Il ginecologo consultoriale e le disfunzioni del pavimento pelvico. Roberta Consorte

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1 AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZA Il ginecologo consultoriale e le disfunzioni del pavimento pelvico

2 Nel 1998, l'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha reso noto che nel mondo vi sono 200 milioni di persone affette da problemi di controllo vescicale. L OMS ha inoltre dichiarato che l'incontinenza è una patologia in gran parte evitabile e trattabile e che "non è sicuramente una conseguenza inevitabile dell invecchiamento. Da uno studio condotto nel 2002 tra la popolazione femminile di alcuni Paesi europei, è emerso che il 32% delle britanniche, il 34% delle tedesche, il 32% delle francesi ed il 15% delle spagnole hanno avuto sintomi di incontinenza urinaria nei precedenti 30 giorni.

3 Disturbi uro-ginecologici ASL Bologna ( ) 1969 donne di età compresa tra i 16 e gli 85 anni (età media 43 anni), il 40% in sovrappeso /obesa. Il 57% delle donne riferiva di aver avuto almeno uno dei seguenti disturbi uroginecologici: urgenza minzionale (29%), perdita involontaria di urina (29%), pollachiuria (28%). Meno frequente è l associazione tra minzioni frequenti, dolore e senso di mancato svuotamento con secchezza vaginale e frequenti episodi di cistite (10%). Il 30% delle donne riferisce la presenza di 2 o più sintomi. Il numero dei disturbi uroginecologici è statisticamente correlato con età (R=0,15), con il BMI (R=0,16), con il numero di figli (R=0,08) e con il titolo di studio (R=-0,12).

4 COSTI Diretti: Indiretti: processi diagnostico-valutativi procedure terapeutiche utilizzo di ausili perdita di guadagno tempo perso dai familiari Intangibili: disagio sofferenza

5 Raccomandazioni (ICI) Conoscenza e promozione Educazione professionale Prevenzione primaria

6 TUTTI GLI SFORZI RIVOLTI ALLA EDUCAZIONE SOCIO SANITARIA ED ALLA DIAGNOSI PRECOCE, RISPARMIO DELLA PRODUCONO RISPARMIO SPESA SANITARIA E MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DELLA VITA.

7 AZIENDA USL BOLOGNA CONSULTORIO FAMILIARE AMBULATORIO URO-GINECOLOGICO

8 Gravide/Sintomat Asint/Ipovalide Ostetriche/I.P. formate del consultorio Puerpere Ostetriche formate Donne con sintomi di incontin. urinaria Amb. Uroginecologico Utenti del consultorio: Donne in gravidanza Donne in puerperio Utenti screening Utenti amb.ginecologico Utenti inviati da: Medici di base Specialisti territoriali Ostetriche conduttrici dei corsi pre- parto ED.alla salute Anamnesi es: obiettivo Trattamento Ed. Salute Anamnesi Es:Obiettiv o Valutazione clinica Presc.esami consulenze Laboratorio Servizio di Radiologia e/o specialisti diagnosi Valutazione Trattamento Valutazion efine trattament o Indicazioni terapeutic he Valutazione Fine trattamento Terapia medica Riabilitazione Terapia chirurgica Reparti di chirurgia Follow-up

9 PROCEDURA AZIENDALE Percorso di assistenza alle donne con problemi uro-ginecologici Codice P076 Approvazione Direttore Dipartimento Materno-Infantile Direttore UOC Salute Donna-Infanzia e Adolescente Direttore SATeR Direttore Sanitario

10 Definizione percorso di assistenza alla donna con problemi uroginecologici Procedura 1 Livello (CONSULTORIO FAMILIARE: ostetrica, infermiera p..) Gravide sint., asint., con deficit perineale, puerpere, donne con sintomi di IU, con alterazioni statica pelvica. Accesso diretto, invio MMG o altri specialisti Storia clinica, compilazione tabella sintomi, richiesta es. urine. Diario minzionale, valutazione obiettiva ( trofismo), stress test, PC test, Q Tip test Educazione sullo stile di vita

