La prevenzione delle infezioni in Terapia intensiva

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1 Colonizzazione La prevenzione delle infezioni in Terapia intensiva Presenza di un microrganismo in un organo interno, normalmente sterile, senza risposta infiammatoria Infezione Patrizia Ferrari CPSE U.O.Rianimazione e U.O.Terapia Intensiva Ospedale Maggiore Infiammazione sostenuta da un microrganismo isolato con metodi di laboratorio P.Ferrari CPSE Rian/Terin 1

2 Infezione nosocomiale Infezione contratta da pz ospedalizzati non presente né in incubazione al momento dell ingresso in ospedale, ma riferibile per tempo d incubazione al ricovero Pz in TI rischio maggiore 5-10 volte I.N. maggiormente rappresentate: IVU (31%) Polmoniti (27%) Infezioni ematiche (19%) Quali sono i fattori di rischio per le I.N. in Terapia Intensiva? Fattori intrinseci Fattori iatrogeni Presenza di altri pz infetti o colonizzati Altro (durata degenza,profilassi ulcera da stress, diagnosi di trauma,ecc) P.Ferrari CPSE Rian/Terin 2

3 Fattori intrinseci Condizione clinica, gravità malattia di base, motivi del ricovero Fattori iatrogeni Uso di procedure invasive Prevenzione delle IVU nei pazienti cateterizzati: un po di numeri!!!!!!!! 40 % I.N.è localizzato al tratto urinario In Italia IVU ogni anno 0,5 % si associa a batteriemia 9500 batteriemie decessi (30% mortalità) Presenza di altri pz colonizzati e/o infetti Altri fattori di rischio Profilassi ulcera da stress, diagnosi di trauma, durata degenza Ogni anno si potrebbero prevenire: IVU e DECESSI!!!!!!!!!!!!! P.Ferrari CPSE Rian/Terin 3

4 Fonti d infezione e meccanismi di trasmissione Flora endogena del paziente Principali fonti d infezione urinaria Area periuretrale le mani del personale Fonti esogene strumenti e attrezzature contaminati P.Ferrari CPSE Rian/Terin 4

5 Punti di accesso al sistema di drenaggio sono: rubinetto di svuotamento anello di gomma per i prelievi punto di connessione tra sacca e catetere Fattori di rischio di IVU Cateterismo singolo Cateterismo a permanenza: sistema di drenaggio aperto Cateterismo a permanenza: durata Contaminazione sacca di drenaggio P.Ferrari CPSE Rian/Terin 5

6 Misure preventive per IVU Riduzione uso cateterismo vescicale Uso del condom Le indicazioni al cateterismo short term sono: ostruzione vescicale gestione pz incontinente assistenza in alcuni decorsi postoperatori monitoraggio diuresi pz critico Metodi alternativi: c.ad intermittenza, cateteri sovrapubici, condom P.Ferrari CPSE Rian/Terin 6

7 Misure preventive per IVU Prevenzione delle infezioni endogene Irrigazioni vescicali e altro disinfezione meato uretrale? materiale di costruzione dei cateteri? Irrigazione vescicale con soluzione antisettica? P.Ferrari CPSE Rian/Terin 7

8 Misure preventive per IVU Prevenzione delle infezioni esogene Uso di cateteri termosaldati con la sacca Evitare manipolazioni improprie di rubinetto e contenitore per lo svuotamento Lavaggio e asciugatura delle mani prima e dopo manipolazione del sistema di drenaggio Chiave di lettura delle evidenze e forza delle raccomandazioni EBM CATEGORIA IA: misure fortemente raccomandate e supportate da studi sperimentali o epidemiologici CATEGORIA IB: misure fortemente raccomandate considerate efficaci da esperti del campo, basate su un forte razionale teorico e su evidenze che ne suggeriscono l uso CATEGORIA IIB: misure suggerite, supportate da studi clinici o epidemiologici, da un forte razionale teorico o da studi che hanno prodotto evidenze scientifiche ma non sono adattabili a tutti gli ospedali NON RACCOMANDAZIONI: pratiche per le quali non esistono sufficienti evidenze scientifiche o un consenso sull efficacia P.Ferrari CPSE Rian/Terin 8

