UPDATE: I PERCORSI CLINICO- ASSISTENZIALI IN MEDICINA INTERNA

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1 Savona 23 Marzo 2013 UPDATE: I PERCORSI CLINICO- ASSISTENZIALI IN MEDICINA INTERNA Relatore Dott.ssa Gianna Negro S.C. Farmacia Ospedaliera S. Paolo Savona

2 QUALI MISCELE PER NA? PARENTERALI ENTERALI

3 NUTRIZIONE ENTERALE Tecnica nutrizionale di prima scelta se il tratto gastroenterico è funzionante Vantaggi: Più fisiologica con mantenimento integrità mucosa intestinale Semplice utilizzo Più sicura Meno costosa Attraverso: STOMIE PEG PEJ DIGIUNOSTOMIA SONDA NASOGASTRICA PU

4 NUTRIZIONE PARENTERALE Somministrazione di nutrienti per via venosa Terapia salvavita nei soggetti con insufficienza intestinale cronica benigna in alcuni casi «quoad vitam» Attraverso: CATETERI VENOSI CENTRALI CATETERI VENOSI PERIFERICI MIDLINE PICC PORT

5 Nutrizione Enterale Obiettivi Conoscere le principali caratteristiche nutrizionali delle miscele enterali (contenuto azotato e calorico) Individuare le indicazioni all uso delle miscele polimeriche e monomeriche Scelta delle formule per nutrizione enterale

6 NATURALI: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente MONOMERICHE / OLIGOMERICHE POLIMERICHE MISCELE PER NE SPECIFICHE PER L INSUFFICIENZA D ORGANO MODULARI: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es.glucidi, aminoacidi o lipidi)

7 MISCELE NATURALI Sono diete che derivano dai frullati (con preparazione estemporanea) attuati negli ospedali fino alla fine degli anni 80. Sotto forma di frullato sono sostanzialmente scomparse, ma in commercio ve ne sono con preparazione industriale.

8 SVANTAGGI MISCELE NATURALI A PREPARAZIONE ESTEMPORANEA Rischio di batterica contaminazione Scarsa omogeneità e fluidità che obbligano l impiego di sonde di grosso calibro Eccessivo volume Tempi lunghi preparazione di Apporto elevato calorico non Elevata grassi percentuale di Composizione bromatologica variabile, spesso incompleta in vitamine e Sali minerali Alterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimenti Ossidazione dei nutrienti causata dall aria inglobata nei processi di miscelazione Omolarità non controllabile (diarrea osmotica) Costi elevati

9 MISCELE NATURALI A PREPARAZIONE ESTEMPORANEA CRITICITÀ: Elevato tempo di preparazione Elevato tempo di somministrazione Impiego di sonde di grosso calibro Sono da preferirsi quelle a preparazione industriale

10 CARATTERISTICHE DELLE MISCELE NATURALI DI TIPO INDUSTRIALE Grado di demolizione macronutrienti Qualità/quantità apporto di azoto Concentrazione calorica e/o ripartizione energia tra lipidi e carboidrati Adeguatezza micronutrienti Presenza di fibre Osmolarità Palatabilità Costo generalmente elevato

11 A SECONDA DEL GRADO DI IDROLISI DI PROTEINE E GLUCIDI si differenziano in: Miscele Monomeriche/Oligomeriche Miscele Polimeriche

12 MISCELE MONOMERICHE- OLIGOMERICHE Caratteristiche Nnutrienti allo stato elementare Rapidamente assorbiti Elevata osmolarità Prive di lattosio e glutine Costo elevato Indicazioni Pazienti che presentano alterata funzionalità gastro-intestinale o insufficienza pancreatica (malassorbimento, intestino corto, enterite da raggi, malattie infiammatorie intestinali)

13 MISCELE POLIMERICHE CARATTERISTICHE proteine, carboidrati complessi, trigliceridi a catena lunga derivano da comuni alimenti o sostanze trattate industrialmente osmolarità variabile INDICAZIONI pazienti che presentano adeguata funzionalità gastro-intestinale SEDE DI INFUSIONE nutrizione prepilorica: stomaco nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno

14 MISCELE POLIMERICHE Sono chiamate impropriamente standard e possono avere differenti concentrazione dei nutrienti ipocaloriche (0,5 kcal/ml) normocaloriche (1 kcal/ml) ipercaloriche (2 kcal/ml) normoproteiche (N 5 g/l) iperproteiche (N 10 g/l) arricchite in fibre insolubili o solubili pediatriche

15 OSMOLARITA N di molecole presenti in un litro di soluzione. Se elevata (>400 mosm/l) può aumentare il rischio di intolleranza Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità Per uno stesso apporto più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi, o glucosio) maggiore è l osmolarità

16 FIBRE NELLE MISCELE Fibre solubili oppure FOS e/o Fibre insolubili Proprietà delle fibre insolubili è di modulare il transito intestinale e di aumentare il volume fecale Proprietà delle fibre solubili e dei FOS è di nutrire gli enterociti e di riequilibrare la flora batterica intestinale