11 Valutazione Invio amb. 2 livello per valutazione diagnostica situazioni più complesse Fisiot.,I.P.,ostet. Eventuale tratt. rieducativo Se i sintomi persistono

12 Procedura di 2 livello (CONSULTORIO FAMILIARE: Medico Ginecologo e Urologo) Donne inviate 1 livello Donne inviate 3 livello Cartella clinica Valutazione,visita, Es.diagno= stici, invio ev. consulenze Psicologo del consultorio, colonproctologo Osp.Maggiore, Fisiatra, radiologo, sessuologo

13 Controllo es. diagnostici Lavoro di gruppo o Rieducazione individuale Terapia farmacologica e/o comportamentale valutazione Invio amb. chirurgico Fine percorso

14 Procedura 3 Livello (OSPEDALE: Equipe uro ginecologica) Donna inviata dal 2 livello Esce dal percorso Valutazione chirurgica Invio 2 livello Invio 1 livello Trattamento chirurgico controllo

15 PREVENZIONE: VIE PERCORRIBILI REALTA SANITARIA SENSIBILITA AL PROBLEMA RISORSE E PIANIFICAZIONE

16 QUANDO FARE PREVENZIONE? ETA SCOLARE GRAVIDANZA PARTO MENOPAUSA INTERVENTI CHIRURGICI PELVICI

17 PREVENZIONE PRIMARIA IN ETA SCOLARE INDIVIDUAZIONE PERSONALE DEDICATO IDONEO DISTRIBUIRE BROCHURE E MATERIALE DIDATTICO CAPACITA DI SENSIBILIZZARE I GIOVANI AL PROBLEMA. CAPACITA DI ASCOLTO ISTANZE GIOVANILI

18 PREVENZIONE PRIMARIA RIVOLTA A TUTTE LE DONNE INFORMAZIONI COMPORTAMENTALI CONTROLLO CONSAPEVOLE DEI MUSCOLI PERINEALI

19 PREVENZIONE PRIMARIA IN GRAVIDANZA ABILITARE LA GRAVIDA AL CONTROLLO DEI MUSCOLI DEL PAVIMENTO PELVICO.

20 PREVENZIONE IN GRAVIDANZA E PARTO CONTROLLO PESO RIDURRE PERIODO DI ALLETTAMENTO CONTROLLO STIPSI POSTURA DURATA PERIODO ESPULSIVO KRISTELLER CORRETTA RICOSTRUZIONE DISCONTINUITA DEL PAVIMENTO PELVICO E MISURE ATTE A PREVENIRNE LE INFEZIONI. VALUTAZIONE NECESSITA DI RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO IN GRAVIDANZA

21 PREVENZIONE SECONDARIA RIVOLTA ALLE DONNE CON DISFUNZIONI VESCICALI- INTESTINALI-SESSUALI

22 PREVENZIONE TERZIARIA COMPRENDE LE STRATEGIE PER EVITARE LA RECIDIVA DEI DISTURBI ANATOMO FUNZIONALI CHIRURGICAMENTE TRATTATI.

23 L American Urologic Association raccomanda gli esercizi e le tecniche di riabilitazione prima di ogni intervento chirurgico che riguardi la sfera genitale femminile. In particolare l incontinenza urinaria prima di essere trattata chirurgicamente deve essere preceduta da tutti i presidi terapeutici non chirurgici.

