Ginecologico: prevenzione e/o terapia delle turbe della statica pelvica; Sessuologico: positiva ripercussione sulla quantità di vita sessuale.

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1 PREMESSA I disturbi vescico-sfinterici rappresentano una importante causa di disabilità e di handicap. Questi disturbi possono condizionare a tal punto la nostra vita quotidiana, da poterla addirittura deteriorare. L incontinenza urinaria (d ora in poi IU) ha un impatto psico-sociale significativo sia su chi ne soffre, che sulla sua famiglia, estendendosi anche agli operatori sanitari coinvolti. L impatto psico-sociale può riflettersi su vari ambiti, creando problemi psicologici, occupazionali, relazionali, fisici e sessuali, portando progressivamente il paziente alla perdita di autostima e all insorgere di una consapevole incapacità nel mantenere uno stile di vita indipendente, fino a limitare o persino ad evitare le suddette attività. Le conseguenze ultime di questo stato di sofferenza e disagio, possono essere la diminuzione o persino l eliminazione di varie attività quotidiane, quali le uscite da casa, l interazione sociale con amici e famigliari, fino a giungere all attività sessuale. Dal momento in cui l aspettativa di vita della donna tende ad aumentare ed il concetto di salute inteso in modo globale è sempre più accettato, l incontinenza urinaria femminile deve occupare un posto sempre più rilevante nella programmazione sanitaria della medicina moderna. Paradossalmente però, questa patologia è sottovalutata sia in termini di importanza che ha sull impatto sociale nella donna, che sulla spesa sanitaria. Questo appare ancor più contraddittorio, se si considera la notevole diffusione che questa patologia ha sulla popolazione femminile. 1

2 PREMESSA Nel 1988, negli Stati Uniti d America, questa problematica ha determinato una spesa sanitaria così elevata (circa 10 miliardi di dollari), da indurre l amministrazione presidenziale a varare linee guida di programmazione sanitaria per la prevenzione e la cura definitiva dell incontinenza urinaria. Recenti studi epidemiologici, stimano che nei paesi occidentali, il problema interessa % delle donne, con un range variabile dal 5 al 40%, a seconda della fascia di età considerata. Tra i vari tipi di IU, quella da sforzo rappresenta il tipo più diffuso e trattabile di incontinenza nella donna. In particolare circa il 35% delle donne che partoriscono, riportano un danno nei supporti pelvici; di queste il 24-30% delle donne soffre di IU transitoria e il 3-10% di IU definitiva. Se poi teniamo conto, valutando questi ultimi dati, che la IU non colpisce solo le donne anziane, ma anche donne in età fertile, l impatto che questa patologia ha su queste donne, diventa particolarmente importante, poiché molto sentita. In considerazione di quanto riportato, si può senz altro affermare che esiste la necessità di strategie di prevenzione e recupero delle complicazioni perineali del parto, da effettuare durante e dopo la gravidanza, per evitare complicazioni successive. Una tecnica sicuramente valida per il conseguimento dei risultati proposti, è la rieducazione perineale femminile, definita come un insieme di tecniche specifiche non chirurgiche e non farmacologiche, che bene si prestano al raggiungimento degli obiettivi che verranno di seguito elencati. A vantaggio di questa applicazione c é la semplicità ed il basso costo 2

3 PREMESSA con l assenza di effetti collaterali. L autore e promotore di tale riabilitazione fu Arnold Kegel, che nel 1948 propose un trattamento rivolto a migliorare la performance dei muscoli perineali deficitarii dopo il parto e nell incontinenza urinaria. La prevenzione è finalizzata al raggiungimento di 4 obiettivi: Ginecologico: prevenzione e/o terapia delle turbe della statica pelvica; Urologico: prevenzione e/o terapia dell'incontinenza urinaria; Colonproctologico: prevenzione e recupero della funzione anorettale; Sessuologico: positiva ripercussione sulla quantità di vita sessuale. Interessati alla riabilitazione sono i muscoli perineali, in particolare il muscolo elevatore dell ano, principalmente nella sua porzione pubococcigea. Alla componente tonica del muscolo, che rappresenta il 95% della massa muscolare, è affidata la continenza a riposo, mentre alla componente fasica, che rappresenta solo il 5%, è affidata la continenza sotto sforzo. L applicazione e il trattamento di queste tecniche, richiede una stretta collaborazione multidisciplinare, insieme alla stesura di un programma di intervento all interno del quale devono obbligatoriamente trovare spazio accanto ai medici, gli infermieri cui aspetta un ruolo centrale nella valutazione della disabilità, nel recupero e nella gestione dell incontinenza. 3

