definito, di materiali plastici (generalmente rigidi), di gomme o elastomeri (di diversa elasticità e morbidezza) e poi di altri materiali come le schiume gli adesivi, le vernici, le fibre e i sigillanti. Un altro modo importante per classificare i materiali polimerici è valutarne il diverso comportamento alla temperatura, che permette di suddividerli in termoplastici o termoindurenti. I materiali termoplastici sono costituiti da catene lineari e ramificate che rimangono non legate tra loro e quindi libere di muoversi, in tutto l arco della loro vita e della lavorazione; nei materiali termoindurenti invece la lavorazione ad alta temperatura o l aggiunta di determinati reagenti determina la formazione di nuovi legami che uniscono tutte le catene e/o i frammenti molecolari irrigidendo la struttura. In funzione della composizione chimica (monomeri costituenti) le proprietà generali dei singoli polimeri sono variabili anche se alcune caratteristiche peculiari sono comuni a tutti. I composti polimerici hanno trovato numerose applicazioni tecnologiche per le loro caratteristiche peculiari: LEGGEREZZA Buone caratteristiche meccaniche Elevata inerzia chimica Resistenza a trazione Modulo elastico a trazione Allungamento a rottura Resilienza Polimeri e formulazioni polimeriche hanno grande versatilità di impiego Suddivisione merceologica RESINE Materiali plastici Gomme o elastomeri Schiume e materiali espansi ADESIVI Vernici/Finiture/Inchiostri Sigillanti/Impermeabilizzanti Fibre Suddivisione TECNICA: comportamento con la temperatura Classificazione dei polimeri: in funzione del comportamento con la temperatura i polimeri si differenziano in termoindurenti (induriscono per riscaldamento) e termoplastici (per riscaldamento rammolliscono e per raffreddamento ritornano allo stato primitivo). BASSO COSTO Facilità di formatura Iniezione Soffiatura Espansione Estrusione Buone caratteristiche dielettriche 4

5 La tecnologia applicata alla clinica: Nuovi Materiali per una migliore qualità di vita La selezione di materiali polimerici per i diversi usi, e nel caso specifico, per la realizzazione di cateteri per cateterismo ad intermittenza e per il loro confezionamento, richiede la preliminare valutazione delle caratteristiche applicative richieste per il prodotto finale. Per esempio pensando ai materiali da utilizzare per ottenere le guaine o i film di rivestimento dobbiamo pensare all esigenza di realizzare un elevata discrezione delle confezioni e di garantire igiene anche in condizioni non ottimali; nella maggior parte dei casi il polimero che risponde a queste caratteristiche è il polietilene che possiamo trovare sul mercato con diverse caratteristiche strutturali (maggiore o minore regolarità / PEHD o PELD) che determinano diversa proprietà meccaniche. Da questi materiali è poi possibile ottenere film di diverso spessore. Per quanto riguarda invece i cateteri, possono essere selezionati materiali polimerici diversi che devono risolvere varie esigenze importanti, per esempio mantenere una buona flessibilità per passare la curva dell uretra ma nello stesso tempo anche un adeguata rigidezza per una più facile introduzione. I materiali polimerici selezionati devono quindi avere caratteristiche corrispondenti ai materiali elastomerici anche con un adeguato rapporto di rigidità/flessibilità. Numerosi sono i polimeri o le miscele di polimeri adatti a questo scopo e nel mercato si sono viste nel tempo variazioni di materiali e anche oggi si possono individuare scelte diverse nei diversi prodotti commerciali. I materiali polimerici selezionati devono inoltre garantire nel tempo un adeguata scivolosità che generalmente viene ottenuta con l abbinamento di un lubrificante che può essere semplicemente acqua, polimeri come il PVP o il PEG ma anche componenti come le paraffine o il sistema glicerina/acqua. Parlando quindi di questa nuova tipologia di dispositivi medici, vogliamo vedere quali sono le differenze tra il nuovo prodotto per