DELIBERA GIUNTA REGIONALE N. 114 DEL 05/02/2003

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1 DELIBERA GIUNTA REGIONALE N. 114 DEL 05/02/2003 OGGETTO: DIRETTIVA IN MATERIA DI EMERGENZA/URGENZA SANITARIA. ATTIVAZIONE DELL OSSEVAZIONE BREVE INTENSIVA O.B.I. NEI DIPARTIMENTI DI EMERGENZA ACCETTAZIONE. PREMESSO che il processo di riorganizzazione e riqualificazione che interessa tutta la complessa organizzazione sanitaria nella nostra regione coinvolge il personale medico ed infermieristico dei Pronto Soccorso individuati negli ospedali sede di Dipartimento di Emergenza ed Accettazione in maniera particolarmente significativa. I Pronto Soccorso infatti si trovano quotidianamente ad affrontare una domanda di salute e di prestazioni sanitarie comunque in aumento nella popolazione, in un contesto in cui da una parte gli ospedali vengono qualificati come strutture per acuti - ad alta intensità di cure, con la conseguente riduzione di posti letto e dall altra parte non emergono ancora in maniera sistematica sul territorio soluzioni di degenza ed assistenza alternative. Con queste difficoltà il personale sanitario medico ed infermieristico del Pronto Soccorso è chiamato a trovare soluzioni rispettose dei bisogni e della sicurezza del paziente, che nel contempo permettano un uso più oculato delle risorse. I progressi della scienza medica ed infermieristica offrono nuove ed interessanti opportunità: Lo sviluppo di nuove metodiche diagnostiche; L utilizzo sempre più diffuso di linee guida elaborate da Società scientifiche internazionali; Il supporto della evidence based medicine (medicina basata sulle evidenze). Con questi strumenti il personale del Pronto Soccorso può realizzare percorsi diagnostici e terapeutici sicuri e rapidi che permettono di non sovraccaricare le strutture ospedaliere e di risparmiare al paziente lunghe degenze soprattutto riferite agli accertamenti diagnostici. In questa ottica, l attivazione dell Osservazione Breve, diffusa ormai in tutti i paesi occidentali, offre un fondamentale contributo per rendere il lavoro del Pronto Soccorso sicuro ed efficace per il paziente e per la struttura ospedaliera. L Osservazione Breve Intensiva (O.B.I.) si è dimostrata uno strumento efficace per migliorare l adeguatezza delle cure in regime di non ricovero; per garantire una maggiore appropriatezza dell ammissione dei pazienti all ospedale con risultati apprezzabili per il paziente a fronte di un equilibrato utilizzo delle risorse. L O.B.I. costituisce un importante ambito di innovazione che consente ai medici e agli infermieri dell Emergenza di utilizzare al meglio la medicina basata sulle evidenze con il vantaggio di disporre di più tempo per assumere le decisioni difficili, di poter seguire le modificazioni delle condizioni cliniche del paziente e di poter valutare gli effetti del trattamento acuto. L obiettivo dell O.B.I. consiste nel miglioramento della qualità delle cure erogate ai pazienti attraverso l Osservazione protratta ed il trattamento dei quadri a complessità moderata, con riduzione delle ammissioni non appropriate e dei costi sanitari.