24 PREVENZIONE TERZIARIA TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI FAVORENTI CORREZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO ASSOCIATI RIPRISTINO DEL TROFISMO PERINEALE PERSONALIZZARE UN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE PERINEALE

25 AMARCORD CONFRONTO TRA IL VECCHIO ED IL NUOVO CHE AVANZA Che fare?

26 DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica 3) Sindrome dolorosa vescicale 4) Prolasso degli organi pelvici 5) Incontinenza anale

27 Sintomi del basso apparato urinario (fase di riempimento/fase di svuotamento) Incontinenza urinaria da urgenza Incontinenza urinaria da sforzo Incontinenza urinaria mista Perdita di urina associata ad ingrossamento e distensione della vescica Gocciolamento, urgenza o sintomi di incontinenza da sforzo ( neuropatia diabetica, stenosi uretrale, prolasso pelvico) Sindrome dolorosa vescicale

28 Cause significative primarie di incontinenza Incontinenza da urgenza associata ad un iperattività della vescica Incontinenza da sforzo associata ad una chiusura uretrale insufficiente ipermobilità uretrale deficienza intrinseca dello sfintere Urgenza Sforzo

29 DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica 3) Sindrome dolorosa vescicale 4) Prolasso degli organi pelvici 5) Incontinenza anale

30 Diagnosi urodinamica Iperattività detrusoriale ( idiopatica, neurogena) Incontinenza da sforzo urodinamica

31 DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica 3) Sindrome dolorosa vescicale 4) Prolasso degli organi pelvici 5) Incontinenza anale

32 Sindrome dolorosa vescicale Dolore pelvico cronico, senso di pressione e fastidio della durata superiore a 6 mesi riferito come di origine vescicale, accompagnato a urgenza persistente o frequenza minzionale, quando sia stata esclusa ogni altra patologia

33 Valutazione Diario minzionale Esame obiettivo Es. urine + urinocoltura Eventuale citologia urinaria + cistoscopia

34 DEFINIZIONI 1) Sintomi del basso apparato urinario 2) Diagnosi urodinamica 3) Sindrome dolorosa vescicale 4) Prolasso degli organi pelvici 5) Incontinenza anale

35 Prolasso degli organi pelvici Prolasso uro-genitale Prolasso rettale

36 PROLASSO GENITALE Discesa verso il basso, attraverso lo hiatus urogenitale del pavimento pelvico, delle pareti vaginali, di solito associata a discesa dell utero che si abbassa progressivamente all interno della vagina per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo.

37 EPIDEMIOLOGIA Probabilmente 2-4% della popolazione generale per le forme più severe Circa 50% delle donne che hanno partorito per via vaginale di queste solo il % è sintomatico Una delle indicazioni più frequenti alla isterectomia

38 SINTOMATOLOGIA DEL PROLASSO SINTOMI PREVALENZA (%) Senso di protrusione >90 Pressione >90 Coito difficile 37 Difficoltà minzionali 33 Incontinenza urinaria 33 Difficoltà a camminare 25 Difficoltà nella defecazione 25 Dolore pelvico 17 Frequenza urinaria/urgenza 14 Nausea 10 Dolore lombare 10

39 GRAVIDANZA, PARTO & PROBABILITA DI PROLASSO GENITALE Nullipare - Gravidanza con taglio cesareo Gravidanza con parto vaginale + Maggiore probabilità

40 TESSUTI CONNETTIVALI DI SOSTEGNO DEL PAVIMENTO PELVICO vescica Pilastro vescicale utero L. cardinale retto L. uterosacrale

41 STATICA PELVICA SISTEMA DI SOSPENSIONE: Legamenti pelvici LEGAMENTO ROTONDO LEGAMENTI PUBO-VESCICO-UTERINI LEGAMENTI UTERO-SACRALI LEGAMENTO CARDINALE DI MACKENRODT LEGAMENTI PUBO-URETRALI SISTEMA DI SOSTEGNO: piani muscolo-aponeurotici del pavimento pelvico

42 ORGANI GENITALI & PAVIMENTO PELVICO Fascia pelvica (connettivo) Diaframma pelvico Diaframma urogenitale e perineo superficiale Uretra, vagina, retto

43 FUNZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO Sostegno, sospensione, supporto dei visceri pelvici Continenza urinaria e ano-rettale: rinforzo sfintero-uretrale e anale Contrasto alle iperpressioni endoaddominali Percezione sessuale Espulsione del feto durante il parto.