cateterismo rispetto al prodotto ormai ben conosciuto ed oggi presente ancora sul mercato. Analizzando quindi i prodotti Actreen Hi-Lite e Actreen Lite e i materiali utilizzati nei diversi componenti, si osserva che il film e la guaina presenti nei due prodotti commerciali sono in realtà costituiti dallo stesso polimero, il polietilene. Quello che cambia è la tipologia del materiale dal punto di vista dello spessore, oggi più sottile. Analogo è il lubrificante costituito dal sistema glicerina/acqua così come analoghi sono i materiali utilizzati in varie parti come i connettori costituiti da un copolimero etilene-vinil acetato (EVA). La grande innovazione è la composizione del tubo del catetere che nel prodotto Actreen Hi-Lite è costituito non da un composto polimerico specifico ma da una miscela di polimeri. Il nome che caratterizza questo materiale è forse meno noto rispetto ad altri materiali polimerici più diffusi nei manufatti comuni. Si tratta di una poliolefina TermoPlastica indicata comunemente con la sigla TPO: questo sistema polimerico è costituito da atomi di carbonio e idrogeno ed è una miscela di poliolefine diverse che come tale presenta un comportamento elastomerico. Per quanto riguarda invece Actreen Lite ma anche molti dei cateteri presenti sul mercato questi sono costituiti da polivinilcloruro, un unico polimero che oltre a carbonio ed idrogeno contiene anche atomi di cloro e che ha bisogno della presenza di plastificanti per raggiungere le caratteristiche meccaniche desiderate. Polimeri nei cateteri e caratteristiche applicative richieste Performance ed esigenze pratiche Parti coinvolte Polimeri utilizzati Elevata discrezione delle confezioni Guaina, Film di rivestimento PE Igiene anche in condizioni non ottimali Flessibilità per passare la curva dell uretra Tubo del catetere PVC, TPO, PU, SI, PEBA Adeguata rigidezza per più facile introduzione POBE, Lattice Adeguata scivolosità, stabile nel tempo Tubo del catetere+ (v. sopra) Lubrificante PVP, PEG, Paraffina, Acqua, Glicerina/acqua 5

6 Innovazione Actreen Hi-Lite vs Actreen Lite Hi-Lite Lite Cath Film/Guaina PE (polietilene) PE (polietilene) Lubrificante Glicerina+acqua Glicerina+acqua Catetere TPO (poliolefina Termoplastica) PVC (polivinil cloruro) TPO poliolefina termoplastica Atomi costituenti: C, H Miscela di poliolefine e elastomeri PVC polivinilcloruro Atomi costituenti: C, H, Cl Polimero vinilico + Plastificanti Quindi le principali novità del Actreen Hi-Lite possono essere riassunte nella presenza di questo polimero, il TPO, con adeguate caratteristiche elastomeriche che permettono una morbidezza ed una buona flessibilità che garantisce inoltre la possibilità di ottenere un confezionamento particolare molto adatto per il trasporto. Un altro aspetto importante è la tipologia della guaina che come già indicato è costituita dallo stesso materiale utilizzato nell altro prodotto ma che ha uno spessore molto più basso circa 60 micron e questo permette, come si vede nell immagine in basso a sinistra, un ottima manipolazione di questo materiale anche grazie ai tagli presenti nella confezione consentendo l uso dopo l apertura come guaina no-touch. Actreen Hi-Lite: principali novità: Guaina: polietilene a bassa densità (PE-LD), 60 micron di spessore. Morbidezza/Utilizzabile dopo l apertura come guaina No-Touch. Catetere: poliolefina termoplastica (TPO) con caratteristiche elastomeriche. Morbidezza e buona flessibilità. 6

