MALASSORBIMENTI.

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1 MALASSORBIMENTI

2 DIGESTIONE ED ASSORBIMENTO

3 PRESENTAZIONE CLINICA Generale ritardo di crescita e pubertà linfoma anemia Sist.. gastro - enterico diarrea, vomito meteorismo dolore addominale malnutrizione, calo ponderale Osso osteoporosi fratture spontanee ipoplasia dello smalto dentario Sistema nervoso atassia, epilessia depressione Cuore cardiopatie Cute e mucose dermatite herpetiforme afte orali alopecia UNICA PATOLOGIA O PIU MALATTIE? Sist. riproduttivo aborti ripetuti infertilità

4 Una vacanza indimenticabile Una giovane inesperta proveniente da non filtrata, dopo beve escursionista acqua una sorgente che un ranger dopo che dichiara di non aver mai avuto problemi con l acqua di quella fonte,, ma improvvisamente comincia ad avere diarrea persistente e progressivo calo ponderale 1-4 settimane dopo

5 DIGESTIONE ed ASSORBIMENTO FASE LUMINALE secrezioni pancreatiche e biliari proteine, grassi e carboidrati MALDIGESTIONE FASE MUCOSALE enzimi brush border enterociti idrolisi carboidrati e peptidi FASE DI RIMOZIONE trasporto cellulare assorbimento MALASSORBIMENTO sistema linfatico passaggio circolazione linfatica e sanguigna

6 ALTERAZIONE DELLA FASE MUCOSALE 1) RIDOTTA ATTIVITA DELLE IDROLASI Deficit di lattasi primitivo o secondario (enteropatie, gastroenteriti acute, alcolismo) Deficit di saccarasi-isomaltasi isomaltasi Deficit di trealasi (funghi)

7 FASE MUCOSALE: RUOLO DELLA LATTASI Deficit di lattasi acquisito primitivo 70% della popolazione adulta (differenze etniche) riduzione dei livelli di lattasi dopo lo svezzamento

8 ALTERAZIONE DELLA FASE MUCOSALE 1) RIDOTTA ATTIVITA DELLE IDROLASI Deficit di lattasi primitivo o secondario (enteropatie, gastroenteriti acute, alcolismo) Deficit di saccarasi-isomaltasi isomaltasi Deficit di trealasi (funghi) 2) ALTERAZIONE MECCANISMI DI TRASPORTO Difetti ereditari carrier specifici (glucosio amminoacidi, abetalipoproteinemia) Deficit acquisiti riduzione superficie assorbente/trasporto (resezioni intestinali glucosio, galattosio, intestinali, enteropatie,, m di Whipple, gastroenteriti eosinofile, amiloidosi, sarcoidosi, farmaci,, AIDS)

9 ALTERAZIONE DELLA FASE DI DEFLUSSO LINFATICO Ostruzioni sistema linfatico linfatico linfangectasie, neoplasie, tbc Insufficienza vascolare piccolo intestino RIMOZIONE micelle digestione e diffusione dei grassi Stasi venosa venosa scompenso cardiaco congestizio, pericardite (ostacolo al deflusso linfatico) chilomicroni: passaggio nel capillare linfatico

10 SEDI DI ASSORBIMENTO DEI NUTRIENTI Duodeno Cl,, Fe, Ca, Mg, H 2 O, Na Digiuno Peptidi e aminoacidi Vitamine lipo-solubili Monosaccaridi, disaccaridi Acqua, elettroliti Ileo terminale Vitamina B12 Sali biliari Secrezione biliare e pancreatica SEDE ed ESTENSIONE del danno Enzimi intestinali dell orletto a spazzola ENTITA e TIPO di MALASSORBIMENTO

11 SINDROME DA MALASSORBIMENTO 1) PARZIALE Glucidi deficit disaccaridasi - Glucidi - Lipidi e vit.liposolubili alterazioni grassi alterazioni capacità di solubilizzare i - Lipidi, vit.liposolubili e vit.b12 alterazioni colonizzazione batterica tenue - Lipidi, vit.liposolubili, glucidi, protidi alterazioni ileo terminale, insufficienza pancreatica (primaria o secondaria) 2) GLOBALE riduzione della capacità globale assorbimento per riduzione della superficie assorbente o delle funzioni dell enterocita enterocita (celiachia, Giardiasi,, Whipple, enterite da raggi, Crohn, amiloidosi, ostruzione linfatica, resezioni) di

