LEGIONELLOSI PROGRAMMA DI PREVENZIONE ATTIVITÀ

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1 Data: Ottobre 2002 Anno 3 Numero 5 LEGIONELLOSI PROGRAMMA DI PREVENZIONE ATTIVITÀ SOMMARIO Premessa 1 Brevi cenni sulla malattia 2 Profilassi 3 Metodi di campionamento 4 Esito delle analisi eseguite 4 Provvedimenti 5 Considerazioni conclusive 5 P REMESSA La legionella è un germe ubiquitario, del quale sono descritte 42 specie, non tutte associate alla malattia nell uomo. La specie più frequentemente rilevata nei casi diagnosticati è la Legionella Pneumophila. I dati del Programma Internazionale di Sorveglianza della Legionellosi (EWGLI), al quale aderisce anche l Italia, suggeriscono la tendenza dei casi di legionellosi a manifestarsi in forma aggregata nelle strutture ad elevata frequenza umana (strutture ricettive quali alberghi, campeggi e simili; strutture socioassistenziali quali ospedali, case di riposo, ). Il territorio dell ASL 22 è caratterizzato da un alta concentrazione di strutture turistico recettive (alberghi, residence, campeggi) per la presenza di risorse paesaggistiche quali il lago di Garda, il monte Baldo e la Lessinia. Dal 1995 al 2001 sono stati segnalati 11 casi di legionellosi occorsi in cittadini che avevano soggiornato in strutture recettive del lago di Garda: di questi ben 6 sono relative all anno 2001, verosimilmente in ragione della diffusione di metodiche diagnostiche di più facile utilizzo, quali la ricerca dell antigene nelle urine. Dal 1996 è stato elaborato dallo scrivente servizio un programma di sorveglianza sulla diffusione di Legionella spp. nelle strutture turistico ricettive del territorio di questa ASL, che prevede una serie di controlli periodici su un campione randomizzato. A partire dal 2001 è iniziato anche un programma di controllo delle strutture sanitarie private e delle case di riposo. Inoltre, a seguito della pubblicazione del Documento 4 aprile 2000 Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi, sono state modificate le modalità di campionamento, come più avanti specificato, dell acqua da sottoporre ad analisi ed i risultati non sono perciò confrontabili con quelli degli anni precedenti. Risulta inoltre che analogo programma di controllo venga svolto, a cura del Presidio Ospedaliero Aziendale, negli ospedali pubblici. Via Ospedale, Villafranca di Verona Tel.: Fax: sisp@ulss22.ven.it Sito Web:

2 Pagina 2 S.I.S.P. Dipartimento di Prevenzione ASL 22 Regione Veneto JX_Z X Z`_Z/ ]Z_Z / La Legionella determina due manifestazioni distinte dal punto di vista clinico: la malattia dei legionari e la sindrome di Pontiac. La prima è di gravità variabile, da malattia respiratoria lieve a malattia progressiva grave, talvolta letale, con interessamento polmonare, ma talora anche gastrointestinale, nervoso centrale e renale. La seconda è invece caratterizzata da una sintomatologia simil-influenzale della durata di 2 5 giorni. J` X]Z / Z/ cx ^Z Z`_ / Si trasmette per via respiratoria mediante inalazione di aerosol contenenti legionelle oppure di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento. Sono pertanto in causa, quale fonte di trasmissione, alcuni terminali degli impianti di erogazione dell acqua potabile, in particolare le docce, gli apparecchi sanitari, gli umidificatori ultrasonici, le fontane, le vasche per idromassaggio, oltre ai grandi impianti di climatizzazione dell aria ed alle piscine. Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana. Brevi cenni sulla malattia Z Z/ az ^Z Z/ / `_ Z Z`_Z/_X cx]z/ X `c _ Z Habitat naturale di legionella è l ambiente acquoso, quali zone lacustri, corsi d acqua, fonti termali, ; da questi il germe passa all interno di strutture ed impianti quali condotte dell acqua cittadina, piscine, impianti idrici degli edifici, Fattori predisponenti la proliferazione sono i ristagni d acqua, la temperatura dell acqua compresa tra i 22 ed i 45, la presenza di sedimenti di calcare e soprattutto di biofilm. Il biofilm è una sostanza organica gelatinosa che si forma su superfici poste a contatto prolungato con l acqua. Al suo interno sono presenti funghi, microalghe, batteri, protozoi ed amebe. Lo Pseudomonas in particolare fornisce cisteina ed altri aminoacidi necessari allo sviluppo di legionelle. Le amebe inoltre, ospitando la legionella come parassita intracellulare, la proteggono dai disinfettanti e dalle temperature elevate. X `cz/ Z/cZ Z`/Z_ Z Z X]Z Sono l età avanzata, il tabagismo, l alcolismo, le malattie croniche, gli stati di immunodepressione,. Il rischio di acquisizione della malattia è correlato alla suscettibilità individuale del soggetto esposto, alla concentrazione ed al tipo di legionella in causa, al tempo di esposizione,