4 PREMESSA Attualmente pochi sono gli istituti che adottano un protocollo di prevenzione rivolto alle partorienti; nella maggior parte dei casi, l informazione si limita a suggerire degli stop minzionali, lasciati alla volontà e alla disponibilità della paziente, da eseguire a casa senza un riscontro sulla efficacia e sul raggiungimento del risultato voluto, ovvero il rafforzamento dei muscoli perineali. Ma l aspetto più imprevisto è la diffusa inconsapevolezza, da parte delle pazienti, cosa sia realmente la incontinenza urinaria da sforzo (IUS) e come sia percepita realmente, tanto da dover constatare personalmente che anche con una leggera IUS permanente dopo il parto (goccia a goccia), la maggior parte delle donne intervistate, la ritengono fisiologica e, tutto sommato, sopportabile. In più, esiste una generale disinformazione sui possibili sviluppi della IUS, ovvero l aggravarsi della stessa con l aumentare dell età, soprattutto raggiunta la menopausa; cosicché viene completamente ignorata l importanza di una prevenzione, la quale se fosse tempestiva, risulterebbe sicuramente efficace e risolutiva. Lo scopo dello studio è di valutare un semplice programma riabilitativo chinesiterapico pelvi-perineale, corredato da un opuscolo informativo semplice e di facile consultazione, tale da poter essere proposto ed adottato come primo passo nel percorso di prevenzione e cura di questa patologia, da seguire facilmente a casa in maniera autonoma. Il programma di riabilitazione presentato non ha la pretesa di sostituire programmi già proposti, il cui esito positivo è garantito, ma di sensibilizzare le puerpere alla gravità della patologia e sulla sua reale dimensione, tanto da 4

5 PREMESSA incentivare la prosecuzione degli esercizi a casa. Per la piena riuscita della chinesiterapia, la prima condizione da rispettare è la continua applicazione del programma. Pertanto si ritiene che per il pieno raggiungimento degli obiettivi proposti, si debbano seguire due strade: la prima un coinvolgimento delle strutture sanitarie, con la disponibilità di ambulatori in cui seguire più da vicino le pazienti, la seconda coinvolgere tutto il personale sanitario nel promuovere la prevenzione, nell intento di infondere una forte motivazione nella paziente. 5

6 INTRODUZIONE Lo scopo di questo lavoro è stato di stabilire un semplice programma riabilitativo chinesiterapico pelvi-perineale destinato alle partorienti, da svolgere a casa senza l ausilio del personale sanitario e di valutarne l efficacia per la prevenzione della incontinenza urinaria da sforzo nel post-partum. Lo studio è nato dall esigenza di promuovere la prevenzione dell incontinenza urinaria da sforzo nelle partorienti. Molti enti sanitari si avvalgono di ottime strutture di riabilitazione, a cui si rivolgono donne affette da questa patologia. Risultano però essere deficitarie nella prevenzione e nella informazione corretta e puntuale. L esigenza di promuovere la prevenzione sta nel salvaguardare le pazienti dalla possibile fastidiosa patologia della incontinenza urinaria, consentendo altresì un risparmio delle risorse sanitarie disponibili, da dedicare a cure più costose e urgenti. Da studi fatti in passato, si è evidenziato un abbassamento della soglia di attenzione e di motivazione alla patologia, nel momento in cui l applicazione della riabilitazione viene lasciata alla libera esecuzione dalla paziente. Sulla base di questi risultati si è cercato di elaborare un programma riabilitativo, basato sulle tecniche di Kegel, che consentano un semplice apprendimento ed una facile esecuzione degli esercizi proposti, da eseguire senza modificare le abitudini quotidiane. Lo studio ha previsto il coinvolgimento di circa 100 donne, ricoverate presso l Ospedale Fatebenefratelli isola Tiberina di Roma Unità Operativa di Ostetricia il Focolare contattate entro le ore dopo il parto; 40 di 6

