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Cinzia Carrara
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1 1. INTRODUZIONE L oggetto di questa tesi riguarda la gestione infermieristico-riabilitativa della vescica neurologica. Prima di affrontare l argomento centrale, ho ritenuto opportuno inquadrare tecnicamente la materia e dunque definire cosa si intende per vescica neurologica, chiarire in cosa consiste questa disfunzione, partendo dal funzionamento dell intero apparato urinario, con le sue connessioni al cervello, al tronco encefalico, al midollo spinale, e giungendo alle terapie, dopo una dettagliata analisi dei vari livelli di lesione. Va detto che occuparsi della gestione infermieristico-riabilitativa della vescica neurologica significa anzitutto muoversi nel campo della neuro-urologia, branca della medicina che, inizialmente indirizzata a trattare le complicanze dell apparato urinario e dei conseguenti rischi di insufficienza renale, in particolare dagli anni 80 ha diversificato il suo approccio occupandosi anche di elaborare strategie di prevenzione delle complicanze stesse, riabilitative e con l obiettivo di una migliore gestione dell apparato urinario da parte del paziente neurologico. Il mio lavoro si articolerà dunque in tre parti: una prima sezione introduttiva, con l illustrazione della fisiopatologia e della clinica dei vari livelli della lesione neurologica da cui dipende l alterazione menzionale; una seconda parte che comprende la diagnosi e i vari approcci terapeutici. A queste due sezioni seguirà un riepilogo degli argomenti analizzati. Inoltre ho ritenuto opportuno riservare una sezione del mio lavoro all argomento cateterismo, rappresentando, in particolare il cateterismo ad intermittenza pulito 3

2 la metodica di prima scelta nei pazienti con acontrattilità detrusoriale neurogena o farmacoindotta nei pazienti con detrusore iperattivo neurogeno Ci sarà infine una terza parte dedicata al problema della gestione dell incontinenza da vescica neurogena a livello infermieristico e riabilitativo. Ho attinto le fonti del mio lavoro essenzialmente alla rete internet; pertanto segnalerò volta per volta i siti da cui ho prelevato le informazioni e il materiale che hanno costituito i miei riferimenti principali. 4

3 2. LA VESCICA NEUROLOGICA Per una corretta esposizione dell argomento centrale, è opportuno definire preliminarmente il concetto di vescica neurologica e illustrare la fisiologia della minzione Definizione Per vescica neurologica si intende l alterazione dei meccanismi di regolazione vescico-sfinterici da patologia neurologica documentata. L entità delle disfunzioni del basso tratto urinario (LUTD) dipende dal livello della lesione neurologica e dalla sua estensione Fisiologia minzionale La minzione è un evento coordinato caratterizzato dal rilasciamento dello sfintere distale, contrazione del detrusore, apertura del collo vescicale e dell uretra con emissione del flusso urinario. La minzione fisiologica è accompagnata dall attivazione del riflesso minzionale. Tale riflesso si integra con il Centro Pontino della Minzione (CPM) che è localizzato nel tronco encefalico rostrale. Il Centro Sacrale della Minzione (CSM), S2-S4, può attivare una contrazione, mediante la trasmissione parasimpatica attraverso i nervi pelvici, indipendentemente dagli input pontini, ma è il CPM, attraverso le sue vie di connessione al CSM, ad essere responsabile dello svuotamento vescicale coordinato e volontario. L integrazione dei due centri e la loro integrità sono un requisito indispensabile per lo svuotamento vescicale coordinato. Lo 5

4 svuotamento normale avviene quando la vescica risponde alla soglia di tensione attraverso i suoi meccanocettori. La minzione dipende dal riflesso spino-bulbospinale, collegato con il CPM che riceve input dalla corteccia cerebrale, cervelletto, gangli della base, talamo e ipotalamo. La maggior parte dei centri soprapontini è di tipo inibitorio, mentre i centri di facilitazione sono situati soprattutto nel ponte anteriormente e nell ipotalamo posteriore. In sintesi i centri soprapontini in gran parte inibiscono la minzione: quando l individuo decide di essere nel luogo idoneo per l atto minzionale, si aboliscono gli input inibitori al CPM che a sua volta attiva il centro sacrale che consente il rilasciamento perineale e la contrazione detrusoriale finalizzata alla minzione. Provando a semplificare quanto sopra esposto, si può affermare che la vescica è un serbatoio che ha due funzioni: raccogliere le urine ed espellerle all esterno attraverso l uretra con un atto volontario. Durante la fase di riempimento la vescica si distende adattando il proprio volume alla quantità di urine che riceve, mentre contemporaneamente la muscolatura liscia del collo vescicale si contrae aumentando il proprio tono per impedire all urina di fuoriuscire. Durante la minzione, le due componenti muscolari della vescica si comportano in modo opposto a ciò che avviene durante il riempimento. Le fibre del detrusore si contraggono riducendo il volume vescicale, mentre il collo vescicale si apre permettendo lo svuotamento della vescica. Il corretto funzionamento della vescica dipende quindi dalla perfetta coordinazione tra detrusore e collo vescicale: 1) distensione del detrusorecontrazione del collo durante il riempimento 2) contrazione del detrusore- 6

5 apertura del collo durante la minzione. Questo meccanismo è regolato dal sistema nervoso che esercita il suo controllo a due diversi livelli: 1) un controllo automatico mediato dal sistema nervoso autonomo (in particolare dal centro nervoso midollare sacrale), che regola automaticamente l alternanza delle fasi di riempimento e svuotamento vescicale; 2) un controllo volontario che coinvolge vari centri sia midollari che cerebrali. Al centro midollare sacrale giungono, attraverso i nervi pelvici che innervano la vescica, gli impulsi nervosi provenienti dalla parete vescicale. Qui tali impulsi vengono modulati, regolati ed in parte raggiungono i centri nervosi superiori situati nella corteccia cerebrale dove vengono interpretati. Dalla corteccia cerebrale partono gli impulsi nervosi che raggiungono il centro midollare sacrale dove a loro volta vengono rimodulati e inviati alla vescica facendo scattare il meccanismo della minzione. In sostanza i centri corticali controllano e regolano l'attività dei centri midollari con un'attività di tipo inibitorio. E' quindi evidente che la normale minzione dipende da un perfetto sinergismo tra centri midollari e cerebrali. Da quanto detto, si desume che in tutte quelle situazioni patologiche nelle quali si verifica un danno neurologico (Sclerosi multipla, traumi del midollo spinale, ictus cerebrale, morbo di Parkinson, neuropatia diabetica, tumori cerebrali ecc.) vi potranno essere delle alterazioni del controllo neurologico della minzione. 7

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