REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA

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1 REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA La pressione arteriosa (PA) esprime la forza con cui il sangue spinge sulle pareti arteriose. Tale pressione è il risultato dei seguenti fattori: a) forza di contrazione del cuore; b) gettata sistolica ovvero quantità di sangue espulsa per ogni contrazione (sistole) ventricolare; c) resistenze periferiche ovvero la resistenza opposta alla progressione del sangue dipendente dallo stato di costrizione delle piccole arterie; d) elasticità dell'aorta e delle grandi arterie. Durante la contrazione o Sistole ventricolare si determina la Pressione Sistolica (Pressione Massima) mentre durante il rilassamento o Diastole ventricolare si determina la Pressione Diastolica (Pressione Minima). La pressione viene misurata in condizioni di riposo a livello dell'omero con lo sfigmomanometro,

2 REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA La regolazione della pressione arteriosa dipende dall'attività di centri vasomotori disposti nel tessuto cerebrale, e da numerose sostanze, ormonali e non ormonali, presenti nell'organismo. Controllo centrale: per l importanza del mantenimento di un adeguato flusso cerebrale e cardiaco, il SNC coordina il controllo riflesso della PA, attraverso il centro cardiovascolare bulbare. Gli impulsi in ingresso al centro cardiovascolare giungono da meccanorecettori periferici sensibili all allungamento, i barocettori. Questi sono posti nella parete dell arteria carotide e dell aorta, dove monitorano la pressione del flusso diretto all encefalo (carotidei) e al corpo (aortici). Quando la P aumenta nelle arterie determina uno stiramento di membrana dei barocettori e loro frequenza di scarica aumenta; se la P diminuisce la frequenza di scarica diminuisce. Il centro di controllo cardiovascolare integra le informazioni sensoriali ed attiva una risposta appropriata. L informazione efferente dal centro è regolata da un controllo antagonista: l attività simpatica (aumento ritmo nodo S-A, diminuzione tempo di conduzione nodo AV, aumento forza di contrazione del miocardio e sulle resistenze periferiche vasocostrizione)) e parasimpatica ( rallenta frequenza cardiaca, vasodilatazione delle arteriole). Se la PA è aumentata viene attivata la via parasimpatica, viceversa quella simpatica.

3 REGOLAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA Le sostanze che regolano la pressione arteriosa sono divese, ricordiamo la renina,l'angiotensina e l aldosterone. Il sistema dell AG può essere attivato qualora si verifichi una perdita di volume del sangue o una caduta di pressione (ad esempio in seguito ad un'emorragia.) Se diminuisce la perfusione dell'apparato iuxtaglomerulare dei reni, le cellule iuxtaglomerulari rilasciano un enzima, la renina. La renina converte un peptide inattivo, l'angiotensinogeno, in angiotensina I; quest'ultimo peptide viene convertito a sua volta in angiotensina II da un enzima che converte l'angiotensina, detto ACE (dall'inglese angiotensin-converting enzyme), presente principalmente a livello dei capillari polmonari. L'angiotensina II, a differenza dell'angiotensina I, è molto potente in termini di varietà di effetti esercitati sull'organismo.

4 EFFETTI DELL ANGIOTENSINA II (AGII) 1. È un potente vasocostrittore. 2. Nella corteccia della ghiandola surrenale, causa il rilascio di aldosterone, che a livello del tubulo contorto distale e del dotto collettore del rene aumenta la permeabilità della membrana apicale delle cellule cosiddette "principali" allo ione sodio, permettendone il riassorbimento combinato con acqua. Pertanto la ritenzione idrosalina aumenta e di conseguenza si verifica un innalzamento del volume ematico e l'aumento dei valori di pressione arteriosa.

5 3. Facilita il rilascio dell'ormone antidiuretico, la vasopressina (ADH), sintetizzata dai nuclei sopraottico e paraventricolare dell'ipotalamo. Da questi nuclei viene trasportata per via assonale alla neuroipofisi dove viene immessa nel torrente circolatorio e svolge importanti funzioni omeostatiche. La ritenzione di acqua nei reni contribuisce a mantenere la volemia. 4. agisce a livello del Sistema nervoso centrale, contribuendo ad aumentare il senso di appetito per il salato ed il senso della sete.

6 EFFETTI DELL ANGIOTENSINA II (AGII) 5. Nel centro di controllo cardiovascolare ci sono recettori per l AGII, la cui attivazione aumenta la stimolazione su vasi e cuore con l effetto di aumentare la PA incrementando gittata cardiaca e vasocostrizione. Tutti questi effetti hanno l'azione comune di aumentare la quantità di liquido nel sangue aumentandone la sua pressione.