44 Fattori costituzionali Scarsa qualità dei tessuti Familiarità Tosse cronica Lavori pesanti Evento parto

45 EZIOPATOGENESI DEL PROLASSO GENITALE Lesioni del perineo Parto vaginale Indebolimento del perineo Età (menopausa) Gravidanza Stipsi Fattori esogeni

46 EZIOLOGIA Età Parita Macrosomia fetale (?) Stipsi cronica Obesità Patologie respiratorie croniche (tosse) Fattori occupazionali (sollevamento di pesi) Masse addominali/ascite Fattori congeniti Chirurgia pelvica

47 CLASSIFICAZIONE PROLASSO UROGENITALE (1) HALF WAY SYSTEM, Baden e Walker, 1992 Grado 0 Non vi è parte protrudente al di sotto dell asse delle spine ischiatiche Grado 1 Parte protrudente tra 0 e 2 Grado 2 Parte protrudente che arriva a livello dell imene Grado 3 Parte protrudente tra 2 e 4 Grado 4 Parte protrudente completamente al di fuori dell imene

48 Classificazione POP-Q E l unica standardizzata ICS - American Urogynecologic Society and Gynecologic Surgeons Si basa sulla quantificazione in cm della sede anatomica prolassata: 9 punti analizzati (per ridurre al minimo la soggettività della valutazione) Vengono, se possibile, misurate e registrate variabili quali: posizione della paziente, pressione addominale, riempimento vescicale / rettale, tipo di speculum / valve utilizzate

49 GESTIONE

50 Valutazione Esame diagnostico altamente raccomandato Esame diagnostico raccomandato Esame diagnostico opzionale

51 Gestione iniziale 1) Pz. con incontinenza complicata 2) Pz. che necessitano di valutazione iniziale

52 Esami altamente raccomandati nella valutazione iniziale Anamnesi e valutazione generale Esame fisico Esame urine

53 Esami raccomandati Valutazione funzione renale Flussometria PVR Imaging Endoscopia Urodinamica

54 Esami diagnostici opzionali Video urodinamica Esami neurofisiologici Ulteriore imaging Cisto-uretroscopia Esami funzionali ano-rettali

55 Valutazione specialistica Ulteriore valutazione dei sintomi e della qualità della vita Valutazione funzione renale Flussometria Valutazione RPM Imaging Endoscopia Urodinamica

56 GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Anamnesi e valutazione dei sintomi Valutazione clinica Attività Incontinenza durante fisica Incontinenza di tipo misto Incontinenza con urgenza e/o frequenza Valutazione generale Diario minzionale e questionari sintomatologici Valutare qualità di vita e desiderio di terapia Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare) Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia) Incontinenza complicata Recidiva Associata a: Dolore Ematuria Infezioni ricorrenti Sintomi di svuotamento Radioterapia pelvica Chirurgia pelvica radicale Fistola Diagnosi presunta Trattamento INCONTINENZA DA SFORZO (deficit sfinterico) INCONTINENZA MISTA Trattare inizialmente il problema predominante INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale) Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente. Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia. Training vescicale Se si trovano altre anomalie come: PVR elevato Prolasso Masse pelviche Altre terapie fisiche, devices Antimuscarinici Duloxetina Fallimento Fallimento GESTIONE SPECIALISTICA

57 GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Anamnesi e valutazione dei sintomi Incontinenza durante attività fisica Incontinenza di tipo misto Incontinenza daurgenza Valutazione generale Diario Valutazione minzionale e questionari sintomatologici clinica Valutare qualità di vita e desiderio di terapia Esame obiettivo: addominale, pelvico, neurologico sacrale e stato estrogenico (se atrofico: trattare) Test della tosse per dimostrare incontinenza da sforzo Es. urine ± urinocoltura: se infetta, trattare e rivalutare Valutare il RPM (esame obiettivo o ecografia) Diagnosi presunta INCONTINENZA DA SFORZO (deficit sfinterico) INCONTINENZA MISTA INCONTINENZA DA URGENZA (iperattività detrusoriale)

