13/03/16 DEFINIZIONE DIABETE MELLITO DIABETE MELLITO DIABETE MELLITO NEL GATTO: ASPETTI CLINICI, DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI

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1 DIABETE MELLITO NEL GATTO: ASPETTI CLINICI, DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI Federico Fracassi Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie Università di Bologna DIABETE MELLITO DEFINIZIONE Insieme di malattie metaboliche caratterizzate da uno stato di iperglicemia persistente dovuto a un deficit di secrezione e/o di azione dell insulina DIABETE MELLITO Prevalenza in aumento. USA: 1970: 0,08% 1999: 1,2% Australia/UK: 0,4-0,7% 1

2 CLASSIFICAZIONE Tipo I (IDDM) Tipo II (NIDDM) Tipo 3 secondario DIABETE MELLITO D. M. Tipo I Malattia auttoimmune multifattoriale Forma più frequente nel CANE Gatto? D. M. Tipo II Genetica? NIDDM INSULINO RESISTENZA (muscolo, grasso, fegato) - glucosio Acquisita Obesità Inattività Farmaci Iperglicemia CELLULE ß Genetica? Insulina Insulina Amiloidosi Iperglicemia Modificato da Reusch

3 Amiloide 65-90% dei casi Da Ettinger-Feldman Saunders, Elsevier. Reusch 2010 D. M. Tipo II OR: 3.9 NIDDM 1kg: 30% insulinoresistenza GLUT4 Adiponectina TNF-α TOSSICITA DEL GLUCOSIO GLUCOSIO 3

4 TOSSICITA DEL GLUCOSIO Zini E, Osto M, Franchini M, et al: Hyperglycaemia but not hyperlipidaemia causes beta cell dysfunction and beta cell loss in the domestic cat. Diabetologia 52(2): , 2009 D.M. secondario (NIDDM) Ipercortisolismo Acromegalia Farmaci Pancreatite Conseguente ad un evento patologico primario o all aumento cronico degli ormoni diabetogeni Insufficienza renale Neoplasie Ipertiroidismo Infezioni croniche DIAETE TRANSIENTE Frequente nel gatto (esatta incidenza non conosciuta) Si verifica la risoluzione dei segni clinici in un periodo di tempo variabile (settimane, mesi, anni). Sospendere il trattamento ipoglicemizzante, gravissimo rischio di crisi ipoglicemiche!! 4

5 Malattie intercorrenti PATOLOGIE TIROIDEE Malattie intercorrenti INFEZIONI CRONICHE FARMACI 5

6 SEGNI CLINICI 4 P Poliuria Polidipsia Polifagia Perdita di peso SEGNI CLINICI 6

7 PATOFISIOLOGIA INSUFFICIENZA RELATIVA O ASSOLUTA DI INSULINA â UTILIZZO DI GLUCOSIO, AMINOACIDI, ACIDI GRASSI NEI TESSUTI PERIFERICI GLICOSURIA IPERGLICEMIA Ø CANE > mg/dl Ø GATTO> mg/dl ANAMNESI SEGNI CLINICI POLIDIPSIA 77% POLIURIA 72% DIMAGAMENTO 62% ANORESSIA 61% DEPRESSIONE 73% VOMITO 34% POLIFAGIA 12% DIFFICOLTA DEAMBULATORIE 13% Greco DS, Diagnosis of diabetes mellitus in cats and dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract 31(5): ESAME FISICO SEGNI CLINICI LETARGIA/DEPRESSIONE 70% PELO NON CURATO 52% DISIDRATAZIONE 63% MAGREZZA 47% OBESITA 37% EPATOMEGALIA 30% SOFFIO CARDIACO 16% PLANTIGRADIA 8% CATARATTA - ITTERO 33% DECUBITO 18% Greco DS, Diagnosis of diabetes mellitus in cats and dogs, Vet Clin North Am Small Anim Pract 31(5):

8 Plantigradia Plantigradia Plantigradia 8

9 Mizisin et al. Neurologic complications associated with spontaneously occurring feline diabetes mellitus. J Neuropathol Exp Neurol. 2002, 61: Plantigradia Iperglicemia Incremento di sorbitolo e fruttosio Decremento del mio-inositolo nelle cellule di Schwann e negli assoni Diminuzione dell attività ATPasica Na +, K + Inadeguato metabolismo energetico Disfunzione ai nervi Danno strutturale DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Ematologia Solitamente nella norma Leucocitosi neutrofilica e/o neutrofili tossici in soggetti con infezioni Profilo biochimico IPERGLICEMIA (100% dei soggetti) Ipercolesterolemia Ipertrigliceridemia Aumento di ALT (solitamente <500 UI/L) Aumento di SAP (solitamente <500 UI/L) Feldman e Nelson, Canine and Feline Endocrinology and Reproduction, 3rd edn. Ed by EC Feldman and RW Nelson. Philadelphia, WB Saunders, DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Iperglicemia da stress. 9