7 INTRODUZIONE queste non hanno aderito, mentre le restanti 60 hanno accettato di sottoporsi al programma. Dopo aver accettato, sottoscrivendo il consenso informato, è stata compilata una scheda di rilevazione dati, composta da una parte di anamnesi ostetrica/ginecologica e una parte di anamnesi urologica/minzionale. Si è passati quindi all illustrazione di un opuscolo da consegnare alla paziente, di carattere divulgativo e al tempo stesso scherzoso, al fine di catturare la curiosità e l attenzione. In esso si descrive in maniera immediata e semplice il meccanismo della minzione, cosa sono l incontinenza urinaria, gli esercizi di Kegel, e le posture da assumere per l esecuzione degli stessi. In più è stato descritto cosa è il pavimento pelvico, quale é la sua funzione e come localizzare e contrarre i muscoli interessati nell incontinenza. Il programma illustrato nell opuscolo prevede per i successivi 3 mesi dopo il parto, esercizi giornalieri della durata complessiva di 15 minuti. Raggiunto il termine dei 3 mesi, le donne che avevano firmato l autorizzazione ad essere contattate telefonicamente, sono state sottoposte ad un questionario di valutazione. Lo scopo dello studio è stato pienamente raggiunto, in quanto la promozione della prevenzione ha permesso una presa di coscienza della funzione dei muscoli perineali, e ha destato consapevolezza della reale percezione e gravità della IUS. 7

8 INTRODUZIONE Un altro punto rilevante emerso nello studio, è stata la bassa percentuale di donne che ha smesso o rinunciato al completamento del programma, sintomo di un lavoro di promozione e sensibilizzazione che ha raggiunto il suo scopo. Per ottenere questo risultato, è stato importante stabilire un rapporto di reciproca fiducia e collaborazione con la paziente, mostrando disponibilità ed interesse nei confronti di problematiche e dubbi evidenziati. L elaborato è stato diviso in tre parti, così logicamente composte. La PARTE PRIMA tratta l anatomia e fisiologia del pavimento pelvico femminile, con approfondimenti sulle modificazioni fisiologiche in gravidanza. Inoltre si occupa della fisiologia della minzione con la definizione e classificazione dell incontinenza urinaria. In dettaglio questa parte si sviluppa su quattro capitoli: 1. Nel primo capitolo ci sono dei richiami di anatomia descrittiva e funzionale delle basse vie urinarie e del pavimento pelvico femminile, con accenni sulla funzione vescico-sfintericoperineale. 2. Il secondo capitolo descrive la statica e la dinamica del pavimento pelvico, in particolare il sistema di sospensione e le strutture dinamiche di supporto del pavimento pelvico. 3. Il terzo capitolo fa cenni sulle fisiologia della gravidanza, in particolare il tratto urinario e la fisiopatologia delle lesioni perineali durante il parto. 8

9 INTRODUZIONE 4. Nel quarto capitolo è stata esposta la fisiopatologia della minzione con la definizione e classificazione dell incontinenza urinaria. La PARTE SECONDA si occupa di definire l impatto dell incontinenza urinaria sulla popolazione. Inoltre indica quali sono gli strumenti per la valutazione e la riabilitazione della incontinenza urinaria. Questa parte consta di tre capitoli, quali: 5. Il capitolo quinto sottolinea l impatto dell incontinenza urinaria sulla vita quotidiana, riportando uno studio epidemiologico eseguito in Italia. 6. Nel capitolo sesto sono elencati gli strumenti utilizzati per una corretta valutazione dell entità dell incontinenza urinaria, iniziando dall anamnesi uroginecologica, fino all utilizzo di strumenti diagnostici strumentali. 7. Il capitolo settimo descrive tecniche e metodiche utilizzate per la fisioriabilitazione uroginecologica, con particolare attenzione alla chinesiterapia pelviperineale. Nella PARTE TERZA è descritto lo scopo dello studio, la sua applicazione, seguita da un analisi dei risultati riscontrati. Questa parte si compone di tre capitoli, quali: 8. Nel capitolo ottavo viene esposto lo scopo dello studio, la metodologia applicata, i risultati ottenuti presentati con l ausilio di presentazioni grafiche, corredate dall analisi dei dati acquisiti. 9. Il capitolo decimo contiene le conclusioni finali dello studio applicato. 9

10 PARTE PRIMA 10

11 CAPITOLO I 1 ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NEURO-MUSCOLARE, DEI VISCERI PELVICI E DEL PIANO PERINEALE 11

12 ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NEURO-MUSCOLARE, DEI VISCERI PELVICI E DEL PIANO PERINEALE 1.1 Anatomia funzionale femminile delle basse vie urinarie La bassa via escretrice urinaria, è costituita dalla vescica e dall uretra ed ha il compito di accumulare l urina (fase di riempimento) e di espellerla volontariamente in modi e tempi adeguati (fase di svuotamento). (v. Figura 1) F i g u r a 1 A n a t o m i a f e m m i n i l e d e l l e b a s s e v i e u r i n a r i e In condizioni fisiologiche, durante la fase di riempimento vescicale, si osserva un lievissimo incremento della pressione detrusoriale, grazie alle proprietà viscoelastiche della muscolatura liscia vescicale; contemporaneamente, le resistenze uretrali aumentano progressivamente senza alcuna attività contrattile volontaria. 12

13 ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NEURO-MUSCOLARE, DEI VISCERI PELVICI E DEL PIANO PERINEALE Allorché viene raggiunto un adeguato volume vescicale, le fibre autonome sensitive mandano segnali di distensione ai centri superiori della minzione, localizzati a livello cerebrale e pontomesencefalico, i quali determinano l inizio dell atto minzionale. La fase di svuotamento viene quindi ad essere costituita da una contrazione della muscolatura liscia vescicale, con il simultaneo rilassamento delle strutture uretrali di continenza. L anatomo-fisiologia della minzione si basa sui seguenti elementi principali : Vescica La vescica urinaria (v. Figura 2) è un organo cavo, impari e mediano, che ricevendo l urina dagli ureteri funge da serbatoio di raccolta. La vescica urinaria è situata nella piccola pelvi appoggiata al pavimento pelvico, dietro la sinfisi pubica; nella donna è sita davanti all utero e sopra la vagina. Nella vescica si riconoscono: un f o n d o, un corpo e un apice. Il fondo nella donna è applicato alla parte anteriore della vagina ed è in rapporto posteriormente con gli ureteri e il collo dell utero. Il corpo, appiattito a vescica vuota, è in rapporto anteroinferiormente con la sinfisi pubica; a vescica piena, viene in rapporto con la parete addominale. Nella sua porzione postero-superiore, è in rapporto con la faccia anteriore dell utero. 13

14 ANATOMIA FUNZIONALE DEL SISTEMA NEURO-MUSCOLARE, DEI VISCERI PELVICI E DEL PIANO PERINEALE L apice, coperto dal peritoneo, connesso all ombelico mediante il legamento ombelicale mediano, è in rapporto con le anse del tenue. La superficie interna della vescica presenta numerose pieghe, spesso anastomizzate, che si riducono fino a scomparire durante la distensione dell organo. In corrispondenza del fondo è presente un area triangolare costantemente liscia, il trigono vescicale, i cui vertici, posteriormente, mostrano gli orifizi ureterali. Il vertice inferiore del trigono costituisce il punto di apertura della vescica nell uretra posteriore, attraverso il collo della vescica. La parete della vescica è costituita da una tonica mucosa, una t o n i c a muscolare e una tonica avventizia. La tonica mucosa, rivestita da un tipico urotelio (epitelio di transizione), che poggia su uno strato di connettivo lasso, più profondamente dallo strato muscolare liscio, e strato sieroso. La tonica muscolare, (nota come detrusore) è spessa ed è formata da tre stratificazioni di fibrocellule muscolari lisce, lo strato esterno, lo strato intermedio e lo strato circolare. Le sue fibre si estendono in tutte le direzioni e quando è contratto può aumentare la pressione nella vescica da 40 a 60 mmhg; quindi la contrazione del muscolo detrusore è un elemento essenziale per lo svuotamento della vescica. La tonica avventizia è formata dal connettivo fibroso della fascia vescicale e, nella zona in cui è presente il peritoneo, si trova una tonica sierosa. 14