58 GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Incontinenza complicata Recidiva Associata a: Dolore Ematuria Infezioni ricorrenti Sintomi di svuotamento Radioterapia pelvica Chirurgia pelvica radicale Fistola Se si trovano altre anomalie come: PVR elevato Prolasso Masse pelviche GESTIONE SPECIALISTICA

59 GESTIONE DI PRIMO LIVELLO DELL INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Trattamento Verificare livello estrogeni e trattare appropriatamente. Interventi sugli stili di vita. Chinesi terapia. Training vescicale Altre terapie fisiche, devices Antimuscarinici Duloxetina FALLIMENTO GESTIONE SPECIALISTICA

60 GESTIONE SPECIALISTICA DELL INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE STORIA VALUTAZIONE CLINICA INQUADRAMENTO CLINICO Incontinenza durante attività fisica Incontinenza con urgenza e/o frequenza Incontinenza di tipo misto Valutazione della mobilità /prolasso organi pelvici Considerare l imaging app. urinario e pavimento pelvico Urodinamica Incontinenza complicata Recidiva Associata a: Dolore Ematuria Infezioni ricorrenti Sintomi di svuotamento Radioterapia pelvica Chirurgia pelvica radicale Fistola Diagnosi INCONTINENZA DA SFORZO URODINAMICA (USI) INCONTINENZA da urgenza/iperattività (DOI) INCONTINENZA MISTA (USI+DOI) INCONTINENZA con RESIDUO CONSIDERARE: CISTOURETROSCOPIA IMAGING URODINAMICA Trattamento (Se il trattamento iniziale fallisce) Correzione chirurgica BULKING SLINGS T.F. COLPOSOSPENSIONE SFINTERE ARTIF. NEUROMODULAZIONE AMPLIAMENTO VESC. DERIVAZIONE Ostruzione Insufficienza Contrattile DISOSTRUZIONE CATETERISMO CATETERISMO INTERMITTENTE INTERMITTENTE IDENTIFICATA la PATOLOGIA TRATTARE LA PATOLOGIA

61 ANAMNESI Sintomi Abitudini intestinali Anamnesi medica Controllo giornaliero dell attività urinaria ( diario minzionale) Fattori di predisposizione ( parti, età, fattori genetici, carenza di estrogeni) Peso Fumo Caffeina

62 Domande utili Perde urina quando tossisce, starnutisce o ride? Ha mai perso urina prima di arrivare in bagno? Quante volte urina durante il giorno? Quante volte si alza per urinare durante la notte? Ha mai bagnato il letto durante l ultimo anno? Perde urina durante il rapporto sessuale? Deve indossare un pannolino per l incontinenza? Ha mai avuto infezioni o cistiti? Prova dolore quando urina? Ha mai avuto sangue nelle urine? Ha difficoltà ad iniziare la minzione? Il getto di urina è debole? Deve spingere per urinare? Dopo aver urinato continua a perdere gocce di urina o ha la sensazione che la vescica sia ancora piena?

63 Visita medica Grado di mobilità e stato mentale Esame neurologico Esame addominale Esame ginecologico esterno Esame ginecologico interno Stress test Bonney test Q. tip test PC test RPM

64 Farmaci che possono provocare incontinenza Diuretici: poliuria-urgenza Anti- depressivi: effetti anticolinergici Calcio-antagonisti: ritenzione urinaria Beta stimolanti: ritenzione urinaria Alfa blocccanti: IUS Alfa stimolanti: ritenzione urinaria Anticolinergici: ritenzione urinaria

65 Diario minzionale Volume ridotto fisso, giorno e notte (patologia intravescicale) Volume ridotto variabile, giorno e notte ( instabilità detrusoriale) Poliuria notturna ( oltre il 30% del valore complessivo della diuresi) suggestivo di scompenso cardiaco congestizio Diario minzionale del week- end

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71 STRATEGIE TERAPEUTICHE Terapia comportamentale Terapia farmacologica Terapia chirurgica