10 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Laluha P, Gerber B, Laluhova D, et al: Stress hyperglycemia in sick cats: a retrospective study over 4 years. Schweiz Arch Tierheilk 146: , 2004 DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Analisi delle urine GLICOSURIA (100% dei soggetti) Elevato peso specifico (solitamente>1025) Ketonuria Proteinuria Batteriuria Esame batteriologico urinario 12-13% infezioni FRUTTOSAMINE Indice indiretto dei livelli glicemici Le loro concentrazione dipende da: - tempo di esposizione fra glucosio e albumine - emivita albumine (circa 2-3 settimane) Attenzione alle patologie tiroidee!! Iperglicemia transitoria NON altera le fruttosamine Valori normali NON escludono la diagnosi di diabete 10

11 FRUTTOSAMINE Reusch CE, Haberer B: Evaluation of fructosamine in dogs and cats with hypo- or hyperproteinaemia, azotaemia, hyperlipidaemia and hyperbilirubinaemia. Vet Rec 148: , 2001 DIAGNOSI SOLITAMENTE FACILE ATTENZIONE ALL IPERGLICEMIA STRESS-INDOTTA NEL GATTO DATI ANAMNESTICI SINTOMATOLOGIA DATI LABORATORISTICI a) IPERGLICEMIA b) GLICOSURIA c) FRUTTOSAMINE 11

12 SCIVAC Delegazione Regionale DIABETE MELLITO 1888 SCIVAC Delegazione Regionale I premi Nobel per la Medicina (1923) Frederick Grant Banting ( ) e Charles Herbert Best ( ). Nell immagine compare anche un cane oggetto delle loro sperimentazioni. 12

13 DIABETE MELLITO TERAPIA EDUCARE IL PROPRIETARIO!!! TERAPIA Informazioni da fornire: Spiegare di che malattia si tratta Impegno economico e temporale Quanto sia importante l effettuare una terapia accurata Come conservare l insulina Come somministrare l insulina Indicazioni sull alimentazione Indicazioni sull attività fisica Come riconoscere i segni di ipoglicemia (e come comportarsi di conseguenza) Come monitorare e annotare le variazioni cliniche 13

14 TERAPIA Disponibilità del proprietario 14

15 TERAPIA Obiettivi: 1.Eliminare i segni clinici 2.Evitare l ipoglicemia 3.Ripristinare il normale stile di vita 4.Risolvere il diabete 5. Controllare le patologie concomitanti TERAPIA Punti Fondamentali: 1.Controllo delle patologie concomitanti 2.Insulino terapia (NO ipoglicemizzanti orali) 3.Dieta 4. Esercizio fisico PATOLOGIE CONCOMITANTI Ipercortisolismo Acromegalia Farmaci Pancreatite Conseguente ad un evento patologico primario o all aumento cronico degli ormoni diabetogeni Insufficienza renale Neoplasie Ipertiroidismo Infezioni croniche 15

16 TERAPIA INSULINICA INSULINA Farmaco di prima SCELTA sia nel CANE che nel GATTO TERAPIA INSULINICA 1) TIPO DI INSULINA 2) DOSAGGIO INSULINICO 3) FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE TIPI DI INSULINA ORIGINE Di estrazione suina (identica a quella del cane) Ricombinante umana 16

17 TIPI DI INSULINA TIPI DI INSULINA POTENZA RAPIDA (R) - Humulin R, Actrapid LENTA (L) - Humulin L - NPH - Caninsulin (mista) 30% zincoinsulina amorfa 70% zinco insulina cristallina ULTRALENTA (U) Ultralenta ricombinante umana zinco-protamina (PZI) zinco-insulina cristallina Glargina (Lantus ) Detemir (Levemir ) DURATA D AZIONE CANINSULIN Di origine suina Ottima efficacia sia nel cane discreta nel gatto Utilizzare solo le siringhe fornite dal produttore Risospendere prima dell utilizzo Possibilità di diluirla Somministrare 2 volte al giorno!!! Dose iniziale gatto: 1-1,5 U/gatto BID 17

18 CANINSULIN LANTUS Ricombinante umana Ottima efficacia NON DILUIRE (l azione dipende dal ph) Una volta aperta si mantiene 4 settimane a temperatura ambiente e 6 mesi in frigorifero Penna non in frigorifero Somministrare 2 volte al giorno Dose iniziale gatto: 1-1,5 U/gatto BID In futuro 18