7 La tecnologia applicata alla clinica: Nuovi Materiali per una migliore qualità di vita Come già anticipato il materiale utilizzato in questi cateteri Actreen Hi-lite è costituito da poliolefine termoplastiche che hanno caratteristiche elastomeriche, con un giusto comportamento morbidezza/rigidità, buona flessibilità senza richiedere l uso di plastificanti come additivi. Da un punto di vista ambientale questo polimero, non contenendo cloro, può essere eliminato in impianto inceneritore senza rilascio di diossine e non determina emissioni o rilascio di altri prodotti tossici come sono ad esempio alcuni plastificanti. Questo tipo di additivo deve al contrario essere utilizzato con il polivinilcloruro, materiale rigido a temperatura ambiente che richiede l aggiunta di plastificanti per ottenere un comportamento gommoso. Infine la miscela di poliolefine termoplastiche ha una minore densità rispetto al polivinilcloruro e quindi, con lo stesso uso dei prodotti, viene determinato un minore quantitativo di rifiuti. Actreen Hi-Lite: materiali polimerici nel catetere Catetere: poliolefina termoplastica (TPO) con caratteristiche elastomeriche Comportamento elastomerico: morbidezza e buona flessibilità. Rispetto al PVC del catetere Actreen Lite non necessita di plastificanti per avere ottime caratteristiche meccaniche quali flerssibilità, morbidezza ma anche adeguata rigidità per l inserimento. Vantaggi TPO vs PVC dal punto di vista ambientale: 1) TPO può essere eliminato tramite impianto inceneritore senza rilascio di diossine o altri prodotti tossici (non contiene cloro) 2) Assenza di plastificanti necessari nel PVC (rigido) per ottenere comportamento gommoso. 3) Minore densità del materiale che permette di ottenere prodotti analoghi con minore produzione di rifiuti. I polimeri termoindurenti sono quelli che vengono utilizzati negli pneumatici che possono avere diversa rigidità in funzione della composizione finale ma soprattutto in funzione dei legami (i pallini in figura) che uniscono le varie parti delle catene impedendone lo scorrimento. Nei polimeri termoplastici invece il materiale polimerico mantiene la possibilità di poter scorrere e sopra una certa temperatura passa da uno stato rigido ad uno stato gommoso, aspetto importante da un punto di vista applicativo soprattutto in funzione della temperatura alla quale si raggiunge questo comportamento. I polimeri termoplastici, costituiti da catene non legate tra loro, possono essere amorfi o parzialmente cristallini e avere conseguentemente minore o maggiore durezza. La presenza di composti diversi nella miscela dei TPO permette quindi di modulare in modo adeguato la morbidezza e la rigidità. Elastomeri: materiali polimerici, solidi ma non rigidi, con elevata elasticità Gomma naturale, gomme sintetiche (es. polibutadiene, copolimeri etilene/ propilene/butadiene, etc): generalmente vengono vulcanizzate creando dei legami tra le catene che non possono più scorrere liberamente: polimeri termoindurenti. TPO o POBE sono poliolefine termoplastiche con caratteristiche elastomeriche: sono miscele di PP, PE, copolimeri etilene/ propilene/buteni/otteni etc: polimeri termoplastici. Il comportamento elastomerico è quello che ha un solido con ridotta rigidità, adeguata elasticità e buona flessibilità. Queste caratteristiche meccaniche possono essere ottenute in 2 modi: o con i polimeri termoindurenti con pochi legami che bloccano le catene in un reticolo (immagine in alto) o con i polimeri termoplastici, senza legami tra le singole catene, come quelli che appunto sono utilizzati. 7

8 Polimeri termoplastici: per riscaldamento rammolliscono e per raffreddamento ritornano allo stato primitivo Polimeri termoplastici: sono polimeri lineari o ramificati Parti amorfe Parti cristalline Parti amorfe T>Tg Solidi amorfi -----> stato gommoso > liquido viscoso Parti cristalline Solidi con parziale cristallinità -----> T>Tf stato gommoso > liquido viscoso In un polimero termoplastico lo stato fisico cambia quindi in funzione della temperatura. Possiamo quindi vedere come polimeri diversi possano o meno essere utilizzati come plastiche rigide o come elastomeri in funzione della temperatura di esercizio o in funzione dell aggiunta di plastificanti. Sotto una temperatura definita di transizione vetrosa anche una gomma diventa rigida e fragile come un vetro. Allo stesso modo un materiale termoplastico rigido come il PVC può essere utilizzato come una gomma sopra la sua Tg oppure a temperatura ambiente solo se addizionato di