Disturbi PP. La gestione in Team

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Bernadetta Lanza
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1 Disturbi PP La gestione in Team

2 La presa in carico Disturbi urinari, fecali, sessuali, dolore Impatto fisico, psicologico e sociale Capacità di risposta efficace ai bisogni fisici, psichici e sociali Equipe interdisciplinare

3 La gestione Il paziente non è un organo! E una PERSONA che condivide con noi le scelte! E UNA PERSONA INFORMATA PER POTERE SCEGLIERE! BISOGNA CONSIDERARE TUTTI I SUOI BISOGNI E PRIORITA! - PRI Linee guida Ministeriali per la Riabilitazione

4 La presa in carico dei casi complessi Multisintomi comportano scelte terapeutiche che tengono conto dell impatto dei farmaci su altri sintomi e degli altri trattamenti farmacologici in corso. Le priorità terapeutiche devono essere bilanciate all interno della complessità clinica Scelte condivise tra i vari specialisti che hanno in carico il paziente Disabilità multiple comportano scelte terapeutiche che devono essere compatibili con le capacità funzionali del paziente Es. autocateterismo Le scelte terapeutiche devono essere sempre contestualizzate alla realtà sociale e familiare del paziente. Farmaci anticolinergici possibilità economiche del paziente Necessità di supporto della rete familiare e sociale per l aderenza alla terapia.

5 TEAM PER GESTIONE DISTURBI PP Urologi Colonproctologi Ginecologi RIABILITATORI: MEDICI FISIATRI FISIOTERAPISTI INFERMIERI OSTETRICHE OSTEOPATI TERAPISTI OCCUPAZIONALI PSICOLOGI Sessuologi Altri: Dietologo, Gastroenterologo, Neurologo, Neurochirurgo, Terapia del dolore, Agopuntore MMG

6 La gestione in Team Conoscenza delle patologie specifiche Condivisione del linguaggio Conoscenza del ruolo di ogni operatore Condivisione dei principi terapeutici

7 Riabilitazione dei disturbi PP Progetto riabilitativo: Valutazione = identificazione problemi Definizione degli obiettivi = autonomia Scelta del setting Esecuzione piano riabilitativo Monitoraggio = valutazioni intermedie Verifica dei risultati Progetto globale

8 Approccio interdisciplinare Screening infermieristico e medico Valutazione Funzionale Approccio 1 livello: Terapia medica Terapia infermieristica Terapia riabilitativa Valutazioni specialistiche Approccio 2 livello: Terapia medica; infermieristica Terapia riabilitativa Terapia Chirugica

9 Approccio ai disturbi urinari Valutazione: Infermieristica; Medica; Funzionale; Urologica; Strumentale Trattamento: Terapia Medica Trattamento Infermieristico Trattamento Riabilitativo Terapia specialistica urologica Approccio Interdisciplinare

10 Approccio ai disturbi fecali Valutazione: Medica e Infermieristica; Funzionale; Colonproctologica; Strumentale Trattamento: Terapia Medica Trattamento Infermieristico Trattamento Riabilitativo Terapia Chirurgica Approccio Interdisciplinare

11 Disturbi urinari e fecali VALUTAZIONE

12 Anamnesi: Comorbilità Fisiologica: parti (lacerazioni); assunzione di liquidi; abitudini alimentari, farmaci (anticolinergici, psicofarmaci) APR: patologie gastro intestinali; pregressi interventi chirurgici in regione anorettale patologie uroginecologiche; pregressi interventi chirurgici e traumi in regione addomino pelvica; pregressi traumi cingolo pelvico Episodi infezioni vie urinari accertati o sospetti N Urinocolture nell ultimo anno Indagine pregresse: PVR; urodinamica; visita urologica (quanto tempo fa?); ematochimici, esami feci, visita ginecologica

13 Analisi dei sintomi Urinari ANAMNESI DEI SINTOMI: esordio, evoluzione, modalità di manifestazioni, correlazioni; frequenza, entità TIPOLOGIA SINTOMI URINARI USO QUESTIONARIO STANDARDIZZATO PER CHIEDERE SINTOMI in base alla definzione ICS: Lei ritiene di urinare troppo spesso durante il giorno? aumentata frequenza Dopo che finisce di urinare ha la sensazione di non avere svuotato completamente la vescica? sensazione di incompleto svuotamento Impatto dei disturbi urinari nell attività sessuale DIARIO MINZIONALE VALUTAZIONE DEL RESIDUO POST MINZIONALE (Bladder scan).