3 Anno 3 Numero 5 Pagina 3 Profilassi ] `/Z_ `c^x Z `/ La legionellosi è una malattia per cui è prevista la notifica obbligatoria (classe II); il medico segnalatore deve quindi inviare entro 48 ore la denuncia di malattia al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica dell ASL (od al Distretto Sanitario di Base) il quale procede alla validazione della diagnosi e ad effettuare l inchiesta epidemiologica, ove ciò sia necessario. I dati acquisiti vengono raccolti ed elaborati dall Istituto Superiore di Sanità, che redige annualmente un rapporto informativo sui risultati della sorveglianza. Il sistema di sorveglianza europeo segnala invece direttamente all Istituto Superiore di Sanità i casi di legionellosi che si sono verificati in viaggiatori stranieri che sono stati in Italia, riportando informazioni dettagliate sulle strutture ricettive in cui hanno soggiornato i pazienti e che potrebbero rappresentare le fonti dell infezione. J ` Z/ Z/Y`_Z Z X/ ]Z/Z^aZX_ Z/Z cz Z Shock termico Consiste nell elevare la temperatura dell acqua a continuativamente per tre giorni e far scorrere l acqua nei rubinetti ogni giorno per 30 ; la temperatura nei punti distali deve raggiungere od eccedere i 60 ; - vantaggi: può essere eseguito immediatamente, senza particolari attrezzature; - svantaggi: non sempre gli impianti sono adeguati; richiede tempo per il controllo continuo della temperatura distale; l effetto è temporaneo (se la temperatura scende al di sotto dei 50-55, in poche settimane o mesi l impianto viene ricolonizzato). Iperclorazione shock L acqua deve essere a temperatura inferiore ai 30 con concentrazione di Cloro residuo libero fino a 20-50mg/L, ivi compresi i punti distali; il tempo di contatto deve essere di 2h se la concentrazione di Cloro è di 20mg/L, di 1h se la concentrazione è di 50mg/L; quindi la concentrazione di Cloro deve essere riabbassata fino a 0,5 1 mg/l (n.b. a tali concentrazioni l acqua può essere considerata potabile, vista la particolare situazione contingente); - vantaggi: garantisce una concentrazione del disinfettante anche nei punti distali; - svantaggi: provoca danni alle tubature. Altri metodi Biossido di Cloro: tale trattamento necessita di impianti complessi e non vi sono inoltre elementi convalidati per un impiego sicuro ed efficace. Lampade a raggi ultravioletti: sono di facile installazione e non determinano eventi avversi nei confronti dell acqua; non danno tuttavia protezione residua, l acqua deve essere limpida ed esente da corpi estranei ed avere uno spessore di pochi centimetri. Ionizzazione rame/argento: è una metodica di facile applicazione che non è influenzata dalla temperatura dell acqua; il rame si accumula nel biofilm e l effetto persiste per alcune settimane; non è però adatta per reti idriche in zinco e necessita di controllo analitico per verificare eventuali superamenti dei livelli previsti dalla normativa per il parametro argento. Perossido di idrogeno/argento: ha una buona azione sul biofilm; è tuttavia una metodica di recente applicazione che necessita di ulteriori verifiche.