2 DATO ATTO che con l istituzione dell O.B.I., si intende perseguire gli obiettivi di cui al D.P.R ed alle linee guida del Ministero della Sanità n. 1/1996 Sistema di Emergenza/Urgenza pubblicate sulla Gazzetta Ufficiale n. 114 del che individuano all art. 3 le funzioni degli Ospedali sede di Dipartimento di Emergenza e Accettazione che comprendono anche l Unità di Osservazione e Breve Degenza. VISTA la Deliberazione del Consiglio Regionale n. 40 del con la quale sono stati individuati gli Ospedali sede di Dipartimento di Emergenza nonché le successive modificazioni ed integrazioni alla citata Deliberazione n. 40/1997 approvate dal Consiglio Regionale con Deliberazione n. 49 del ; PRESO ATTO che con Deliberazione della Giunta Regionale n del ad oggetto Direttive in materia di Emergenza-Urgenza all allegato A, parte integrante della Direttiva stessa, sono stati forniti alle Aziende Sanitarie indirizzi in materia di emergenza, laddove al punto 4 nella funzione Ospedaliera le Aziende Sanitarie negli Ospedali sede di D.E.A. dotano l area del Pronto Soccorso di alcuni posti di Osservazione Breve, ciò al fine di assicurare un idoneo trattamento ai pazienti instabili, che non necessitano di ricovero in reparti di terapia intensiva con una degenza che di norma non deve superare le 72 ore. PRESO ATTO altresì che il Comitato Regionale per l Emergenza/Urgenza (C.R.E.U.) istituito con Deliberazione della Giunta Regionale n del quale organo di supporto tecnico al Dipartimento alla Sanità e alla Giunta Regionale in materia di Emergenza/Urgenza, nella seduta del ha approvato le linee guida in materia di Osservazione Breve Intensiva da attuarsi in via sperimentale negli Ospedali sedi di Dipartimento di Emergenza, che modificano parzialmente le prescrizioni contenute al punto 4 della citata deliberazione n.1360; ATTESO che sul documento circa l istituzione dell O.B.I,allegato al presente provvedimento, quale parte integrante e necessaria, è stato acquisito il parere favorevole della Commissione Regionale per la Promozione della Qualità delle Prestazioni Sanitarie costituita con Deliberazione della Giunta Regionale n del TENUTO CONTO della fase sperimentale dell O.B.I. e della necessità di monitorare l andamento in corso d opera si rende opportuno incaricare i Nuclei Operativi di Controllo (N.O.C.) di verificare l appropriatezza delle prestazioni dell O.B.I. effettuate negli ospedali sede di Dipartimento di Emergenza; PRESO ATTO che negli obiettivi del Piano Socio Sanitario della Regione Liguria è stata inserita la funzione dell osservazione breve intensiva nelle strutture di pronto soccorso con alla base i seguenti criteri generali: Evitare ricoveri non necessari Prevenire dimissioni non appropriate DATO ATTO che, ai sensi del punto 2) lettera b) della Delibera della Giunta Regionale n. 2033del 23/6/1995, le prestazioni di Osservazione Breve Intensiva non sono soggette al regime di partecipazione alla spesa da parte del cittadino.

3 D E L I B E R A Di adottare ai sensi dell art. 34 della L.R n. 42 gli indirizzi in materia di Emergenza Sanitaria secondo i contenuti di cui all allegato A del presente provvedimento che ne costituisce parte integrante e necessaria. Di incaricare i Nuclei Operativi di Controllo., tenuto conto della fase sperimentale, di verificare l appropriatezza delle prestazioni dell O.B.I. effettuate negli ospedali sede di Dipartimento di Emergenza e Accettazione di I e II livello; Di dare atto che il finanziamento necessario per l attivazione degli O.B.I. sarà incluso nella quota di riparto del Fondo Sanitario Regionale per l anno 2003 nell ambito della funzione Emergenza/Urgenza secondo le indicazioni contenute nell allegato A parte integrante e necessaria del presente provvedimento;

4 TESTO DELI ALLEGATI Allegato A Osservazione Breve Intensiva*nei Dipartimenti di Emergenza Accettazione (DEA) Criteri di ammissione all Osservazione Breve intensiva (OBI) nei DEA L Osservazione Breve è una pratica già introdotta da tempo nelle procedure di Pronto Soccorso anche se va sottolineato che l assenza di protocolli, il timore di implicazioni medico-legali e la carenza delle strutture di accoglienza adeguate ha fatto si che dal Pronto Soccorso un gran numero di casi tipici dell Osservazione Breve Intensiva trovano una soluzione inappropriata nel trasferimento in reparto e nella successiva dimissione. In una situazione in cui il numero di letti ordinari disponibili tende a contrarsi emerge la necessità di fornire, per alcune patologie ben individuate, delle raccomandazioni per differenziare l accesso ed il trattamento nella struttura di Pronto Soccorso. Parte di queste sono descritte ma altre possono aggiungersi sulla base di ulteriori protocolli e atti di indirizzo. I criteri e le motivazioni per cui devono essere definite le modalità di effettuazione, di rendicontazione e di tariffazione dell Osservazione Breve Intensiva sono: - evitare ricoveri non necessari o inappropriati fin dalla ammissione; - assicurare condizioni di sicurezza per l osservazione senza ammissione di casi non critici; - impiegare standard internazionali; - evitare dimissioni improprie dal Pronto Soccorso; Non vanno collocati in O.B.I. pazienti con parametri vitali instabili, con malattie gravi, pazienti da contenzionare, pazienti con volontà autolesive, con volontà di suicidio o sanguinamenti in atto. Le condizioni che giustificano l accesso all OBI sono invece legate alla necessità di osservare il paziente per un periodo inferiore alle 24 ore al fine di: - effettuare diagnosi attraverso esami seriati (ripetizione dell esame in un arco temporale di 24 ore) - verificare l effetto o la reazione a seguito della somministrazione di terapie (ad es. antalgica) 1 - disporre dei referti di esami (TAC, esami di laboratorio ) che sciolgano il dubbio sullo stato di salute del paziente * Il termine intensiva va solo inteso come espressione della necessità di una diagnostica e di un'assistenza nelle 24 ore con caratteristiche di intensità ed urgenza analoghe a quelle del Pronto Soccorso. 1 Graff L. Observation Units: implementation and management strategies 1998 ACEP Dallas Texas