12 CLINICA Variabile associazione dei sintomi Ampio spettro di gravità di presentazione clinica SEGNI OBIETTIVI Da reperti obiettivi normali a: Magrezza, pz defedato Pallore Edemi ascite e versamento pleurico Ematomi ( vit K) Lesioni cutanee Ritardo crescita clubbing, ittero, ulcere orali, glossite Classici: SINTOMI Diarrea (acquosa, steatorrea) Diarrea Calo ponderale Distensione addominale Borborigmi, flatulenza Dolore addominale astenia, dolore osseo, crampi muscolari, parestesie, riduzione visione crepuscolare

13 ANAMNESI Durata DIAGNOSI Durata e presentazione sintomi, chirurgia, farmaci, alcol, fattori di rischio (viaggi, tossicodipendenza,, etc), familiarità ESAMI BIOUMORALI: I livello emocromo, profilo proteico, indici di flogosi, sideremia, transaminasi Anemia microcitica ( Fe+) macrocitica (B 12, folati) dimorfa II livello Ipoprotidemia (ipoalbuminemia) Aumento indici di flogosi (VES, PCR, α 2 globuline, ) livello Tempo di Quick, colesterolemia, calcemia,, Mg, Zn, Vit D, Ab anti transglutaminasi,

14 DIAGNOSTICA DI FUNZIONE TEST DI ASSORBIMENTO Grassi Fecali Breath Test (Lattosio, Glucosio) Buon test per confermare il malassorbimento? causa piccolo intestino, pancreas, fegato e VB superfluo nei quadri di malassorbimento globale Permeabilità Intestinale S-L/M Altri test: test biliari) presenza di danno intestinale identifica la sede di danno ma non la patologia test allo xilosio,, test di Schilling (vit.b 12 ), SeHCAt test (sali(

15 DIAGNOSI ESAMI STRUMENTALI INDAGINI DI I LIVELLOI EGDS con biopsie duodenali Ecografia addome superiore INDAGINI DI II LIVELLO Rx Tenue Selettivo Enteroscopia TAC, RMN Videocapsula Colangio RMN

16 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Prof. F. Pomerri

17 MALATTIA CELIACA Lesione immuno-mediata mediata della mucosa del piccolo intestino causata, in soggetti geneticamente predisposti, dall ingestione di glutine. GLUTINE (80% della frazione proteica del grano) gliadine (α β γ ω) (4 g/100 g farina) glutenine Predisposizione genetica: HLA-DQ2 / DQ8

18 CEREALI COINVOLTI PROTEINE TOSSICHE: PROLAMINE ricche di glutamina (>30%) e prolina (>15%) TOSSICHE NON NON TOSSICHE TOSSICHE Frumento gliadine Orzo ordeine Segale secaline Segale (Farro, kamut, spelta, triticale) Mais Riso Avena (?)

19 CELIACHIA: IMPATTO SOCIALE Europa-Italia 1:200 Età media = anni (20% >60 anni) USA 1:250 M/F = 1/3 Nuova Zelanda 1:100 MC manifesta MC silente / subclinica Prevalenza (%) ADULTI n 382 BAMBINI n 644 MC latente 0 '90 '91 '92 '93 '94 Anni Am J Gastr 1999, 94(3) 691-6

20 IPOTESI PATOGENETICA Atrofia villi e iperplasia cripte Villi Gliadina Cripte IEL Tcit. M AGA IgA-G anti ttg IgA-G Degradazione matrice ttg T T B Plasmacellula B Fibroblasti TNF-α Mod. da: W. Dieterich, All Immunol 2003

21 QUADRO CLINICO SINTOMI GASTROENTERICI diarrea feci abbondanti, maleodoranti, untuose + dolore addominale nausea e vomito malassorbimento +/- dimagrimento Sintomi Intestino irritabile - alvo alterno - meteorismo - dolore addominale lieve * S. Sanders, Lancet 2001