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12 ipertensione arteriosa L'ipertensione arteriosa è un aumento a carattere stabile della pressione arteriosa nella circolazione sistemica. Per pressione massima si intende la pressione sistolica, cioè quella sviluppata durante le sistole cardiaca, mentre per pressione minima si intende la pressione diastolica, cioè quella sviluppata durante la diastole cardiaca. In base alle ultime linee guida dell'organizzazione Mondiale della Sanità si parla di: massima (mmhg) minima (mmhg) Pressione ottimale <120 <80 Pressione normale <130 <85 Pressione normale alta Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave >180 >110 Ipertensione sistolica isolata >140 <90

13 Quando la pressione sistolica e la pressione diastolica non possono essere ricondotte ad una sola categoria, si considera la categoria più alta. La valutazione deve essere fatta tenendo conto dell'età del soggetto, poiché la pressione arteriosa tende a crescere con l'età: nei pazienti anziani viene considerata normale una pressione sistolica di 140/150 mmhg Quando l'aumento è a carattere instabile o momentaneo si parla di semplice reazione pressoria. Ci sono due forme di ipertensione arteriosa: ipertensione essenziale, forma primitiva, o idiopatica; ipertensione secondaria. Nel caso di ipertensione essenziale, non si riconosce una causa specifica del rialzo pressorio, per cui la terapia sarà solo sintomatica, mentre nel caso di ipertensione secondaria, se la causa può essere trattata e risolta, si induce anche la risoluzione dell'ipertensione.

14 Cause di Ipertensione Arteriosa Secondaria Causa renale: alterata secrezione di molecola vasoattiva da parte del rene (renina, in seguito a modificazioni del tono arteriolare sistemico o renale, come nel caso di stenosi dell'arteria renale o a involuzione fibrotica del parenchima renale) Causa endocrina: in seguito a iperaldosteronismo (aumento di produzione di aldosterone da parte del surrene, che può portare a livello renale a ritenzione di acqua e sodio ed eccessiva eliminazione di potassio) primario o secondario, feocromocitoma, un tumore funzionante che secerne catecolamine, derivante dalle cellule cromaffini, sito più spesso a livello dei surreni. Le cartecolamine inducono contrazione delle arteriole e di conseguenza aumento delle resistenze periferiche.

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17 IPERTENSIONE ESSENZIALE La patologia genetica ha individuato mutazioni di più di una trentina di geni, le cui mutazioni concorrono alla comparsa dell ipertensione, con meccanismi patogenetici differenti. Esempi: Geni che intervengono sul sistema renina-angiotensinaaldosterone, di cui viene esaltata la funzione; Geni che codificano per i recettori dell aldosterone, le cui mutazioni determinano un guadagno di funzione; Geni che codificano per l ormone natriuretico atriale (inibizione del riassorbimento di Na+ e H 2 O, vasodilatazione periferica), le cui mutazioni determinano perdita di funzione; Geni che con i loro prodotti contribuiscono a mantenere il calibro dei vasi a livelli ottimali

18 patogenesi dell ipertensione La patogenesi dell ipertensione arteriosa essenziale è ancora legata a teorie. Ne esistono 3 principali: NEUROGENA ovvero l ipertensione sarebbe generata da squilibri nervosi di tipo emotivo e/o ansiosi che portano ad incrementi pressori rapidi anche in soggetti normali; se ripetuti con frequenza porterebbero a lungo andare a ridotta sensibilità nei recettori aortici e carotidei, per cui verrebbe a modificarsi stabilmente il meccanismo di autoregolazione della PA. RENALE la causa primaria risiederebbe in una disfunzione renale con ridotto flusso ematico e aumentata liberazione di renina. METABOLICA ovvero la causa risiede in un danno primitivo del metabolismo del Na + e del H 2 O, per cui queste sostanze verrebbero ritenute. Ciò porterebbe ad un aumento della massa liquida circolante, responsabile dell ipertensione.

19 Epidemiologia Su scala planetaria, l ipertensione risulta la terza causa di inabilità dopo la malnutrizione e il tabagismo Le stime più recenti indicano che in Italia il 21% degli uomini e il 24% delle donne presentano valori di pressione arteriosa al di sopra del normale, il che significa circa oltre 10 milioni di persone. Diagnosi L'ipertensione arteriosa, soprattutto nelle fasi iniziali, non produce dei sintomi caratteristici e facilmente riconoscibili: l'unico modo per scoprire di essere ipertesi è quello di controllare costantemente la pressione. Per un adulto sano e senza altri disturbi associati, un controllo annuale è sufficiente

20 Complicanze La malattia ipertensiva è responsabile della diminuzione delle aspettative di vita dei pazienti affetti. I disturbi provocati dall'ipertensione gravano sugli organi vitali: cervello, cuore, retina, vasi arteriosi e rene. Effetti sul cuore ipertrofia del ventricolo sinistro, con possibile insufficienza ventricolare sinistra con scompenso emodinamico.

21 Effetti sul sistema nervoso centrale Fenomeni di ipertensione endocranica con rischio di emorragia cerebrale o di trombosi (ictus) Effetti sulla retina Alterazioni con diminuzione del visus. Effetti sui reni Progressiva sclerosi dei vasi intrarenali con diminuzione della filtrazione glomerulare e conseguente riduzione della funzionalità dell'organo, fino all' insufficienza renale Effetti sui vasi arteriosi Aterosclerosi e microaneurismi.