molecole più piccole, i plastificanti, che agiscono come lubrificanti tra le catene polimeriche favorendone lo scorrimento. Se vogliamo dei polimeri rigidi che abbiano durante il loro utilizzo determinate proprietà dobbiamo cercare sostanze che hanno una temperatura di transizione vetrosa più alta della temperatura di esercizio, questi materiali hanno quindi un comportamento vetroso; per quanto riguarda invece i materiali con comportamento gommoso dobbiamo selezionare polimeri che hanno temperatura di transizione vetrosa minore della temperatura di esercizio. Per l Actreen Hi-Lite i materiali costituenti la miscela di poliolefine termoplastiche, sono polietilene e polipropilene indicati rispettivamente dalle sigle PE e PP e loro copolimeri e questi materiali hanno tutti temperatura di transizione vetrosa più bassa della temperatura ambiente, cioè hanno un comportamento di tipo gommoso; al contrario, il polivinilcloruro contenuto nell Actreen Lite è un materiale che ha temperatura di transizione vetrosa superiore a quella di esercizio e quindi normalmente a temperatura ambiente è un polimero rigido che per essere reso gommoso ha bisogno dell aggiunta di plastificanti cioè di piccole molecole che facilitano lo scorrimento delle catene. Temperatura di transizione vetrosa (Tg) e Temperatura di esercizio (Te): Per Te > Tg: comportamento gommoso Per Te > Tg: comportamento vetroso Polimeri rigidi alla temperatura di esercizio come il PVC (Te<Tg) possono diventare flessibili e meno rigidi per aggiunta di piccole molecole che agiscono da lubrificanti tra le catene (plastificanti) 8

9 La tecnologia applicata alla clinica: Nuovi Materiali per una migliore qualità di vita La differenza quindi sostanziale tra i materiali utilizzati nei cateteri tradizionali a base di polivinilcloruro e l Actreen Hi-Lite è la composizione del polimero. Per raggiungere le proprietà elastomeriche nei cateteri tradizionali in polivinilcloruro è necessaria la presenza di questi plastificanti, normalmente diisobutilftalati che la direttiva REACH ha chiesto di eliminare e sostituire con nuovi prodotti mentre il polimero termoplastico poliolefinico è costituito da una miscela di prodotti che garantisce questo comportamento senza ulteriori aggiunte di altri additivi. Cateteri tradizionali in PVC (polivinilcloruro) Polimero rigido che assume flessibilità e proprietà elastometriche in presenza di additivi plastificanti come ftalati prodotti tossici oggi esclusi dalla Direttiva REACH: Registration, Evaluation, Authorization and Restriction of Chemical substances. Il comportamento descritto sulla base delle caratteristiche strutturali di questi materiali è confermato poi dal punto di vista applicativo, ed è possibile vedere per l Actreen Hi-Lite una flessibilità più alta anche rispetto a quella dei migliori competitor mentre per il cateteri in PVC la flessibilità seppure buona è intermedia tra quella di prodotti commerciali diversi; l ottima flessibilità del nuovo prodotto permette un buon impacchettamento garantendo inoltre un comportamento ideale per il superamento della curvatura dell uretra mentre durante il piegamento evita il problema dell inginocchiamento; La presenza del lubrificante è fondamentale e questo tipo di polimero (TPO) rende migliore la prestazione del lubrificate costituito da glicerina e acqua che è lo stesso presente anche nel catetere in PVC; il sistema glicerina acqua è composto da due molecole di basso peso molecolare e la presenza e la stabilità dell idratazione è dovuta alle interazioni efficaci che si creano tra gruppi simili presenti nelle molecole di acqua e glicerina, che è un liquido viscoso. Questo tipo di interazioni permette quindi al sistema di mantenere un idratazione elevata e stabile nel tempo evitando i rischi di adesione del catetere alla parete uretrale. Actreen Hi-Lite: lubrificante Actreen Hi-Lite: catetere in TPO Miscela di polipropilene, (PP), polietilene (PE), copolimeri a blocchi (PP), copolimeri/etilene/propilene, buteni/otteni, agenti rinforzanti. Il lubrificante già presente non necessita preparazione La glicerina è usata come lubrificante in urologia e in dermatologia. Studi specifici hanno escluso problemi di tolleranza o di infiammazione Variando la quantità relativa dei componenti la miscela variano le proprietà da maggiore rigidità a maggiore flessibilità. L effetto del lubrificante è migliore rispetto a quello ottenuto con il polivinilcloruro, ma vediamo dai dati riportati nel grafico in figura che tutti e due i materiali in presenza di questo sistema lubrificante aumentano la scivolosità. Il miglioramento maggiore osservato con il TPO può essere correlato con la presenza di superfici molto più regolari ottenibili proprio per le proprietà lavorative di questo polimero. 9

10 Maggiore effetto del lubrificante su TPO Scivolosità Differenze di comportamento sono attribuibili a differenze superficiali Struttura superficiale del catetere in PVC Struttura superficiale del catetere in TPO Possiamo concludere che l impiego del materiale polimerico TPO ha permesso di realizzare un catetere con performance migliori tra cui una maggiore discrezione dell impacchettamento, un minore impatto ambientale (non libera diossina e non contiene plastificanti), un adeguato rapporto di rigidità e flessibilità e una migliore e stabile scivolosità del prodotto; altri vantaggi sono legati al rivestimento che realizzato in polietilene di spessore sottile permette di garantire un ottimo impiego di tipo NO-TOUCH. Conclusioni L impiego di TPO come polimero per la realizzazione del catetere migliora le performance del catetere Actreen Hi-Lite. Maggiore discrezioni Minore impatto ambientale (no diossina, no plastificanti) Correttp rapporto rigidezza/flessibilità Migliore scivolosità (> effetto del lubrificante) Ottima stabilità nel tempo del lubrificante Altri vantaggi di Actreen Hi-Lite: Rivestimento in PE di spessore sottile, pre-tagliato per garantire un impiego NO-TOUCH. 10

11 La tecnologia applicata alla clinica: Nuovi Materiali per una migliore qualità di vita Conoscere per gestire: I nuovi presidi per il cateterismo nel raggiungimento dell autonomia del paziente dott.ssa Chiara Guerrer - Ospedale Niguarda - Milano La ricerca di materiali e di tecnologie innovative offre nuove possibilità e nuovo soluzioni nell ambito dei presidi per la cateterizzazione intermittente. La problematica vescicale conseguente ad una patologia neurologica o ad una lesione delle strutture nervose atte a controllarne l attività (sclerosi multipla, lesione del midollo, neuropatie periferiche..) è assai comune e le complicanze connesse ad uno scorretto trattamento hanno esiti invalidanti sia sulla salute che sul reinserimento sociale e lavorativo del paziente. Quadri complessi che richiedono un attenta valutazione al fine di impostare il corretto trattamento derivano da diverse patologie neurologiche. Controllo neuronale della vescica Sensoriali afferenti Motori efferenti Somatici efferenti Interneuroni centrali Il cateterismo intermittente rappresenta la soluzione ideale davanti ad un difetto di svuotamento della vescica (valida alternativa al catetere a dimora e allo svuotamento con uso del torchio addominale). E comunque necessario spiegare al paziente i motivi per cui questo presidio diventa necessario, solo in questo modo è possibile ottenere un esecuzione corretta della manovra e un adesione al trattamento. La vescica neurologica Eziologia: - Lesione del midollo spinale - Spina bifida - Sclerosi multipla - Ictus - Morbo di Parkinson - Incidenti cerebrovascolari - Altre patologie neurologiche Comuni infatti sono le seguenti domande: - cosa si intende per INTERMITTENTE? - qual è il catetere usato? - come faccio a farlo da solo? - come posso farlo fuori casa? - e le infezioni? Ritengo inoltre importante spiegare al paziente in maniera semplice e chiara il corretto funzionamento della vescica, il fatto che essa è un contenitore a bassa pressione e che sempre a bassa pressione deve avvenire lo svuotamento e che la minzione è un processo complesso sotto il controllo del sistema nervoso centrale integrato al sistema nervoso vegetativo (minzione ben diversa da fuga di urina legata ad iperattività del detrusore). (Fig. 1) 11