9 Sintesi delle misure fortemente raccomandate per prevenzione IVU Inserire i cateteri uretrali solo in presenza di precisa indicazione clinica Corretto lavaggio delle mani Uso tecniche asettiche e presidi sterili Uso di sacche o urinometri a circuito chiuso Non scollegare mai la sacca Prelievi di campioni urina con tecniche asettiche Assicurare il libero deflusso delle urine Sintesi delle misure moderatamente raccomandate per prevenzione IVU cateterismo ad intermittenza pz spinali o con vescica neurogena metodi alternativi nei lungodegenti o incontinenti dimensioni ridotte del catetere disinfezione del meato all inserzione con disinfettante monodose lubrificante monodose fissaggio opportuno P.Ferrari CPSE Rian/Terin 9

10 Sintesi delle misure moderatamente raccomandate per prevenzione IVU svuotare correttamente la sacca evitare irrigazioni vescicali con antisettici o atb,, se richiesta per coaguli usare tecnica asettica catetere ostruito? NO irrigazione SI sostituzione evitare la piegatura del catetere e del tubo di raccolta mantenere la sacca sotto il livello della vescica non sostituire i cateteri ad intervalli prefissati aggiornare periodicamente il personale Prevenzione delle polmoniti nosocomiali Tratto da Draft Guidelines for prevention of Healthcare- Associated Pneumonia 2002 Sono al secondo posto tra le infezioni nosocomiali Rappresentano il 27% di quelle acquisite in TI di tipo medico Principale fattore di rischio è la ventilazione meccanica associata ad intubazione. VAP (rischio volte maggiore) P.Ferrari CPSE Rian/Terin 10

11 Altri fattori di rischio sono: diagnosi di ammissione per ustioni, trauma, malattie del SNC Chirurgia toraco-addominale addominale Depressione del livello di coscienza Ab ingestis malattie polmonari croniche di base periodo autunno/inverno profilassi ulcera da stress con cimetidina somm.ne agenti antimicrobici presenza di SNG Trauma grave Recente broncoscopia Tasso di mortalità associato alla polmonite nosocomiale è circa del 20-33%, ancora più alto nelle VAP Prolungano la degenza in TI ed in ospedale I germi più rappresentati sono Gram- (Pseudomonas e proteus) ) e lo Stafilococco aureo Germi diversi su scenari diversi e dipendono anche dalla durata del ricovero e della ventilazione P.Ferrari CPSE Rian/Terin 11

12 VAP EOP (early( onset pneumonia) ) : entro le 96 ore da ricovero o intubazione, germi non multiantibioticoresistenti LOP (late( onset pneumonia) ) : dopo le 96 ore da ricovero o intubazione, germi multiantibiotico resistenti (acinetobacter( acinetobacter!!!!!!!) Come arrivano i batteri nelle basse vie respiratorie?? Microaspirazioni di organismi orofaringei o gastrici Inalazione di aerosol contaminati da batteri Raramente per via ematogena da altri distretti infetti Haemophilus Proteus POLMONI Escherichia Stafilo P.Ferrari CPSE Rian/Terin 12

13 Fattori di rischio Misure di controllo per colonizzazione orofaringea,, tracheale e gastrica Fattori che aumentano la colonizzazione dell orofaringe e gastrica Condizioni che favoriscono l aspirazione ed il reflusso Condizioni che richiedono supporto ventilatorio meccanico prolungato Fattori legati all ospite Cavo orale con clorexidina 0,12% Nebulizzazione tracheale di ATB Uso del sucralfato,, agente citoprotettivo con proprietà battericide Alimentazione enterale acidificata ed alimentazione ad intermittenza P.Ferrari CPSE Rian/Terin 13

14 Misure di controllo per la colonizzazione orofaringea e gastrica Misure di controllo per aspirazioni di flora orofaringea,, gastrica e secrezioni nasali SDD previene colonizzazione aerobi G-G e Candida; usa Atb non assorbibili, in pasta somm.ti localmente, per os o per Sng,, 4 volte al giorno. A volte si associa un ATB per via endovenosa.molto costosa. Pare efficace in alcune categorie di malati. Posizionamento del malato semiseduto ( ) Utilizzo di Sng flessibili con piccoli fori Alimentazione ad intermittenza Posizionamento di una sonda digiunale Utilizzare preferibilmente la via orotracheale per intubazione P.Ferrari CPSE Rian/Terin 14

15 Ventilazione meccanica ed intubazione tracheale Aspirazione di secrezioni sopraglottiche Quando possibile utilizzare ventilazione non invasiva Colonizzazione crociata attraverso le mani del personale Lavaggio delle mani con sapone detergente Disinfezione delle mani con antisettici senz acqua Uso di guanti + decontaminazione pre e post P.Ferrari CPSE Rian/Terin 15