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23 cambiamenti dello stile di vita riducono la pressione sanguigna e favoriscono l efficacia della terapia antipertensiva. A) Riduzione del peso corporeo L obiettivo è il mantenimento di un indice di massa corporea ( BMI ) compreso tra 18,5 e 24,9 kg/m(2). Per ogni 10 kg persi si ha una riduzione della pressione variante tra 5 e 20 mmhg. B) Adozione della dieta DASH Consumare una dieta ricca di frutta, verdura e a basso contenuto di grassi (grassi saturi e grasso totale) permette di ridurre la pressione di 8-14 mmhg C) Riduzione del sodio nella dieta Ridurre l apporto di sodio nella dieta a non più di 100 mmol/die (= 6 g di cloruro di sodio) permette di ridurre la pressione di 2-8 mmhg. D) Attività fisica Una regolare attività fisica aerobica, come il camminare sostenuto per almeno 30 minuti al giorno, per più giorni alla settimana, permette di ridurre la pressione di 4-9 mmhg. E) Moderazione nell assunzione di alcool La limitazione al consumo di non più di 2 bicchieri di bevande alcoliche ( birra, vino ) al giorno per gli uomini ed 1 bicchiere al giorno per le donne e per i soggetti a basso peso corporeo, permette di ridurre la pressione di 2-4 mmhg.

24 Ipertensione ed esercizio fisico Si distinguono due tipi di esercizio fisico quello isotonico (o aerobico o dinamico) e quello isometrico (o statico o di mantenimento) L'esercizio isotonico include le attività muscolari svolte contro un carico moderato; l'esercizio isometrico, invece, include quelle attività in cui i muscoli sviluppano tensione, ma con uno spostamento quasi nullo dell'oggetto sul quale viene applicata la forza muscolare.

25 Ipertensione ed esercizio fisico A seconda del tipo di esercizio considerato l'effetto sulla pressione varia. Nell'esercizio isotonico (camminare, correre, nuotare) si ha una riduzione delle resistenze vascolari periferiche e un incremento del ritorno venoso con abbassamento della pressione sanguigna. Effetto ottenuto: riduzione del carico del cuore nell'esercizio isometrico (sollevamento pesi, body building) si ha un aumento delle resistenze periferiche, soprattutto se sono coinvolte grosse masse muscolari, con un effetto pressorio che può essere pericoloso nell'ipertensione. Effetto ottenuto: incremento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca marcati, con un inevitabile lavoro cardiaco maggiore.

26 Quale tipo di esercizio nei soggetti ipertesi? La risposta è complessa e soggettiva, tendenzialmente 30 minuti giornalieri di un esercizio di moderata intensità, come camminare rapidamente, può dare inizio ad una significativa diminuzione pressoria, con minor tempo a disposizione può essere equivalente il ricorso a corsa blanda per una ventina di minuti tre volte a settimana.

27 Studi su ipertensione-esercizio fisico Una metanalisi dei molti studi finora effettuati nei quali ai soggetti monitorati sono stati prescritti semplici esercizi fisici, conferma l'importanza dell'attività fisica nel controllo della pressione sanguigna. Negli studi considerati l'esercizio aerobico è associato a diminuzione della pressione sia sistolica sia diastolica in pazienti ipertesi. I vantaggi prodotti dall'esercizio fisico dipendono probabilmente dal livello pressorio iniziale ma si suppone che l'attività motoria possa essere efficace anche a livello preventivo.

28 Studi su ipertensione-esercizio fisico 32 ipertesi sofferenti per un'ipertensione essenziale di livello medio sono stati sottoposti ad un programma di esercizi aerobici con il cicloergometro per tre mesi. In tutti i pazienti prima e durante il periodo degli esercizi è stata valutata la pressione nonché una serie di variabili metaboliche. I soggetti testati sono stati divisi tra quelli con andamento regolare della pressione e quelli con un andamento oscillante. I risultati sono stati di significativa diminuzione della pressione giornaliera sia diastolica che sistolica per i soggetti con un andamento pressorio irregolare. Lo studio conferma l'effetto positivo dell'esercizio aerobico lasciando qualche dubbio sull'efficacia per i pazienti in cui l'andamento pressorio sia più regolare, per i quali probabilmente interviene qualche fattore esogeno o endogeno che interferisce sull'effetto di abbassamento della pressione.

29 Studi su ipertensione-esercizio fisico Altri studi dimostrano un ruolo protettivo dell attività fisica regolare (esempio recarsi al lavoro camminando) sullo sviluppo dell ipertensione.

30 IPOTENSIONE Si parla di ipotensione quando i valori della pressione sistolica sono< a 90mmHg e quelli diastolici <60mmHg. In genere questo stato non induce ipoperfusione dei capillari poiché si instaura una risposta riflessa della branca simpatica del SN vegetativo che determina costrizione della parete delle arteriole Può essere acuta o transitoria oppure cronica e persistente L esempio più comune di ipotensione acuta è quella di tipo ortostatico che può realizzarsi anche in soggetti ipertesi allorché si passa dalla posizione supina a quella eretta. In questo caso si ha pallore, vertigini fino allo svenimento. Nel passaggio brusco dalla posizione supina a quella eretta il sangue defluisce verso le parti declivi del corpo con conseguenza che si riduce il ritorno venoso al cuore e si ha una caduta della pressione arteriosa.