17 MISCELE PER NE MISCELE POLIMERICHE OLIGO-MONOMERICHE OSMOLARITÀ Isosmolari Iper-osmolari LATTOSIO Talvolta presente Sempre assente FIBRE Talvolta presenti Sempre assenti PALABILITÀ Accettabile Scadente COSTO Contenuto Elevato

18 MISCELE NUTRIZIONALI Criteri di scelta Se l intestino è integro nessun vantaggio è stato osservato dall uso di miscele mono/oligomeriche rispetto a quello con proteine intere Le diete mono/oligomeriche sono utili solo se l assorbimento è limitato per: alterata idrolisi intraluminale insufficienza pancreatica riduzione della superficie assorbente accelerato transito danno mucoso

19 Prodotti in uso Ospedale Territorio Normocalorica Normocal. con fibre Ipercalorica Iperproteica Diabetica Isosource standard prot.g 3.4 cal 100 mosm 250 Isosource fibre prot.g 3.8 cal 100 mosm 250 fibre g 2 Isosource energy prot.g 5.6 cal 150 mosm 415 Isosource protein prot.g 6.6 cal 122 mosm 350 Novasource diabetes prot.g 4 cal 100 fibra 1.5g mosm 318 Osmolite prot.g 4 cal 100 mosm 244 Osmorich prot.g 4 cal 100 mosm 262 fibre g 1.4 Ensure plus prot.g 6.25 cal 150 mosm 475 Fresubin HP prot.g 7.5 cal 150 mosm 300 Glucerna Prot. g 4 cal 100 fibra 1.4g mosm 300 M2-19

20 MISCELE PER PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI Iperproteiche (20-23% delle calorie totali) Normo o ipercaloriche (1-1,3 Kcal/ml) Con /senza uno o più immunonutrienti in quantità variabile: arginina, glutamina, acidi nucleici, acidi grassi ω3 Nel paziente critico non vi sono evidenze che gli immunonutrienti migliorino Il rischio di infezione La durata della degenza I giorni di ventilazione meccanica La mortalità

21 MISCELE PER PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI ESPEN Guidelines (2006) pazienti chirurgici oncologici (chirurgia ORL e addominale maggiore) pazienti con sepsi moderata (score APACHE < 15) pazienti traumatizzati SCCM/ASPEN Guidelines (2009) pazienti chirurgici (chirurgia elettiva maggiore) pazienti traumatizzati pazienti ustionati pazienti con tumore testa/collo pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanica cautela pazienti con sepsi severa

22 MISCELE PER PAZIENTI CON DIABETE Ipoglucidiche (31-51%) Normo/iperproteiche (15-20%) Normo/iperlipidiche (31-50%) Apporto calorico variabile (0,75-1,2 Kcal/mL) Presenza di fibre insolubili e solubili Iso-osmolari

23 MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. RENALE Ipercaloriche (2 Kcal/ml) Ipoproteiche (6%) o con contenuto proteico equilibrato (14%) per pazienti in emodialisi Basso contenuto in elettroliti e minerali compatibile con il trattamento sostitutivo o conservativo Osmolarità elevata > 400 mosm/l

24 MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. POLMONARE Iperlipidiche (lipidi 55% delle calorie totali, con 20-25% di lipidi in MCT) Ipoglucidiche (carboidrati 28% delle calorie totali) Ipercaloriche (1,5 kcal/ml) Un prodotto arricchito di Acido eicosapentaenoico (EPA) e acido gamma-linolenico (GLA), vitamina E, vitamina C, beta-carotene, taurina

25 MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. EPATICA Normoproteiche Arricchite con BCAA (31% delle P totali) Ipercaloriche (1,5 Kcal/ml) Lipidi: MCT (32% lipidi totali)

26 PRODOTTI MODULARI I prodotti modulari sono costituiti da singoli nutrienti vengono utilizzati per preparare miscele specifiche contengono in genere un solo nutriente e non sono quindi nutrizionalmente completi non è consigliabile aggiungere i nutrienti modulari alle miscele precostituite.

27 CRITERI DI SCELTA RELATIVI AL PAZIENTE FUNZIONE INTESTINALE Normale Miscela NATURALE- POLIMERICA Insufficienza intestinale Miscela OLIGOMERICA

28 CRITERI DI SCELTA RELATIVI AL PAZIENTE STATO METABOLICO / PATOLOGIA DI BASE condiziona i fabbisogni e la sede di infusione FUNZIONE GASTROINTESTINALE (digestione, assorbimento, motilità) condiziona le caratteristiche della miscela

29 NUTRIZIONE PARENTERALE Nutrienti per miscele e loro fonti Liquidi acqua Azoto aminoacidi e dipeptidi Calorie non proteiche Glucosio Lipidi Elettroliti soluzioni elettrolitiche conc. Oligoelementi singoli oligoelementi o miscele Vitamine soluzioni multiple o singole vit.