14 Analisi dei sintomi fecali ANAMNESI DEI SINTOMI: esordio, evoluzione, modalità di manifestazioni, correlazioni; frequenza, entità TIPOLOGIA SINTOMI FECALI Stipsi: n evacuazioni/sett; tempo di evacuazione, uso di lassativi /clisteri; manovre digitali Defecazione a tappe Alvo diarroico / misto Urgenza Incontinenza: Frequenza; tipologia (gas, feci liquide o solide); coscienza della fuga? riconoscimento del contenuto fecale? ausili Altri sintomi associati: Dolore; senso di incompleto svuotamento; spinta eccessiva; senso di prolasso; retorragie; meteorismo; algie addominali DIARIO FECALE CONSISTENZA FECI: Bristol Stool Form SCALE: es. Wexner per incontinenza e stipsi

15 Valutazione Comorbilità Esame obiettivo Escludere altre patologie colonproctologiche: Esplorazione rettale (posizione di Sims o ginecologica) Palpazione addominale Cicatrici; fistole, ragade, emorroidi, prolassi Esame obiettivo Escludere altre patologie uroginecologiche: Reni Regione addominale Apparato uro ginecologico e colonproctologico: Prolassi: rettocele, cistocele, uretrocele, enterocele, isterocele Cicatrici Palpazione: neo formazioni

16 Valutazione Esami clinici e strumentali : Esami urine e urino coltura / ematochimici Ecografia renale Esami feci

17 Esame neurologico Sensibilità perineale Sensibilità vaginale e anale Riflesso anale (S4-S5) Riflesso bulbocavernoso (S3)

18 Valutazione Funzionale Eventuali disturbi neurologici: spasticità ed ipostenia; atassia e capacità manipolativa; disturbi visivi; disturbi cognitivi, fatica primaria, etc Influenza del quadro neurologico e funzionale sull attività minzionale, fecale o sessuale Sulla postura: sulla capacità di mantenere stazione eretta, postura seduta, ecc Sulle attività manipolative e di cure igieniche Sulla capacità di effettuare e di aderire al trattamento Postura e mobilità cingolo pelvico (iliaco, sacro e coccige): identificare cause che alterano la capacità contrattile mm pavimento pelvico + catene disfunzionali coinvolte nei disturbi posturali

19 VALUTAZIONE FUNZIONALE VALUTAZIONE PAVIMENTO PELVICO: Osservazione visiva PC Test: Forza (0 5); endurance e resistenza; asimmetria valutazione digitale vaginale o rettale EMG Dinamico Tono (Ipertono, asimmetria) Capacità di rilassamento Coordinazione (aprassia, scarsa corticalizzazione, comando inverso) Capacità di reclutamento selettivo (dissinergia) Capacità tonica funzionale (stress test, coordinazione con movimenti respiratori; EMG dinamica) PP posteriore

20 Valutazione PP EMG Dinamico Quantificare forza Grado spasticita Stress Test Con movimenti: Passaggi posturali, accovacciamento, etc

21 Valutazione del pavimento pelvico posteriore Sfintere anale e pubo rettale: Forza (fasica, endurance, affaticabilità); Tono Dissinergie diaframma addomino perineale Coordinazione motoria al ponzamento Valutazione funzionale diaframma e addominali

22 VALUTAZIONE FUNZIONALE Luogo e Postura da evacuazione valutazione ambientale Non favorisce una adeguata evacuazione! Ci vuole l altezza giusta!

23 Cosa è importante valutare? Esclusione altre patologie anamnesi; esami urine; urinocoltura; eco renale Sintomi Ciclo Minzionale Residuo post minzionale Diario Minzionale Bladder Scan Scale valutazione: Qualiveen, UDI, IIQ, I QoL, OAB q, SUI QQ, etc

24 Cosa è importante valutare in ambito riabilitativo urologico? Muscoli Pavimento pelvico Normale / ipostenia / ipertonia Coordinazione e attività tonica funzionale Detrusore: Ipoattività / Iperattività / DSD Sfintere Normale /Spastico / ipostenico Urodinamica Secondo linee guida

25 ALTRE VALUTAZIONE IN AMBITO FECALE TEMPO DI TRANSITO INTESTINALE Assunzione di markers e poi Si contano N di marker (calcolo del tempo totale di transito) Localizzazione dei markers Diffusi nel colon = inerzia colica (ridotta azione parasimpatico) Concentrati nel sigma e retto= outlet obstruction (incoordinazione alla defecazione)

26 VALUTAZIONE SPECIALISTICA MANOMETRIA ANO RETTALE Valutazione della coordinazione motoria fra retto e ano Pressione rettale basale e di contrazione max (maggiore nella stipsi e minor nella incontinenza) Compliance e sensibilità rettale (ridotta nella incontinenza) DEFECOGRAFIA Valutazione angolo ano rettale Discesa del perineo Rilasciamento del pubo rettale in ponzamento (contrazione paradossa) Insufficiente o rallentato svuotamento rettale

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