72 Terapia riabilitativa Kegel 50 anni fa 1980 Scuola Francese 1992 ICS 1996 Linee Guida Americane

73 Trattamento riabilitativo attivo: Permette registrare attività muscolari poco percepite dalla paziente Favorisce la presa di coscienza La conoscenza immediata e semplificata della contrazione permette di migliorare il controllo

74 Perché rieducare l elevatore dell ano nell incontinenza urinaria femminile e nel prolasso?

75 POSSIBILI RISPOSTE 1) L E.A. chiude e solleva la vagina 2) l azione dell EA tramite i l. uretro-pelvici viene trasmessa all uretra prossimale 2) la contrazione dell E.A. aumenta la P uretrale e sposta anteriormente e verso l alto il collo vescicale 3) EBM miglioramento nel 60-70% dei casi

76 4) perchè l EA è connesso con gli altri componenti del pavimento pelvico con implicazioni non solo nella funzione urinaria, ma anche genitosessuale e defecatoria 5) il p. pelvico è correlato ad altri muscoli in una serie di catene muscolari e connessioni fascio legamentose 6) il p. pelvico è la componente inferiore di un sistema pressorio data dalla cavità addominale 7) il mantenimento della p. intraddominale ha un ruolo nella stabilità e protezione del rachide

77 Indicazioni alla terapia riabilitativa Ipotonia o insufficienza uretrale Instabilità vescico-uretrale T.P.< 1 Trattamento pre e post-operatorio In caso di prolasso genitale IUS di grado lieve

78 FRA TUTTI I METODI PER ALLEVIARE, ED ANCHE GUARIRE MOLTE INFERMITA ALLE QUALI IL CORPO E SOGGETTO, NON VE NE E ALCUNO CHE UGUAGLI L ESERCIZIO. Nicolas Andy ( medico parigino 1741)

79 CHINESITERAPIA La chinesiterapia del piano pelvico è basata sulla elettiva utilizzazione del gruppo muscolare dell elevatore dell ano formato dal: 1.pubo-coccigeo 2.ileo-coccigeo 3.pubo-rettale L elevatore dell ano ha una prevalenza di fibre toniche con preminente funzione posturale e sfinterica supplementare (volontaria e riflessa: colpo di tosse, mitto

80 MECCANISMO D AZIONE La FKT attiva Il rinforzo dei meccanismi di chiusura uretrale (effetto diretto) La riduzione dell attività detrusoriale (effetto indiretto): il rinforzo muscolare perineale incrementa le afferenze vescico-inibenti attraverso i riflessi pudendo-ipogastrico e pudendo-pelvico con riduzione dell instabilità del detrusore L aumento dell input afferenziale alla corteccia cerebrale ( effetto propriocettivo )

81 OBIETTIVI Rinforzo dell azione di supporto dei visceri pelvici Sostegno della giunzione vescico-uretrale Sviluppo del riflesso di chiusura perineale allo sforzo durante gli aumenti di pressione addominale Contrasto alle contrazioni detrusoriali involontarie (la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico inibisce il riflesso minzionale) Rinforzo della motricità volontaria sfinterica Miglioramento della qualità della vita sessuale

82 BIOFEEDBACK Tecnica di apprendimento attraverso segnali luminosi o sonori di una funzione fisiologica non rilevata a livello di coscienza

83 BFB elettromiografico: Rivela l attività elettrica sviluppata nei muscoli pelviperineali durante la contrazione. I segnali elettrici vengono AMPLIFICATI, ELABORATI, SEMPLIFICATI e RINVIATI alla paziente sottoforma di stimoli visivi o uditivi, permettendo così l acquisizione di un miglior controllo della muscolatura.

