L INCONTINENZA URINARIA
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- Isidoro Mazza
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1 L INCONTINENZA URINARIA Aldo Tosto Pelviperineology Unit - A.O.U. Careggi Firenze
2 Le Linee Guida I.C.I.
3 Scelte e Strategie Terapeutiche Strategie terapeutiche 1 livello Terapia Comportamentale Riabilitazione Pelvi Perineale Terapia Farmacologica Strategie terapeutiche 2 livello Terapia Chirurgica Iniezione Tossine- Neuro Modulazione Sacrale
4 Prima linea terapeutica L INCONTINENZA URINARIA Effetti di modificazioni delle abitudini di vita sull incontinenza urinaria Terapia comportamentale Stili di Vita Bladder retraining Timed voiding Terapia riabilitativa Pelvic floor muscles exercises (PFME) Electrical Stimulation (ES) Biofeedback (BFB)
5 Terapia Comportamentale L INCONTINENZA URINARIA Peso corporeo Dieta Fumo Modifica di Stili di Vita: Attività fisica Stipsi Cambiamenti posturali
6 Obiettivi: Terapia comportamentale L INCONTINENZA URINARIA Bladder retraining Timed voiding indurre un cambiamento delle abitudini minzionali del paziente, puntando ad ottenere, attraverso un incremento progressivo degli intervalli fra le minzioni (nel caso di Urgenza e Sindromi OAB) o una riduzione di questi intervalli ( nelle Vesciche Pigre con Incontinenza da sforzo) un adeguamento della capacità vescicale ai propri bisogni
7 Obiettivi: Terapia riabilitativa L INCONTINENZA URINARIA PFME Esercizi del Piano Muscolare Pelvico Migliorare la qualità e il controllo della muscolatura striata del pavimento pelvico Come? Migliorando il supporto ai visceri pelvici Rinforzando il tono muscolare sfinterico uretrale Contrastando le contrazioni muscolari agoniste e l inversione di comando ed avviando il controllo ad un «automatismo funzionale»
8 Terapia riabilitativa L INCONTINENZA URINARIA PFME PROGRAMMA RIABILITATIVO Fisiochinesiterapia pelvi-perineale STEP Presa di coscienza della regione perineale e dell attività muscolare dell elevatore dell ano Eliminazione delle sinergie agoniste e antagoniste Training muscolare dell elevatore dell ano Automatizzazione dell attività muscolare perineale durante le attività di vita quotidiana In questa fase è possibile impiegare strumenti accessori come il BFB e L ES
9 Terapia riabilitativa PFME Esercizi di Kegel e assimilati L INCONTINENZA URINARIA La Fisioterapia Uro-Ginecologica
10 Terapia riabilitativa PFME Esercizi di Kegel e assimilati L INCONTINENZA URINARIA ambulatoriali domiciliari
11 BIOFEEDBACK Registrazione e trasformazione di un fenomeno fisiologico in un segnale visivo o acustico INDICAZIONI fase iniziale del programma riabilitativo incapacità di dissociare la contrazione perineale da quella della muscolatura sinergica agonista e antagonista inversione di comando perineale
12 ELETTRO STIMOLAZIONE L elettrostimolazione funzionale in riabilitazione uro-ginecologica viene proposta con le seguenti finalità: -coscientizzazione della muscolatura perineale e vaginale -stimolazione del complesso neuromuscolare (per azione diretta o indiretta) -rinforzo muscolare (reclutamento passivo)
13 ELETTRO STIMOLAZIONE La stimolazione elettrica di un complesso neuro-muscolare può essere effettuata secondo due modelli generali: -AMFES (elettrostimolazione acuta massimale) per le OAB *oggi sostituita dalla stimolazione del n. tibiale posteriore -CLIS (elettrostimolazione cronica) per la debolezza perineale Quest ultima è la tecnica più applicata per la riabilitazione funzionale del pavimento pelvico (sia in associazione ai PFME e che, da sola, anche per pratica domiciliare di mantenimento)
14 Terapia riabilitativa ELETTRO STIMOLAZIONE Parametri elettrici di stimolazione: Correnti bidirezionali non polarizzate, simmetriche, correnti alternate sinusoidali o asimmetriche Correnti unidirezionali, polarizzate, continue Durata impulso ( ms) Frequenza deficit muscolare perineale >> bassa frequenza (10-20 Hz) iperattività detrusoriale>> media frequenza (30-50Hz)
15 ELETTRO STIMOLAZIONE Le alternative Percutaneous Tibial Nerve Stimulation (PTNS) Tecnica di neuromodulazione del basso apparato urinario ottenuta attraverso la stimolazione elettrica percutanea del nervo tibiale posteriore
16 TERAPIA MEDICA I farmaci FARMACI PER L IPERATTIVITA DETRUSORIALE Anticolinergici antimuscarinici Farmaci ad azione mista e Miotrofici BetaAgonisti Bromuri FARMACI PER IL TROFISMO VULVOVAGINALE Estrogeni, Ac.Ialuronico, Olii ed Estratti Vegetali FARMACI NORADRENERGICI Norepinefrina ed altri Alfa-adrenergici, Estrogeni FARMACI AGENTI SULLA MUSCOLATURA STRIATA Inibitori del re-uptake di Serotonina e Nor-Adrenalina
17 Gli Anticolinergici Antimuscarinici Prima linea terapeutica Tolterodina (Detrusitol) Trospio Cloruro (Urivesc) Solifenacina (Vesiker) Fesoterodina (Toviaz)
18 Prima Linea Terapeutica Farmaci ad azione mista (antimuscarinica, miotrofica, sedativa analgesica Ossibutinina (Ditropan) Ossibutinina RP (Lyrinel) Warning: effetti cognitivi Ossibutinina TD (Kentera) Propiverina (Mictonorm) Warning: effetti cardiovascolari Flavossato (Genurin) Flavoxato+Propifenazone (Cistalgan) >Warning :effetti sull attenzione
19 Prima Linea Terapeutica NUOVE FRONTIERE I beta 3 adrenergici Mirabegron (Betmiga) Non sostituto nè analogo/equivalente degli antimuscarinici bensì una alternativa terapeutica quando la Sindrome OAB, asciutta o bagnata, è sostenuta da ridotta compliance detrusoriale
20 Gli SNRI: una possibilità Duloxetina (Yentreve, Cymbalta, Xeristat) Possibilità di attivare la muscolatura striata del piano perineale on demand. Inizialmente ammesso dalla FDA con l indicazione al trattamento medico della IUS è poi stato tolto dal mercato USA. Utile nella scarsa risposta al PFME nella IUS da deficit sfinterico (ISD)
21 Seconda linea terapeutica L iniezione di Tossina Botulinica nell OAB Botox-A mU
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