5 Elenco dei casi per i quali si prevede l accesso in OBI: - Dolori addominali; obiettivo: escludere i casi di appendicite acuta. Dimissione dei casi che in ore non presentano questa evoluzione nei pazienti con età<50 a. Quando possibile effettuare una diagnostica differenziale rapida delle sindromi subocclusive. - Colica renale; obiettivo: in collaborazione con gli specialisti urologi (Linee Guida predefinite), dimettere tutti i casi non complicati dopo idoneo trattamento antalgico prevedendo un follow-up specialistico. - Dolore toracico a basso rischio; obiettivo: escludere nei casi a basso rischio [chest pain score <4] i rari ma possibili casi di sindrome coronarica acuta attraverso un monitoraggio di ECG ed enzimi cardiaci per 8-12 ore. - Fibrillazione atriale parossistica, tachicardia parossistica sopraventricolare (TPSV);obiettivo: riconvertire tramite terapia farmacologica od elettrica le aritmie ad insorgenza inferiore a 48 ore e dimetterle direttamente (Linee Guida) - Crisi ipertensiva; obiettivo: risoluzione della crisi, non complicata da danno d organo, ed affidamento a struttura ambulatoriale per la diagnostica od aggiustamento terapeutico. - Sincope (solo per alcune forme); obiettivo: dimissione dei casi possibili secondo le L.G. dell ESC (European Society of Cardiology) - Cefalee; obiettivo: escludere gravi patologie sottostanti (ESA, meningite), trattamento sintomatico e dimissione a risoluzione della crisi - Traumi cranici minori: (solo per GCS=15): applicazione delle L.G. su dimissione dopo osservazione o ricovero (Linee Guida Soc. di Neurochirurgia Linee Guida di Emergenza Pediatrica) - Reazioni allergiche; obiettivo: trattamento sintomatico ed a risoluzione affidamento a centro allergologico per il follow-up - Crisi non severe di asma bronchiale; obiettivo: dimettere il 70% delle crisi asmatiche non gravi (cioè con Sat Ossigeno>90-92% all ingresso) e non complicate. - Febbre; obiettivo: dimettere una parte delle patologie infettive febbrili se diagnosticate ( indagini laboratoristiche e\o radiologiche) in pazienti giovani con adeguata terapia. Affidare a specifici day-hospital le sospette patologie autoimmuni gestibili - Trombosi venose profonde non complicate (TVP); obiettivo: diagnostica con doppler e dimissione con terapia in accordo con i chirurghi vascolari\angiologi, previa esclusione di TEP ed inizio di terapie con eparine a basso p.m. - Stati ansiosi di lieve entità; obiettivo: possibilità di risolvere in collaborazione con gli

6 specialisti la condizione di disagio ed affidare il\la paziente alle strutture territoriali evitando il ricovero in almeno il 70% dei casi - Overdose da oppiacei o disturbi comportamentali da allucinogeni; obiettivo: dimissione diretta dei casi non complicati - Condizioni geriatriche a risvolto socio-assistenziale; obiettivo: non ricovero di un numero pari al 40% dei casi con caratteristiche non di acuzie - Traumi toracici/addominali minori; obiettivo: escludere complicanze nei traumi minori in pazienti peraltro coinvolti in incidenti potenzialmente pericolosi - -Turbe metaboliche lievi; obiettivo: la correzione dello squilibrio metabolico con la successiva gestione ambulatoriale - -Disidratazione con lievi disturbi elettrolitici; obiettivo: la correzione dello squilibrio elettrolitico acuto - -Scompenso cardiaco lieve; obiettivo: terapia parenterale cardiologica e successiva modifica terapeutica per il domicilio - -crisi convulsive; obiettivo: rivalutazione con lo specialista neurologo ed eventuale modifica terapeutica OBI pediatrica (da prevedere presso l'istituto Gaslini) le patologie di rilevanza pediatrica sottoindicate sono da considerarsi integrative di quelle previste per gli adulti. - Gastroenterite con disidratazione di grado medio Pazienti > 1 anno con vomito e/o diarrea e/o febbre e grado di disidratazione lieve-medio che necessitino di reidratazione. I sintomi di gastroenterite devono essere tali per cui si prevede la possibilità di dimissione con prosecuzione della terapia a domicilio. - Bronchiolite Pazienti di età > 1 anno, con sintomi di gravità lieve-media, con dimostrazione di controllo della sintomatologia con terapia aerosolica; esclusione di complicanze bronco-polmonari. - Laringite acuta con dispnea Pazienti di età > 1 anno, con diagnosi clinica di laringite acuta in atto (esclusione di epiglottite o ostruzioni delle vie aeree da altre patologie acute in atto), con dispnea di gravità media, con anamnesi negativa per malformazioni alle vie aeree e/o precedenti intubazioni - Convulsioni febbrili Pazienti di età > 1 anno, al primo episodio di C.F. semplice non complicata e non prolungata, dopo l eventuale controllo della crisi (se ancora in atto all arrivo in PS), e l iniziale esclusione clinica di infezioni acute di tipo meningo-encefalitico.