16 Contaminazione delle attrezzature utilizzate sul tratto respiratorio Adeguata pulizia/disinfezione/sterilizzazione dei presidi riutilizzabili Domande? Perfetta asciugatura del materiale Sostituire i circuiti contaminati quando visibilmente ELIMINARE SEMPRE LA CONDENSA CHE SI FORMA NELLA BRANCA INSPIRATORIA DEL CIRCUITO!!!!!!!!!! P.Ferrari CPSE Rian/Terin 16

17 La prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (da linee guida CDC 1999) Fase pre-operatoria Preparazione del paziente Asepsi di mani e avambracci per l equipe chirurgica Gestione del personale infetto o contaminato Antibiotico profilassi Fase pre-operatoria Preparazione del paziente Identificare e trattare infezioni distali Non depilare il pz Evitare l iperglicemial perioperatoria Scoraggiare il tabagismo Far eseguire al pz doccia con sol.antisettica Pulire la cute attorno al sito chirurgico Utilizzare un appropriata sol.antisettica Applicare la sol.antisettica con movimenti circolari e centrifughi Limitare al massimo la degenza preoperatoria P.Ferrari CPSE Rian/Terin 17

18 Fase pre-operatoria Asepsi mani ed avambracci equipe chirurgica Tenere unghie corte ed evitare l usol di unghie artificiali Effettuare un lavaggio chir. per minuti con appropriata soluzione antisettica (scrubbing( scrubbing) Pulire il letto ungueale al primo lavaggio della giornata Tenere mani sollevate e gomiti lontani dal corpo Asciugare le mani con telo sterile, indossare camice e guanti sterili Non indossare gioielli su mani e braccia Fase pre-operatoria Gestione del personale contaminato o infetto Antibiotico profilassi solo se indicata ATB efficaci per patogeni ed intervento timing utile per il raggiungimento di concentrazioni sieriche e tissutali idonee lassativi per interventi sul colon-retto P.Ferrari CPSE Rian/Terin 18

19 Fase intra-operatoria Fase intra-operatoria Ventilazione Sala a pressione positiva 15 ricambi d aria d /ora, almeno 3 d ariad fresca Uso di filtri appropriati Introdurre aria dal soffitto ed aspirarla dal basso Mantenere le porte chiuse limitare le presenze in sala in corso d interventod Lavaggio e disinfezione delle superfici ambientali per macrocontaminazion ematica o di altri fluidi Non lavaggi speciali dopo interventi sporchi Non utilizzare tappetini adesivi Non effettuare di routine campionature ambientali Sterilizzare strumentario in base ai protocolli Usare la sterilizzazione flash solo se indispensabile P.Ferrari CPSE Rian/Terin 19

20 P.Ferrari CPSE Rian/Terin 20

21 Fase intra-operatoria Abbigliamento Indossare mascherine chirurgiche coprendo naso e bocca, cuffie, camici e guanti sterili durante intervento Indossare mascherine chirurgiche coprendo naso e bocca all interno della sala Non indossare calzari per la prevenzione delle SSI Usare camici e teli idrorepellenti Fase intra-operatoria Abbigliamento Indossare mascherine chirurgiche coprendo naso e bocca, cuffie, camici e guanti sterili durante intervento Indossare mascherine chirurgiche coprendo naso e bocca all interno della sala Non indossare calzari per la prevenzione delle SSI Usare camici e teli idrorepellenti P.Ferrari CPSE Rian/Terin 21

22 Fase intra-operatoria Tecniche asettiche e chirurgiche Fase post-operatoria operatoria Cura della ferita Posizionare i presidi per anestesia in asepsi Somministrare farmaci ev in asepsi Disporre strumenti sterili e soluzioni solo immediatamente prima dell uso Maneggiare i tessuti con cura Mantenere la corretta emostasi Usare preferibilmente drenaggi chiusi e in aspirazione, separati dalla ferita chirurgica Proteggere sterilmente le incisioni per ore Lavarsi le mani prima e dopo i cambi della medicazione e dopo ogni contatto con il sito chirurgico Usare tecniche sterili P.Ferrari CPSE Rian/Terin 22

23 Classificazione degli interventi P.Ferrari CPSE Rian/Terin 23