4 Pagina 4 S.I.S.P. Dipartimento di Prevenzione ASL 22 Regione Veneto M ETODI DI CAMPIONAMENTO Dal 1996 al 2000, il campionamento prevedeva il prelievo di 5 lt. d acqua ai bulbi delle docce, di cui la metà veniva raccolta al momento dell apertura del rubinetto e l altra metà quando l acqua era tra i A partire dal 2001, in ossequio alla direttive impartite con la pubblicazione del citato Documento 4 aprile 2000, i prelievi, sempre di 5 lt. d acqua, vengono eseguiti dal circuito dell acqua calda, in condizioni di utilizzo comuni, cioè senza flambare al punto di sbocco e senza far scorrere precedentemente l acqua. Per il prelievo il personale è stato dotato di maschera semifacciale filtrante del tipo FFP3, di guanti in nitrile od in lattice e di occhiali protettivi. E SITO DELLE ANALISI ESEGUITE su prelievi effettuati dal 1996 al 2000 Dal 1996 al 2000 sono state controllate complessivamente 48 strutture ed eseguiti 153 prelievi d acqua utilizzati a scopo potabile dai bulbi delle docce delle camere di alcuni alberghi, di campeggi, TAB. 1: Risultati dei prelievi dal piscine e stabilimenti termali (in alcune strutture i prelievi sono stati eseguiti anche negli anni successivi). Sono stati considerati positivi tutti i campioni che hanno rilevato la presenza di legionella a qualsiasi concentrazione. I risultati sono riassunti in tabella n strutture visitate almeno 1 camp. positivo 7 (70%) 1 (9.1%) 2 (15.4%) 4 (15.4%) 1 (14.3%) n. Prelievi eseguiti prelievi positivi 9 (37.5%) 1 (3.1%) 2 (7.7%) 5 (9.4%) 1 (5.6%) Nel corso del 2001, modificate le modalità di prelievo come sopra descritto, è stato predisposto un programma per il controllo di 21 strutture (9 turistico-ricettive, 8 case di riposo e 4 strutture sanitarie) eseguendo 54 prelievi; 4 strutture turistico-recettive sono state invece controllate a seguito di segnalazione ed in queste ultime sono stati eseguiti 12 prelievi. In totale sono state quindi controllate 25 strutture eseguendo 66 prelievi. Sono stati considerati positivi tutti i campioni che hanno rilevato la presenza di legionella ad una concentrazione > 1000 ufc/1000 ml. I risultati sono riassunti nella tabella 2. su prelievi effettuati nel 2001 TAB. 2: Risultati dei prelievi nel 2001 ANNO 2001 Strutture turistico-recettive Case di Riposo Strutture sanitarie n strutture visitate almeno 1 camp. positivo 6 (46.2%) 4 (50%) 2 (50%) n prelievi eseguiti prelievi pos. > (28.6%) 6 (37.5%) 2 (25%)

5 Anno 3 Numero 5 Pagina 5 P ROVVEDIMENTI A fronte dell esito delle analisi eseguite, nell anno 2001 si è proceduto nel modo seguente : per concentrazioni fino a 10 2 : non è stato richiesto alcun intervento; i risultati sono stati comunque comunicati alle ditte con eventuali raccomandazioni. per concentrazioni comprese tra 10 3 e 10 4 : 1)in assenza di casi: raccomandazioni ed indicazioni alla ditta circa alcune misure preventive e di contenimento da attuare; 2)in presenza di casi: richiesta di immediata bonifica ambientale mediante provvedimento dell Autorità Sanitaria Locale. per concentrazioni > di 10 4 : richiesta di immediata bonifica ambientale mediante provvedimento dell Autorità Sanitaria Locale. C ONSIDERAZIONI CONCLUSIVE La legionellosi è una malattia infettiva destinata a rappresentare sempre di più un problema di sanità pubblica. L attuale frequenza è sicuramente sottostimata e quindi l adozione di misure preventive, anche se costose, è giustificata nonostante la malattia venga raramente diagnosticata. Una buona manutenzione degli impianti idrici ed una loro corretta gestione dovranno quindi essere garantite in ogni struttura, sia sociosanitaria che ricettiva, al fine di prevenire le possibili malattie infettive veicolate dall acqua. Purtroppo non è, ancor oggi, raro dover constatare la presenza di impianti con segni evidenti della mancanza di periodiche operazioni di pulizia e manutenzione. Sarà pertanto necessario sviluppare campagne di informazione ed educazione sanitaria atte a far conoscere queste problematiche e ad indurre, conseguentemente, le opportune azioni di prevenzione. L adozione di misure preventive, anche se costose, è giustificata nonostante la malattia venga raramente diagnosticata

6 Anno 3 Numero 5 Pagina 6 Via Ospedale, Villafranca di Verona Tel.: Fax: sisp@ulss22.ven.it Sito Web: