Relazione portata dall Elbow Team al congresso ALOTO 2010 SISTEMI DIVERSI A CONFRONTO NELLE FRATTURE PERIARTICOLARI DELL ARTO SUPERIORE: OMERO DISTALE

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1 SISTEMI DIVERSI A CONFRONTO NELLE FRATTURE PERIARTICOLARI DELL ARTO SUPERIORE: OMERO DISTALE MAYO CLINIC CONGRUENT ELBOW PLATE SYSTEM (ACUMED) G.Giannicola, F.M. Sacchetti, A. Greco, E. Manauzzi, G. Bullitta. Policlinico Umberto I - Sapienza Università di Roma Le fratture dell estremo distale dell omero rappresentano lo 0,5-2% di tutte le fratture ed il 30% delle fratture di gomito (Rose et al. 1982; Jupiter et al. 1993). La distribuzione per sesso e per età ha un caratteristico andamento bimodale, poiché colpisce prevalentemente uomini giovani e donne anziane (Robinson et al. 2003). L incidenza è più elevata nelle donne anziane. Negli ultimi anni è stato evidenziato un sensibile incremento del numero di queste lesioni, legato all invecchiamento della popolazione ed al conseguente aumento di pazienti osteoporotici (Palvanen et al. 1998). Le fratture dell omero distale sono causate da un trauma diretto nella regione posteriore od inferiore del gomito, flesso tra i 115 e 145, ovvero da un trauma indiretto sulla mano atteggiata a difesa con gomito flesso tra i 40 e 60 (Amis et al. 1995). Negli anziani spesso è sufficiente un trauma a bassa energia come una banale caduta in terra, mentre nei giovani la frattura è spesso conseguenza di incidenti stradali, precipitazioni o traumi sportivi ad alta energia. La classificazione maggiormente utilizzata è quella dell AO fundation che le suddivide in fratture di tipo A o extra-articolari, di tipo B o intra-articolari monocondiloidee e di tipo C intra-articolari bicondiloidee o pluriframmentarie. Classificazione alternativa è quella di Jupiter che le distingue in : 1. fratture extra-articolari ed extracapsulari; 2. fratture intra-capsulari ed extra-articolari; 3. fratture intra-capsulari ed intra-articolari. Caratteristica di questa classificazione è l individuazione della colonna laterale e della colonna mediale della paletta omerale e la suddivisione delle fratture articolari in mono o bi colonnari. L inquadramento diagnostico prevede, ai fini di un corretto planning preoperatorio, radiografie standard e TC con ricostruzioni in 2D e 3D; quest ultimo esame è di fondamentale importanza in quanto consente di individuare il numero di frammenti ed il tipo di scomposizione. Infatti, Doornberg et al. nel 2006 hanno dimostrato come la TC incrementa la riproducibilità diagnostica intra ed inter-operatore e facilita la scelta dei mezzi di sintesi e la programmazione dei gesti chirurgici. Inoltre è fondamentale una corretta e ripetuta valutazione clinica, in particolare delle strutture vascolo-nervose, poiché queste possono essere interessate al momento del trauma o presentarsi secondariamente a causa dell ematoma o della scomposizione secondaria dei frammenti. Gofton et al. nel 2003 hanno evidenziato una lesione incompleta del 1

2 nervo ulnare nel 26% dei pazienti con frattura di Tipo C, mentre Ek et al. nel 2008 hanno riscontrato lesioni dell arteria brachiale nell 11% dei casi. Infine è di fondamentale importanza la valutazione del danno capsulo-legamentoso in alcuni tipi di queste fratture come quelle isolate del capitulum humeri e della troclea; questa può essere eseguita prima e durante l intervento con ausilio dell amplificatore di brillanza. Giannicola et al. nel 2010 hanno evidenziato una elevata prevalenza (60%) di lesioni legamentose in questo tipo di fratture. Obbiettivo del trattamento delle fratture dell omero distale è di ottenere un gomito funzionale, stabile e privo di dolore. Tuttavia diversi fattori (comminuzione, osteoporosi, lesioni tessuti molli, anatomia complessa, stretti rapporti con strutture neuro vascolari) contribuiscono a rendere il trattamento di queste fratture estremamente complesso e dai risultati non sempre soddisfacenti. Il trattamento di queste fratture è chirurgico. Il trattamento incruento è indicato esclusivamente in casi di fratture composte e stabili od in presenza di un elevato rischio operatorio o di gravi lesioni neurologiche che compromettono permanentemente la funzione dell arto superiore. Questo prevede l immobilizzazione in apparecchio gessato per un periodo di tempo di circa giorni, seguito da rieducazione funzionale; questo tipo di trattamento è sempre meno utilizzato in quanto è gravato da un elevato numero di complicanze quali pseudoartrosi, rigidità e scomposizione secondaria. Il trattamento chirurgico a cielo aperto con la riduzione anatomica della superficie articolare e l osteosintesi stabile con placche e viti, rappresenta il gold standard per queste complesse fratture. Infatti, solo il perfetto ripristino dell anatomia e la stabilità della sintesi consentono una immediata mobilizzazione dell articolazione ed una precoce ripresa funzionale. Nelle scorse decadi diversi studi clinici e biomeccanici hanno evidenziato che l osteosintesi con doppia placca garantisce una maggiore stabilità e migliori risultati clinici rispetto alle placche o viti singole, ai fili di Kirschener, alla placca ad Y ed alle placche semitubulari (Henley et al. 1987; Helfet et al. 1990; Sodergard et al. 1992; Schemitsch et al. 1994). L applicazione delle placche può essere eseguita con due modalità; la prima prevede il posizionamento delle placche perpendicolari tra loro, con una placca posta medialmente, ed una posteriormente in corrispondenza della superficie piatta della colonna laterale. La seconda possibilità di impianto prevede placche parallele, poste medialmente e lateralmente alla paletta omerale. La tecnica con placche perpendicolari è stata la prima ad essere impiegata; è stata proposta dall AO foundation ed è ancora la più utilizzata. La tecnica delle placche parallele associata alla teoria dell arco romano è stata proposta più recentemente da O Driscoll. Vari studi biomeccanici hanno analizzato la validità di queste due tecniche di osteosintesi riportando risultati contrastanti. Infatti mentre Self et al. nel 1995 hanno riscontrato una maggiore stabilità del sistema con placche parallele, Jacobson et al. nel 1997 hanno rilevato l esatto contrario. Schwartz et al. nel 2006 hanno dimostrato, invece, che i due sistemi di osteosintesi hanno simili proprietà 2

3 biomeccaniche. Allo stato attuale non vi sono evidenze scientifiche unanimi che evidenziano una maggiore validità biomeccanica di un sistema rispetto ad un altro. Al contrario, ciò che emerge piuttosto chiaramente da questi ed altri studi è che entrambi i sistemi di sintesi, quando correttamente eseguiti, hanno una rigidezza sufficiente a consentire una rapida mobilizzazione dell articolazione. Come i risultati biomeccanici anche quelli clinici non dimostrano la netta superiorità di un sistema rispetto ad un altro, soprattutto a causa della completa assenza di studi randomizzati. Numerose case series hanno evidenziato risultati soddisfacenti in circa l 60-80% dei pazienti trattati chirurgicamente con il montaggio a placche perpendicolari. Da questi studi è emerso che le cause più frequenti dei cattivi risultati sono state la scomposizione secondaria, le pseudoartrosi e la rigidità, soprattutto in pazienti anziani ed in pazienti in cui l osteosintesi era seguita da un periodo di immobilizzazione in gesso per alcune settimane. Pochi studi hanno analizzato, invece, i risultati clinici del trattamento di queste fratture con placche parallele. Il gruppo della Mayo Clinic nel 2007 ha eseguito una revisione di 32 casi. Gli interventi sono stati condotti da diversi chirurghi e sono stati utilizzati tre diversi mezzi di sintesi: le placche Dupont delle Howmedica, le placche DCP da bacino della Shyntes e le placche precontured dell Acumed. A 24 mesi di follow-up, tutti i pazienti tranne uno sono guariti, il ROM medio è stato di con un MEPS medio di 85. Le complicanze sono state 2 deiescenze della ferita chirurgica, una infezione profonda, 5 casi di ossificazioni eterotopiche, un caso di pseudoartrosi e due neuropatie transitorie del N. Ulnare. Theivendran et al. nel 2010 hanno trattato 15 fratture dell omero distale con il sistema Acumed a placche parallele. Ad un follow-up medio di 2,9 anni, in tutti i pazienti è stata evidenziata la guarigione radiografica della frattura con un ROM medio di ed un MEPS medio di 72,3. Non sono riportati casi di pseudoartrosi, scomposizione secondaria, loosening delle placche o pseudoartrosi dell osteotomia olecranica. Le complicanze osservate sono state le ossificazioni eterotopiche (due pazienti), la neuropatia del N. Ulnare (3 casi), dolore legato alla presenza dei mezzi di sintesi (2 casi). Shin et al. nel 2010 hanno condotto il primo ed unico studio clinico comparativo (Livello II) tra placche parallele ed ortogonali; gli autori non hanno evidenziato differenze statisticamente significative nei risultati tra le due configurazioni, il R.O.M. medio nel gruppo placche perpendicolari è stato di 119 /13 con un MEPS medio di 91,5, mentre nel gruppo placche parallele è stato di 121 /10 con un MEPS medio di 94,3. Sono stati osservati due casi di pseudoartrosi metafisaria, loosening della placca e pull out delle viti nel gruppo dei pazienti trattati con placche perpendicolari, nonostante la percentuale di complicanze tra i due gruppi sia stata simile (29% e 38% rispettivamente). Nonostante il follow-up più breve ed il più basso numero di studi che ha 3

4 analizzato il sistema a placche parallele, è abbastanza evidente che alcune complicanze quali la pseudoartrosi metafisaria, il loosening della placche ed il pull out delle viti hanno una prevalenza decisamente inferiore. Se si analizzano i risultati di queste fratture per fasce di età, si rileva che nei pazienti anziani questi sono più frequentemente insoddisfacenti, a causa della scarsa qualità dell osso e della comminuzione metafisaria che spesso si associano a questo tipo di pazienti (Hausman et al. 2004; Strauss et al. 2007). Sono state riportate una percentuale di complicanze pari al 20-40% ed una percentuale di cattivi risultati pari al 20-25% dei casi (Jhon et al. 1994; Pereles et al. 1997; Huang et al. 2005; Srinivasan et al. 2005; Korner et al. 2005). Una complicanza frequente è la pseudoartrosi in regione meta-diafisaria correlabile da una sintesi poco stabile nel 75% dei casi (Helfet e Rosen 1988). Al fine di migliorare i risultati nei pazienti anziani alcuni autori, recentemente, hanno proposto l utilizzo delle placche a stabilità angolare in questa articolazione. Come è noto, contrariamente all osteosintesi in compressione con placche e viti, nei sistemi a stabilità angolare le teste delle viti vengono bloccate alla placca formando una struttura unica e più stabile, simile ad un fissatore esterno. L accoppiamento stabile tra viti e placca determina una unica unità di sintesi che è in grado di eliminare il movimento tra le singole componenti (viti) conferendo maggiore resistenza al pull-out delle viti ed al loosening delle placche. I carichi fisiologici sono trasmessi dall osso alla placca e la stabilità dell osteosintesi non dipende dalla compressione tra la placca e l osso, ma dalla rigidità dell intero costrutto. Tali caratteristiche conferiscono a questo sistema numerosi vantaggi biomeccanici rispetto a quello convenzionale, soprattutto nelle ossa porotiche. Ciò, nell ambito dell omero distale è stato dimostrato dallo studio di Kroner et al. del 2004, in cui è emerso che le placche a stabilità angolare (posizionate a 90 ) hanno una resistenza maggiore al bending antero-posteriore ed ai carichi torsionali rispetto ai sistemi in compressione. In questo studio si è evidenziato inoltre che un singolo carico massimale (che simula un nuovo evento traumatico), nel costrutto osso-placca a stabilità angolare non provoca la rottura dell impianto od il pull out delle viti ma una deformazione plastica che impedisce il fallimento dell interfaccia mezzo di sintesi-osso. Altro vantaggio dei sistemi a stabilità angolare, ben emerso in altri distretti articolari e nell osteosintesi delle ossa lunghe, è la minore invasività biologica correlata alla mancanza di compressione all interfaccia placca-osso che comporta un maggior rispetto della vascolarizzazione periostale e, quindi, del processo di guarigione della frattura. Nelle fratture dell omero distale, come in tutte le fratture articolari, è fondamentale ottenere la ricostruzione anatomica e la compressione tra i frammenti di frattura. E per questi motivi che la stabilità angolare, a livello articolare, viene utilizzata esclusivamente per aumentare la stabilità della ricostruzione oppure in caso di comminuzione metafisaria può essere utilizzata per eseguire una 4

5 sintesi stabile a ponte (principio del fissatore interno ). In quest ultimo caso, tuttavia è preferibile lo shortening dell omero, in quanto assicura minori percentuali di pseudoartrosi. Per questi motivi, similmente ad altri distretti articolari, nell omero distale è diffuso l utilizzo combinato di viti a compressione ed a stabilità angolare che consentono di combinare i vantaggi della compressione interframmentaria a quelli della stabilità angolare. In questo modo la fissazione dei frammenti metaepifisari si può avvalere prima di viti in compressione, poi di viti a stabilità che solidarizzano l epifisi alla placca ed alla regione diafisaria. Similmente si può eseguire prima la compressione in zona metafisaria con viti e fori a compressione dinamica e poi per mezzo di viti con testa di bloccaggio può essere eseguita la stabilizzazione a livello diafisario. Come è noto ciò richiede un numero inferiori di viti ed una fissazione anche monocorticale, apportando ulteriori vantaggi. Pochi autori hanno riportato i risultati dell uso delle placche a stabilità angolare nelle fratture di omero distale. Korner et al. nel 2003 hanno utilizzato le placche a stabilità angolare in 7 pazienti di età media 84 aa ed hanno osservato ottimi risultati clinici. Al sesto mese di follow-up tutte le fratture erano consolidate e non sono state rilevate complicanze quali la scomposizione secondaria, la pseudoartrosi od il fallimento dell impianto. Greiner et al nel 2008 hanno analizzato i risultati di 14 pazienti di età media 56 anni con fratture tipo B e C dell omero distale trattate con placche a stabilità angolare a 90. In tutti i pazienti è stata iniziata la mobilizzazione in seconda giornata, non ci sono stati casi di scomposizione secondaria, pull out delle viti, loosening dell impianto, pseudoartrosi o viziose consolidazioni. A 3 mesi dall intervento in tutti i pazienti il MEPS medio era di 91 con un ROM di Le uniche complicanze riportate in questo studio sono state due neuropatie transitorie del n. ulnare ed un ritardo di consolidazione di un osteotomia olecranica. Attualmente in letteratura anglosassone non vi sono studi che hanno analizzato i risultati delle placche a stabilità angolare applicate in configurazione parallela nelle fratture dell omero distale. Recentemente Pezkofer et al. (2010) hanno eseguito uno studio biomeccanico comparativo tra placche perpendicolari e parallele a stabilità angolare ed hanno rilevato che, nonostante la configurazione a placche parallele abbia evidenziato una maggiore resistenza ai carichi in estensione, entrambi i sistemi di sintesi hanno un ottima stabilità meccanica, maggiore di quanto richiesto dalle sollecitazioni a cui questa articolazione è soggetta durante il periodo di recupero funzionale, e tale da permette una mobilizzazione precoce. L esiguità dei lavori scientifici attualmente disponibili non consente di trarre conclusioni sulla validità di un sistema di sintesi rispetto all altro. Tuttavia, a nostro avviso, il tipo di posizionamento delle placche sulla paletta omerale verrà posto in secondo piano dall avvento della stabilità angolare, soprattutto in termini di risultati clinici. Ovviamente altri studi sono necessari per definire questa spinosa problematica. 5

6 La problematica del tipo di placche da utilizzare, inoltre, rappresenta solo uno dei fattori in grado di influenzare il risultato clinico del trattamento di queste fratture. Infatti, nonostante la disponibilità di ottimi sistemi di sintesi in commercio, le fratture dell estremo distale dell omero rappresentano ancora oggi una vera sfida per il chirurgo ortopedico, soprattutto a causa della loro rarità e, quindi, dell estrema difficoltà per un traumatologo di acquisire la dovuta esperienza. La precocità del trattamento, la corretta via chirurgica, la perfetta riduzione anatomica, la profilassi delle ossificazioni eterotopiche, il corretto trattamento post-operatorio, rappresentano altri fattori prognostici altrettanto rilevanti rispetto ad una adeguata osteosintesi. Note di vie di accesso e tecnica chirurgica Principio fondamentale nella chirurgia del gomito è l assoluto rispetto dei tessuti molli. Ciò prevede vie chirurgiche estremamente pulite che 1) rispettino il tessuto sottocutaneo e gli spazi internervosi, 2) che sviluppino gli interstizi muscolari, 3) che rispettino i tessuti capsulolegamentosi. Sebbene vi siano alcune eccezioni rappresentate da alcune fratture monocolonnari o extraarticolari estremamente semplici, nelle fratture dell omero distale è sempre prudente eseguire una incisione cutanea posteriore mediana paraolecranica. Questo tipo di accesso cutaneo consente, infatti, di sviluppare diverse vie di accesso profonde che permettono di dominare l articolazione a 360. Quando la frattura è extra-articolare od articolare monocondiloidea si possono utilizzare vie più conservative quali il triceps preserving approach, che sviluppa l intervallo tra apparato estensore e muscoli anteriori del braccio, mentre nei casi di fratture articolari bicolonnari, complesse e pluriframmentarie è sempre necessario eseguire l osteotomia olecranica a chevron per visualizzare correttamente la frattura. Attualmente utilizziamo una variante dell osteotomia olecranica che prevede il ribaltamento del muscolo anconeo al fine di preservare il peduncolo vascolo-nervoso che proviene dal tricipite brachiale. E di fondamentale importanza evitare danni cartilaginei alla superficie articolare della grande cavità sigmoidea dell ulna durante l esecuzione dell osteotomia. A tal fine è importante che venga eseguito in corrispondenza della bare-area. Step fondamentale è la completa visualizzazione della frattura che prevede il completo ribaltamento del muscolo tricipite ed anconeo. Eccezione ad eseguire un osteotomia olecranica sono quei casi di frattura pluriframmentaria in soggetti anziani dove si preveda la possibilità di convertire l intervento ad artroprotesi. In tali casi il TRAP approach o la via di Bryan-Morrey sono più indicati. I successivi steps chirurgici che prevedono l identificazione di tutti i frammenti, l asportazione dei coaguli e tessuti interposti, la riduzione provvisoria dei frammenti e la sintesi definitiva sono principi ben noti a tutti. Meno noto è il particolare orientamento del rocchetto articolare rispetto all asse diafisario dell omero nei tre piani dello spazio e rispetto all asse epicondiloideo. Questo deve essere ripristinato per ottenere una corretta funzionalità del gomito. 6

7 L uso di trapianto osseo autologo o di banca deve essere considerato ogni qualvolta si rileva una perdita di sostanza epifisaria o metafisaria non colmabile diversamente. Nel sistema Acumed a stabilità angolare le placche sono presagomate e sufficientemente anatomiche; ciò ne semplifica l applicazione poiché non è quasi mai necessario sbiegarle in modo significativo. Il sistema prevede l applicazione parallela delle placche. La Tap-Loc Technology permette al chirurgo di angolare le viti a stabilità angolare in un raggio di 20 in ogni direzione. Ciò è particolarmente vantaggioso a livello epifisario in quanto consente di catturare ogni frammento di frattura e di riempire il rocchetto articolare per ottenere un costrutto estremamente stabile. A tal fine nello strumentario è disponibile una guida a pinza per la fresa che permette di direzionare accuratamente le viti e di eseguire una compressione sui frammenti. Il set prevede un elevato numero di placche mediali e laterali, destre e sinistre codificate con colori diversi. I principi di questo sistema sono i seguenti: 1) ogni vite deve passare per una placca e terminare nella colonna opposta; 2) Le viti devono essere le più lunghe possibile e comprendere il maggior numero di frammenti; 3) Le viti dirette nel rocchetto articolare devono essere interdigitate tra loro a formare una struttura ad arco romano; 4) deve essere eseguita la compressione a livello metafisario e tra le due colonne utilizzando l apposito foro ovale delle placche, le viti a compressione e la pinza dedicata. Termina una corretta tecnica chirurgica, l osteosintesi dell osteotomia olecranica con placca a stabilità angolare che consente comunque la compressione del livello di osteotomia ed una ottima stabilità meccanica, riducendo il rischio di pseudoartrosi o fallimento dei mezzi sintesi osservati nella sintesi elastica. In ultimo è necessario trasporre il nervo ulnare ogniqualvolta si osserva un impingement ed una tensione eccessiva causata dalla placca mediale. Il tempo operatorio si conclude applicando due drenaggi (uno articolare ed uno sottocutaneo) ed una valva gessata in completa estensione. Trattamento post-operatorio Un corretto management di questo tipo di fratture è uno dei fattori che più condiziona il risultato clinico. Il nostro protocollo post-operatorio prevede i seguenti steps: 1) Drenaggi articolari in aspirazione ed arto in posizione antideclive, bloccato in estensione per 48 ore; 2) analgesia post operatoria adeguata con utilizzo di elastomeri; 3) Profilassi ossificazioni eterotopiche a partire dal giorno del trauma (indometacina 100mg/die per 5 settimane); 4) Crioterapia locale; 5) in seconda giornata rimozione dei drenaggi e della valva gessata ed inizio mobilizzazione attiva e passiva autogestita del gomito, della spalla e della mano; 6) tutore articolato di protezione per 6 settimane. Il tutore viene rimosso durante gli esercizi di rieducazione; 7) potenziamento muscolare dopo la consolidazione della frattura (4-6 mesi); 8) controlli clinici ogni 3 settimane nei primi 3 mesi; 7

8 successivamente controllo a 6 e 12 mesi; 9) controlli radiografici ogni 5 settimane fino a consolidazione, successivamente controllo annuale. 8