30 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Standard Personalizzate

31 SCELTA DEI PRODOTTI NUTRIZIONE PARENTERALE Miscele Precostituite Commerciali Soluzioni Singole Commerciali AA ad uso generale o speciale Glucosio MISCELE BINARIE Elettroliti Lipidi MISCELE TERNARIE ALL in - ONE Vitamine Oligoelementi

32 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE PRE -CONFEZIONATE Numerose formulazioni industriali con diversa composizione (es. variazione macronutrienti, elettroliti, volume, osmolarità, rapporto KCalnp/gN) Sono specialità medicinali registrate con A.I.C. Miscele binarie, ternarie (con diversi tipi di emulsioni lipidiche) Conservate a temperatura ambiente e miscelate prima dell infusione Non adatte a tutte a tutte le condizioni cliniche e a tutte le fasce di età Non contengono vitamine ed oligoelementi

33 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE PREPARAZIONE PERSONALIZZATA = PREPARATO GALENICO MAGISTRALE!! la preparazione dei medicinali su prescrizione del medico viene definita PREPARATO MAGISTRALE e come tale deve rispondere alle NORME DI BUONA PREPARAZIONE DEI MEDICINALI IN FARMACIA secondo la FARMACOPEA UFFICIALE XII Ed. 2008

34 COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Soluzioni di Glucosio Concentrazione 5% 10% 20% 33% 50% 70% Kcal/litro mosm/litro Il range di ph secondo saggio FU è 3,5-6

35 COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Soluzioni di aminoacidi Ad uso non specialistico (general purpose) Concentrazione in AA > 8% Contenuto equilibrato in AA essenziali e non Rapporto AA essenziali/aa totali >3 (E/T) % p/p di BCAA > 25 Rapporti fra isoleucina, leucina, valina = 1 : 1,4 : 1

36 COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Soluzioni di Aminoacidi standard Sono disponibili soluzioni standard di aminoacidi a diverse concentrazioni (5-7,5-8, g/100 ml) Modulando la concentrazione e il volume della soluzione si riesce ad ottenere l obiettivo nutrizionale desiderato che corrisponde all infusione di 0,8-1,5 g/kg/die di AA 1g di N = 6.25g di AA o proteine

37 COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Soluzioni di Aminoacidi ad uso specialistico (a specifico rapporto fra gli AA) Solo AA essenziali al 5,4% (nefropatie); Solo BCAA al 4% (encefalopatia epatica, ipercatabolismo); A ridotto apporto di ArCAA (Phen; Tyr) e/o ad alto contenuto di BCAA (encefalopatia epatica, ipercatabolismo); Arricchita di taurina e tirosina indicata per il supporto nutrizionale nel neonato e nel bambino Arricchite di glutamina Contenenti solo glutamina (dipeptidi)

38 LIPIDI Ottima fonte energetica Presenza acidi grassi essenziali Preparazioni sintetiche ottenute da emulsioni di oli vegetali in acqua. Isoosmolari con il plasma per la presenza di glicerolo Forniscono circa 10KCal/g

39 LIPIDI Emulsioni con trigliceridi a catena lunga (LCT) Emulsioni con trigliceridi a catena lunga (LCT) + trigliceridi a catena media (MCT) Lipidi strutturati : una molecola di glicerolo esterificata contemporaneamente da acidi grassi a lunga catena (LCFA) e a media catena (MCFA) Tutti i prodotti presenti in commercio contengono vit E (α tocoferolo) ad azione antiossidante per evitarne l irrancidimento

40 ELETTROLITI Contenuto di elettroliti nella miscela In base al fabbisogno del paziente, tenendo conto del contributo di soluzioni di AA o di emulsioni lipidiche Utilizzo di sali organici e inorganici ad eccezione dei bicarbonati

41 COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE VITAMINE In NPT è indispensabile aggiungere in sacca quotidiana mente e dal primo giorno il fabbisogno di vitamine. Aggiunta nel rispetto delle Norme di Buona Preparazione in condizioni di asepsi. N.B. questo anche quando si utilizzano le sacche preconfezionate dall industria Esistono preparati già completi e bilanciati per pazienti adulti e pediatrici

42 SACCHE NUTRIZIONALI IN USO Ospedale Ternaria periferica Oliclinomel 4 Periferica Azoto 5.4 Glucosio gr 120 Lipidi gr 30 Volume 1500 ml Ternaria centrale Oliclinomel 6 Centrale Azoto 8.4 Glucosio gr 180 Lipidi gr 60 Volume 1500 ml Binaria centrale Clinimix 12 Centrale Azoto gr 11.6 Glucosio gr 200 Volume 2000 ml Clinimix 14 Centrale Azoto gr 14 Glucosio gr 300 Volume 2000 ml Clinimix 17 Centrale Azoto gr 16.5 Glucosio gr 350 Volume 2000 ml Binaria periferica Clinimix 9 Periferica Azoto gr 9 Glucosio gr 150 Volume 2000 ml

43 MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE Requisiti per una corretta gestione di miscele per NP CONSERVAZIONE DELLE MISCELE preparate in farmacia ospedaliera Consentita solo se si è seguito il III e IV livello operativo = locali adatti III livello o camera bianca pari al IV livello (F.U. XII^ Ed. ) Valutazione preliminare della STABILITA della MISCELA VALIDITA a + 2 / + 4 C per: 25 giorni senza lipidi 72 ore con lipidi 24 ore con vitamine

44 GRAZIE PER L ATTENZIONE