22 QUADRO CLINICO SINTOMI EXTRAINTESTINALI S. emopoietico anemia (Fe e/o folati; B 12 ) iposplenismo sanguinamenti (vit. K) A. muscolo-scheletrico osteoporosi: dolore, fratture ossee crampi, tetania (Ca++) S. neurologico atrofia cerebrale, demenza atassia, neuropatia periferica epilessia Altri (dermatite herpetiforme, glomerulonefriti, infertilità)

23 GRUPPI A RISCHIO Familiari di primo grado per celiachia (5-20%) Deficit selettivo di IgA (7-15%) Patologie autoimmuni (2-15%): autoimmuni,, CBP, S. Sjogren 15%): Tiroiditi,, DMID, gastriti Anomalie cromosomiche (4-14%): sdr di Down, Turner Predisposizione genetica tra MC e patologie autoimmuni (HLA DR3-DQ2) DQ2) Rischio x vs popolazione generale

24 Sospetto diagnostico DIAGNOSI TEST SIEROLOGICI SENSIBILITÀ (%) SPECIFICITÀ (%) UTILITÀ AGA IgA Non usati negli adulti AGA IgG Deficit selettivi IgA (?) EMA IgA Gold standard Costoso, operatore dipendente ttg IgA Sostituzione EMA basso costo, facilità di esecuzione Conferma diagnostica Istologia duodeno distale-digiuno digiuno Gold standard diagnostico modif. da: Chand N, J Clin Gastroenterol,, 2006

25 NORMALE DIAGNOSI STRUMENTALE EGDS con BIOPSIE DUODENALI DISTALI CELIACO riduzione/scomparsa pliche aspetto a mosaico o nodulare visibilità reticolo vascolare

26 CELIACHIA: COMPLICANZE Frequenza % Osteopatia Patologie autoimmuni 20 Neoplasie (spt linfomi) 8-13 Celiachia refrattaria 7-10 Digiuno-ileite ileite ulcerativa <5 Disordini sfera riproduttiva?

27 DIAGNOSTICA ANATOMO-PATOLOGICA Prof. A. Parenti

28 Una vacanza indimenticabile Una giovane inesperta proveniente da non filtrata, dopo beve escursionista acqua una sorgente che un ranger dopo che dichiara di non aver mai avuto problemi con l acqua di quella fonte,, ma improvvisamente comincia ad avere diarrea persistente e progressivo calo ponderale 1-4 settimane dopo INFESTAZIONE DA!!! GIARDIA LAMBLIA!!!

29 PRESENTAZIONE CLINICA spesso asintomatica (40-50%) % diarrea senza sangue 89 malessere generale 84 feci maleodoranti, untuose 72 e poco formate (steatorrea) dolore addominale 70 meteorismo 69 nausea 68 caloponderale 64 vomito 22 febbricola 13

30 Giardia lamblia (protozoo) Mucosa intestinale (ospite) MODALITA DI INFESTAZIONE presenza di sole 10 cisti 100% infezione (Oms) parassita del tenue danno epiteliale con atrofia villi intestinali inibisce l'assorbimento di nutrienti fermentazioni favorisce la moltiplicazione batterica nel tratto intestinale inibisce l'azione degli enzimi digestivi intestinali

31 Ubiquitario (>20% paesi in via di sviluppo) Gruppi a rischio: viaggiatori, sogg. immunocompromessi,, deficit di IgA, sogg.. con acloridria e gastroresezione Zoonosi: cane, gatto, suini, cavalli. Trasmissione oro-fecale GIARDIASI CICLO BIOLOGICO Acqua - cibo mani sporche mosche, scarafaggi Cisti (colon, feci) Trofozoite (duodeno, digiuno)

32 DIAGNOSI Ricerca del parassita in: feci (n 3 campioni possibilmente a fresco) cisti (trofozoiti in feci diarroiche) biopsie duodenali, succo duodenale trofozoiti siero e feci anticorpi/antigeni specifici