7 - Esposizione a sostanze tossiche Pazienti asintomatici esposti o con alta probabilità di esposizione a sostanza a basso o medio rischio di tossicità con emivita < 24 ore Pazienti sintomatici con sintomi di bassa o media entità esposti a sostanza a basso o medio rischio di tossicità con emivita < 24 ore Questa lista rappresenta le principali patologie che potrebbero essere adeguatamente ed appropriatamente trattate in OBI in alternativa al ricovero. La lista non esclude che anche altri tipi di casi possano essere trattenuti in osservazione. Standard strutturali ed organizzativi dell OBI 1. Gli ospedali che possiedono un D.E.A. dovrebbero avere un posto di O.B.I. ogni 8.000/ accessi di Pronto Soccorso. 2. Per attivare il servizio O.B.I. in un D.E.A. è necessario che vi siano spazi dedicati - se possibile in contiguità con il Pronto Soccorso o la Medicina d Urgenza - e vengano rispettati ed implementati gli standard previsti al successivo punto 4) del presente documento. L'ammissione all'obi è disposta da parte del medico di Pronto Soccorso. La dimissione dall'obi è di competenza del medico del DEA individuato per questa funzione. 3. La durata massima dell osservazione deve essere inferiore alle 24 ore. Se eccede è opportuno provvedere al ricovero ospedaliero urgente. In questo caso il ricovero parte dal momento del trasferimento al reparto e la tariffa del DRG comprende le prestazioni erogate in O.B.I. che saranno rendicontate solo a fini statistici e con onere non a carico del SSN. 4. Il personale dedicato deve essere proporzionale alle dimensioni della struttura intendendo per dimensione il numero di posti operanti. Per la struttura minima di base (4 posti letto) è richiesta come standard minimo la presenza di 1 infermiere professionale sulle 24 ore ed almeno 1 medico sulle 12 ore in orario diurno. Oltre i 6 posti è necessaria la presenza di 1 ausiliario in orario diurno. l Azienda, anche in considerazione degli aspetti logistici, può provvedere ad eventuali implementazioni. 5. I servizi che devono essere disponibili per l O.B.I. sono gli stessi servizi del D.E.A. In particolare deve essere disponibile una radiologia convenzionale ed una TC total body sulle 24 h con risposte radiologiche just in time 2. Il laboratorio deve fornire gli esami standard di Pronto Soccorso in urgenza sulle 24 ore. Un posto ogni 4 deve essere dotato, come standard minimo di un monitor. Devono essere disponibili un elettrocardiografo, un saturimetro, un defibrillatore e tutto il set di emergenza standard. Le consulenze specialistiche devono essere disponibili analogamente a quanto previsto per i pazienti del Pronto Soccorso. 6. Deve essere possibile fornire i pasti ai pazienti e prevedere la possibilità di accogliere un familiare per paziente. 7. Tutta l attività medica ed infermieristica deve essere registrata e consultabile: deve essere presente un diario clinico del paziente ed all atto della dimissione deve essere consegnata una breve relazione per il curante. 8. Non devono essere ammessi in OBI pazienti gestibili direttamente dalle salette di Pronto Soccorso e dimissibili entro 90 minuti. Sono individuati per il periodo sperimentale i seguenti presidi ospedalieri con i relativi 2 Campbell JP Plain abdomen radiographs and acute abdominal pain Br J Surg 1988;75:554.