19 TERAPIA INSULINICA Via di somministrazione Insulina rapida: vena, muscolo, sottocute utilizzo ESCLUSIVO NELLA CHETO- ACIDOSI DIABETICA Insuline lente e ultralente SOLO per via sottocutanea IPOGLICEMIZZANTI ORALI IPOGLICEMIZZANTI ORALI Stimolano secrezione insulina Aumentano la sensibilità dei tessuti all insulina Inibitori assorbimento intestinale di glucosio Azione diretta sul pancreas con azione di stimolo della secrezione insulinica GLIPIZIDE NECESSARIA L ESISTENZA DI CELLULE β FUNZIONANTI DA USARE SOLO NEL GATTO!! Efficace solo in alcuni gatti (4-40%) in prima diagnosi in ottime condizioni generali non in cheto-acidosi 19

20 GLIPIZIDE Dose iniziale: 2.5 mg/gatto bid Controlli settimanali: PU/PD, polifagia, comportamento, esame clinico, peso vivo, urine, curva glicemica Reazioni avverse (< 15%) : ipoglicemia, ittero, vomito, alterazioni enzimi epatici Dopo 2 settimane: in assenza di ittero, vomito e euglicemia aumento dosaggio a 5 mg/gatto DIETA 20

21 IL GATTO NON è UN PICCOLO CANE! DIETA ESERCIZIO FISICO D.M. TERAPIA TERAPIA DI STABILIZZAZIONE TERAPIA DI MANTENIMENTO 21

22 D.M. TERAPIA FASE DI STABILIZZAZIONE CONTROLLI SETTIMANALI - visita,peso corporeo, indagare possibili ipoglicemie, curve glicemiche ADATTARE IL TIPO E DOSE DI INSULINA NON PRIMA DI 3-4 GIORNI DI TERAPIA SE IL PAZIENTE APPARE STABILIZZATO IN SUCCESSIVI CONTROLLI (CIRCA GIORNI) SI PASSA ALLA FASE DI MANTENIMENTO SEGNI CLINICI 1) Esame fisico Controlli clinici 2) Ove richiesto indagini collaterali 3) Glicemia pre-prandiale o Curva glicemica 4) Valutazione proteine glicosilate (fruttosamine) MONITORAGGIO GLICEMICO GRADO DI SODDISFAZIONE DEL PROPRIETARIO! 22

23 CONTROLLO GLICEMICO Fruttosamine <300 µmol/l CONTROLLO INADEGUATO µmol/l BUON CONTROLLO > 500 µmol/l CONTROLLO INADEGUATO > 600 µmol/l ASSOLUTA MANCANZA CONTROLLO Troppa insulina! MONITORAGGIO GLICEMICO GLUCOMETRI 23

24 PRELIEVO EMATICO Microlet Vaculance (Bayer Diagnostic) 24

25 PRELIEVO EMATICO PRELIEVO EMATICO PRELIEVO EMATICO 25

26 CONTROLLO GLICEMICO CONTROLLO GLICEMICO 26

27 CONTROLLO GLICEMICO Soggetto stabilizzato SOGGETTO ATTIVO E APPARENTEMENTE SANO PESO CORPOREO STABILE E NORMALE PU/PD ACCETTABILI FRUTTOSAMINE: µmol/l MONITORAGGIO GLICEMICO CURVA GLICEMICA MONITORAGGIO DELLA GLICEMIA OGNI 2-3 ORE NELLE 12 ORE IN OSPEDALIZZAZIONE O A CASA MEGLIO DEFINIRE IL TIPO DI INSULINA ASSESTARE IL DOSAGGIO IDEALE FREQUENZA DI SOMMINISTRAZIONE 27

28 MONITORAGGIO GLICEMICO CURVA GLICEMICA In clinica Stress, aggressione, eccitazione (grosso problema nei gatti) Determinazione glicemica in clinica prima dell insulina! Iniezione di insulina in clinica da parte del proprietario MONITORAGGIO GLICEMICO CURVA GLICEMICA A casa Accurata formazione dei proprietari Risultati molto più accurati Curve frequenti (evitare eccessivi controlli!) Curve di 12 ore MONITORAGGIO GLICEMICO CURVA GLICEMICA INTERPRETAZIONE CURVA: EFFICACIA INSULINA NADIR DURATA EFFETTO INSULINA 28

29 IPOGLICEMIA IPOGLICEMIA 29

30 IPOGLICEMIA PROGNOSI Dipende da. DISPONIBILITA del PROPRIETARIO CAPACITA DELL INSULINA DI FAR REGREDIRE I SEGNI CLINICI PRESENZA DI PATOLOGIE CONCOMITANTE DIABETE BEN CONTROLLATO: aspettativa di vita simile a quella di un soggetto sano! 30