12 > cateterismi intermittenti vs catetere fisso +/- antimuscarinici (vescica contenitore a pressione costante, gradiente pressorio renale, svuotamento a bassa pressione) ALLORA LAVORIAMO SUL PRESIDIO > Rigidità: facilita l introduzione NON sbandiera > Flessibilità: riduce la forza necessaria all introduzione comportando meno rischi di false strade e meno complicanze > Lubrificazione: minor discomfort INFEZIONI DIFFICOLTà NELL ESECUZIONE ma io sarò capace? ma se in fondo io la pipì la faccio perchè il cateterismo? > Discrezione SICUREZZA AUTONOMIA AUTONOMIA Fig. 1 Fig. 2 Desidero infine sottolineare, come FONDAMENTALE siano l approccio all addestramento al cateterismo intermittente che deve essere fatto da personale preparato a cui il paziente si affidi fiducioso e il tipo di presidio offerto al paziente (tanto più questo sarà difficile da utilizzare tanto meno il paziente si lascerà convincere ad utilizzarlo). Caratteristiche utili di un catetere per cateterismo intermittente: - la rigidità e la flessibilità: un corretto compromesso tra flessibilità e rigidità rende agevole la manvora. Un adeguata rigidità permette di eseguire agevolmente la manovra (il catetere non oscilla ed è facilmente guidabile) anche con un limitato potenziale motorio degli arti superiori ( es tetraplegia). La flessibilità risulta comunque necessaria per un agevole inserimento del catetere anche in assenza di una buona forza muscolare residua ( soprattutto nel maschio dove l uretra è più lunga e presenta 2 curvature fisiologiche). - la lubrificazione, caratteristica sostanziale dei presidi proposti a pazienti con sensibilità conservata, è comunque elemento necessario per lo scivolamento del catetere attraverso l uretra. - la discrezione : presidi dall imballaggio ingombrante e difficoltoso da aprire ed utilizzare sono sicuramente meno agevoli da utilizzare all esterno del domicilio; proporre un presidio di questo tipo implica rendere dipendente il paziente dal suo domicilio limitandone la libertà di movimento ( che poi è l esatto contrario dell obiettivo che ci poniamo: il reinserimento e la totale indipendenza). (Fig. 2) Ecco 3 esempi: - G. 46 anni, donna affetta da sclerosi multipla dal Disturbo di svuotamento vescicale associato ad incontinenza da urgenza. Viene addestrata al cateterismo intermittente, inizia una terapia con antimuscarinici e al controllo annuale mi racconta del suo viaggio a New York non ho mai potuto organizzarlo.. sa com è dottoressa non potevo cercare un bagno ad ogni angolo.. ed ora l ho girata a piedi...pian piano ma mi son fatta la passeggiata a Central Park...del resto Dr.ssa non ho più paura di bagnarmi. - S. 42 anni, donna affetta da sclerosi multipla dal Viene addestrata al cateterismo intermittente durante un ricovero riabilitativo per un importante disturbo di svuotamento vescicale associata ad iperattività. Al primo controllo dopo sei mesi la paziente nettamente peggiorata dal punto di vista motorio ha completamente risolto il problema dell incontinenza urinaria e le difficoltà di svuotamento della vescica... guardi SM peggiorata ma la vescica va benissimo, non cammino ma non mi bagno più. - S. 32 anni, trauma vertebro-midollare da scoppio di granata dal 1991 durante la guerra di Bosnia. Per anni infezioni delle vie urinarie recidivanti in un quadro vescicale non bilanciato. Addestrato al cateterismo intermittente ora gestisce la sua vescica in maniera ottimale si ritiene soddisfatto... del resto così è molto più facile trovare una fidanzata e avere una normale vita di coppia, ora non sono più incontinente, niente urocondom e i cateterismi li faccio anche all aperitivo all Arco della Pace. Obiettivo riabilitativo centrato. AUTONOMIA 12