84 STIMOLAZIONE ELETTRICA FUNZIONALE (S.E.F.) Utilizza correnti bifasiche di 5 20 Hz di frequenza, ma di ampiezza, per 0,5 1 msec di durata, per minuti a seduta A.M.F.E.S. (ACUTE MAXIMAL FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION) corrente bifasica di 20 Hz URGE INCONTINENCE C.L.I.S. (CHRONIC LOW-INTENSITY STIMULATION) Corrente bifasica di 50 Hz, ma per 02-1 msec STRESS INCONTINENCE

85 Terapia farmacologica

86 Il ciclo minzionale Pr ressione ve escicale Fase di riempimento Fase di svuotamento Riempimento vescicale Prima sensazione minzionale Desiderio minzionale normale Riempimento vescicale

87 Distribuzione dei recettori colinergici e adrenergici nelle vie urinarie inferiori M = Muscarinici N = Niconitici α = α 1 -adrenergici β = β 3 -adrenergici Muscolo detrusore (M, β) Trigono (α) Pavimento pelvico (N) Collo vescicale (α) Uretra (α)

88 Recettori Muscarinici Localizzazione Funzione 5 sottotipi ampiamente distribuiti nel corpo umano, che mediano effetti autonomici differenti M 1 M 2 M 3 Corteccia cerebrale, hippocampo, Ghiandole salivari, occhi Muscolatura liscia, hippocampo, muscolo cardiaco, occhi Muscolatura liscia, Ghiandole salivari, occhi, encefalo Memoria e funzione cognitiva, secrezione salivare e lacrimale Frequenza cardiaca, secrezione lacrimale Contrazione vescicale, motilità intestinale, secrezione salivare e lacrimale, accommodazione visiva M 4 Midollo basale striato, chiandole salivari Sconosciuta M 5 Substantia nigra, occhi Sconosciuta

89 Terapia Farmacologica Vescica Iperattiva

90 Cloruro di trospio Composto dell ammonio quaternario Azione post- sinaptica dove si lega ai recettori di membrana dell acetilcolina Azione selettiva specifica per M1- M5, con maggiora affinità per gli M1, M2, M3 Non attraversa la barriera ematoencefalica

91 Ossibutinina Trattamento standard per l incontinenza da urgenza Riduce efficacemente i sintomi Somministrazione 3 volte al dì Incidenza elevata di secchezza delle fauci

92 Tolterodina: profilo farmacologico Potente antagonista dei recettori muscarinici Selettività favorevole in vivo Specificità per i recettori muscarinici

93 SOLIFENACINA Antagonista competitivo, specifico per i recettori colinergici Blocca i recettori muscarinici presenti sul detrusore impedendo il legame con l acetilcolina e di conseguenza ne inibisce le contrazioni E selettivo per il sottotipo recettoriale M3 mediatore della trasmissione colinergica nei muscoli lisci e nelle ghiandole esocrine- vescica, muscolo ciliare e ghiandole salivari.

94 CONTROINDICAZIONI Ritenzione urinaria Gravi affezioni gastrointestinali Miastenia grave Glaucoma ad angolo acuto Pz. affette da insufficienza epatica grave Pz. affette da insufficienza renale grave Pz. affettte da ostruzione minzionale Pz. affette da reflussso gastroesofageo e/o in terapia con bifosfonati

95 FARMACOCINETICA E ben assorbito dopo somministrazione orale Raggiunge le concentrazioni plasmatiche medie dopo 3-8 ore Ha un emivita terminale di ore E ampiamente metabolizzato nel fegato, in massima parte a opera di CYP3A4 Non altera la farmacocinetica dei contraccettivi Non è influenzata dal cibo

96 Propiverina cloridato Meccanismo spasmolitico neurotropico Blocco degli stimoli contrattili mediati dall acetilcolina (azione anticolinergicalegame competitivo con i recettori muscarinici M3) Meccanismo spasmolitico muscolotropico Blocco degli stimoli contrattili mediati dall attivazione dei canali del calcio ( effetto calcio modulatore- inibizione dell afflusso di calcio intracellulare) Minore affinità per i recettori muscarinici dell ippocampo

97 Neuromodulazione sacrale Scarsi risultati ottenuti con i metodi tradizionali, come modifiche della dieta, farmaci e biofeedback Normale funzionamento dei reni e dell'uretere Capacità della vescica di contenere un volume adeguato di urina Risposta positiva alla stimolazione di prova del nervo sacrale (PNE test) Assenza di altre patologie significative

98 Stimolazione di prova Prima dell'impianto del sistema di stimolazione del nervo sacrale si ricorre ad un periodo di stimolazione di prova, che può durare da circa una settimana a oltre un mese, per valutare il reale effetto della stimolazione sui sintomi del paziente. A tale scopo, in anestesia locale ed utilizzando un apposito ago per forame sacrale, si posiziona un sottile elettrodo temporaneo (sottile come un capello) vicino al nervo sacrale e si invia un debole impulso elettrico attraverso uno stimolatore esterno tascabile. Se il paziente ottiene buoni risultati, viene sottoposto all'intervento. Durante la stimolazione di prova la paziente potrà tornare a casa e condurre la vita normale, prestando solo un po' di attenzione allo stimolatore tascabile. Molto importante è la compilazione da parte della paziente di un semplice diario minzionale, che dovrà essere fatta sia durante il test sia durante la settimana prima.

99 Impianto definitivo Se il test di prova ha dato un notevole sollievo dei sintomi ( > 50%) si procede all impianto definitivo. Esso consiste nel connettere l elettrocatetere al generatore di impulsi e nell alloggiare il generatore in una tasca sottocutanea. I parametri di stimolazione vanno personalizzati e possono essere modificati con il telecomando portatile grazie al quale la pz. può controllare l accensione e lo spegnimento dello stimolatore, aumentare o diminuire l intensità di stimolazione all interno di un intervallo predeterminato dal medico e controllare il livello di tensione della batteria.

100 Test di prova, valutazione efficacia, impianto definitivo

101 Terapia Farmacologica INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO Indicazioni : In associazione a training pelvico nei casi di incontinenza di grado modesto Obiettivo : Modificare la componente epiteliale e m. liscia del meccanismo uretrale Aumento delle resistenze uretrali

102 Terapia farmacologica IUS Alfa- adrenergici: Tono muscolare uretra P. chiusura uretrale Limiti: Breve durata di azione

103 Terapia farmacologica IUS Estrogeni : Stimolano attività proliferativa epitelio uretrale Aumentano flusso ematico plesso plesso sottomucoso Aumentano sensibilità rec. alfa 1 alle catecolamine endogene Hanno un effetto positivo sulla ipersensibilità vescicale

104 Terapia farmacologica IUS Antidepressivi triciclici: Aumento tono uretrale (alfa adrenergico) Effetto anticolinergico, miorilassante

105 Meccanismo d Azione Antidepressivi Antidepressivi triciclici: bloccano le pompe per la ricaptazione sia della serotonina che della noradrenalina e, in misura minore, della dopamina. Maggiore disponibilità delle monoamine

106 Meccanismo d Azione Antidepressivi Inibitori Selettivi Ricaptazione Serotonina: Inibiscono la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina negli spazi sinaptici Aumentano la disponibilità per la trasmissione serotoninergica

107 Sindrome da Interruzione di SSRI Psichiatrici Ansia, incubi notturni, irritabilità, crisi di pianto, insonnia,labilità umorale Gastrointestinali Nausea, vomito Neurologici Vertigini,cefalea, parestesie

108 Sindrome da interruzione Motori Distonia, tremori SSRI Somatici Brividi, affaticabilità, letargia, mialgie, rinorrea

109 Conclusioni Opportuna selezione delle pazienti: maggior successo terapeutico. L approccio integrato riabilitativo-farmacologicochirurgico è quello consigliato per il trattamento dei disturbi urinari e alterazioni della statica pelvica. La terapia comportamentale da sola può avere risultati limitati La terapia a base di antimuscarinici rappresenta il trattamento farmacologico d elezione per la vescica iperattiva

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