8 posti di O.B.I. Posti : AZ.OSP.OSPEDALE S.MARTINO Genova 9-11 OSPEDALE S. PAOLO Savona 6 IST.G.GASLINI 5 AZIENDA OSPEDALIERA S. CORONA Pietra L. 4 PRESIDIO OSPEDALIERO S.ANDREA - LA SPEZIA 5 PRESIDIO OSPEDALIERO DI LAVAGNA 5 E.O.OSPEDALI GALLIERA 6 AZIENDA OSP.VILLA SCASSI 4 PRESIDIO OSP. DI IMPERIA 4 PRESIDIO OSPEDALIERO DI SANREMO 4 Criteri per l assegnazione delle tariffe e meccanismo di finanziamento Il miglioramento della qualità dell assistenza in Pronto Soccorso e l adeguamento a standard internazionali di sicurezza in Emergenza/Urgenza che stanno alla base dell introduzione dell Osservazione Breve Intensiva devono tradursi in una corrispondente riduzione dei ricoveri e della relativa inappropriatezza. Il finanziamento dell OBI, che è formalmente a prestazione, sostituisce quindi la valorizzazione dei ricoveri che, in assenza di adeguate strutture di accoglienza ed osservazione breve, occupano inappropriatamente i letti di degenza ordinaria. Da un analisi dei costi di una struttura standard di osservazione breve si evince che la tariffa e il sistema di finanziamento devono essere tali da: 1. coprire i costi stimati dell OBI per una occupazione di 2,5 osservazioni brevi al giorno per ogni posto letto 2. subire un abbattimento proporzionale al crescere del numero di osservazioni brevi giornaliere superiore a 2,5 La tariffa individuata per il periodo sperimentale dell O.B.I. è di 300 euro ad accesso fino ad una rotazione di 2,5 osservazioni al giorno per posto letto. Un numero di accessi superiore a 2,5 per giorno per posto determina la riduzione della singola tariffa di accesso. Il meccanismo di abbattimento proposto è un meccanismo di riduzione progressiva della tariffa rispetto alla rotazione sui posti, se si superano 2,5 prestazioni di OBI per posto letto al giorno.

9 Definizione delle modalità di rendicontazione e di rilevazione dei dati Le prestazioni di OBI verranno rilevate all interno del flusso della specialistica ambulatoriale (modelli S e T) L identificativo ricetta purchè univoco deve essere lo stesso usato per le prestazioni di pronto soccorso. Le prestazioni di OBI verranno contraddistinte dal campo canale di accesso (valore= OB). Tutte le prestazioni che vanno documentate nel flusso saranno ricomprese nella tariffa omnicomprensiva stabilita per l OBI per quel che riguarda i residenti liguri: Per i fuori regione, per i quali la prestazione di OBI non può trovare riconoscimento, verranno utilizzati i valori indicati dalle Aziende per ogni singola prestazione secondo nomenclatore. Le prestazioni di OBI che vengono seguite da ricovero trovano riconoscimento nel DRG assegnato al ricovero. Tali prestazioni dovranno essere inviate con indicato onere della degenza 4 (solvente). Il criterio di finanziamento in breve prevede: Per i pazienti che accedono al Pronto Soccorso dei DEA e vengono successivamente trasferiti in OBI: tariffa dell accesso al PS (del valore conseguente alle deliberazioni regionali adottate per il periodo di riferimento) e tariffa dell accesso OBI (non vengono riconosciute le prestazioni di specialistica ambulatoriale in quanto la tariffa OBI si considera omnicomprensiva); Per i pazienti che accedono al PS dei DEA vengono trasferiti in OBI e successivamente ricoverati: tariffa dell accesso al PS del valore conseguente alle deliberazioni regionali adottate per il periodo di riferimento e tariffa del DRG corrispondente; Resta valida la disciplina secondo la quale: Per i pazienti che vengono ricoverati dopo un accesso al PS viene riconosciuta la tariffa del DRG corrispondente ( e non l accesso al PS); Per i pazienti che accedono al PS e vengono dimessi vengono riconosciuti sia l accesso al PS sia le prestazioni di specialistica ambulatoriale, Nel flusso della specialistica (modello S) vanno aggiunte le seguenti informazioni riservate alle prestazioni di OBI: Ora inizio e ora fine. Per ora di inizio (ai fini del calcolo delle rotazioni giornaliere) si intende l ora di assegnazione all OBI da parte del medico con presa in carico ed occupazione del letto (non quella del triage). Sarà cura dell Azienda garantire la compilazione del campo codice di patologia o diagnosi relativa al trattamento di OBI effettuato (del campo codice di patologia è stata prevista la introduzione a seguito della rilevazione delle prestazioni ambulatoriali di riabilitazione incluse nei LEA con DGR /7/2002).

10 Per le patologie di OBI più frequenti devono essere previste Linee Guida nei singoli Ospedali adattate alle rispettive realtà.