A LES CINCO (Y 10) DE LA TARDE ovvero IL PROGRAMMA COLLABORATIVO AIRT PER I PAZIENTI IPERIMMUNI

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1 A LES CINCO (Y 10) DE LA TARDE ovvero IL PROGRAMMA COLLABORATIVO AIRT PER I PAZIENTI IPERIMMUNI

2 IL PROGRAMMA COLLABORATIVO AIRT PER I PAZIENTI IPERIMMUNI DR. PAOLA ZANELLI LABORATORIO DI IMMUNOGENETICA AZ. OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI PARMA E GRUPPO DI LAVORO AIRT PER I PAZIENTI IPERIMMUNI

3 come sempre, prima di iniziare.. UN RINGRAZIAMENTO A TUTTI I COMPONENTI DEL GRUPPO al nostro Coordinatore : Dr. Andrea Buscaroli (sempre pronto per ogni allerta, anche meteo..) alla nostra Coscienza (ed eccezionale correttore di bozze) : Dr. Loredana Paraticò (sempre sorridente anche se ha a che fare con un gruppo talvolta ed inoltre : riottoso ) - a Maria Luciana Mariotti e Giovanni Rombolà per la Toscana - a Tina Mininni e Marcella Margiotta per la Puglia

4 PROGRAMMA IPER-AIRT: CRITERI DI ELEGGIBILITA protocollo very naïve INDIPENDENTEMENTE DALL ANZIANITA DI LISTA VENGONO INSERITI NEL PROGRAMMA TUTTI I PAZIENTI IN LISTA D ATTESA PRESSO UNA REGIONE AIRT CHE PRESENTINO ALMENO 2 SIERI CON UNA POSITIVITA UGUALE O SUPERIORE ALL 80% DETERMINATA CON METODICA CDC (Citotossicità Complemento Dipendente) A LUNGA INCUBAZIONE

5 PROGRAMMA IPERIMMUNI AIRT CARATTERISTICHE DELLA LISTA (al ) n=35 n=59 n=21 n=17

6 Ricordo quali sono i protocolli di allocazione : selezione gruppo compatibile minima compatibilità HLA richiesta : 2 match : 1 di Classe I e 1 di Classe II esclusione degli Ag proibiti,incluse le specifcità Bw4 e Bw6 e DR51,52,53 (a breve) identificati mediante CDC, Elisa, Luminex (MFI LSA > 2000/3000) e correlati alla storia immunologica del paziente esclusione dei mismatch con i precedenti trapianti differenza di età D/R inferiore a 30 aa. (dal )

7 In caso di parità di score di più candidati, il rene viene assegnato con queste priorità : 1. Al Centro Trapianti più vicino alla sede donativa 2. Al candidato con la compatibilità HLA più elevata 3. Al candidato con maggiore anzianità di lista

8 I CRITERI DI SELEZIONE DEI DONATORI SONO DA SEMPRE : donatori senza indicazione alla biopsia renale donatori in cui non è previsto il trapianto combinato

9 A PROPOSITO DI BIOPSIE in Piemonte Dal è operativo un nuovo protocollo per le indicazioni alla biopsia renale dei donatori, in particolare : -l età di obbligatorietà per l esecuzione della biopsia passa da 50 a 70 anni -per i donatori tra i 60 e i 70 anni la biopsia viene effettuata sempre, a meno che la causa del decesso non sia un trauma cranico e non siano presenti fattori di rischio -per donatori di età < 60 anni la biopsia -viene effettuata solo in presenza di fattori di rischio

10 A PROPOSITO DI BIOPSIE in Emilia Romagna - la biopsia viene eseguita in tutti i donatori di età =/> 65 aa. - al di sotto di tale soglia di età la biopsia viene effettuata solo in presenza di fattori di rischio

11 A PROPOSITO DI BIOPSIE in Toscana - la biopsia viene eseguita in tutti i donatori di età =/> 60 aa. - solo nel caso che tali donatori non abbiano fattori di rischio talvolta la biopsia può essere omessa -al di sotto di tale soglia di età la biopsia viene effettuata solo in presenza di fattori di rischio

12 in Puglia A PROPOSITO DI BIOPSIE - la biopsia viene eseguita in tutti i donatori di età =/> 60 aa. - per i donatori tra i 50 e i 59 anni (e di età inferiore) viene eseguita solo in presenza di almeno due fattori di rischio

13 RIUSCIREMO MAI AD AUMENTARE IL POOL DEI DONATORI? La modifica sostanziale dei protocolli di indicazione alla biopsia nella regione Piemonte dovrebbe far aumentare l offerta dei donatori al programma (fino allo scorso anno erano inseribili nel programma solo i donatori di quella regione di età < 50 aa.!!!)

14 INOLTRE, DAL MARZO DI QUEST ANNO: E STATO MODIFICATO IL PUNTO 5 DEL PROTOCOLLO OPERATIVO DA: Ambedue i reni POSSONO essere allocati alla lista iperimmuni A : Ambedue i reni DEVONO essere allocati alla lista iperimmuni

15 RESTITUZIONE DEGLI ORGANI OFFERTI AL PROGRAMMMA Dal febbraio 2011, in analogia al PNI, tutti gli organi offerti al programma vengono restituiti, sia che sia stato trapiantato un paziente iperimmune che una riserva

16 GRUPPO DI LAVORO IPERIMMUNI attività anno Don. utilizzati Don. selezionati Attivitò di programma Trapianti tot

17 GRUPPO DI LAVORO IPERIMMUNI SOMMARIO TRAPIANTI n. TP funzione % episodi di rigetto induzione plasmaferesi terapia immunosoppressiva 23 si 15,3% si* si** sterodi tacrolimus micofenalato mofetil * in 12/13 con Symulect o Immunoglobuline ** in un solo caso anche con plasmaferesi

18 dopo aver toccato il fondo, abbiamo ripreso a crescere.. anno n. di selezioni n. di trapianti IPER % di utilizzo , , , , tot

19 CAUSE DI MANCATO UTILIZZO ( ) anno XM+ rifiuto pz. sospeso don. non idoneo altre* tot

20 * ALTRE CAUSE DI MANCATO UTILIZZO il donatore è stato in un secondo tempo valutato per TP combinato rene-pancreas a cui è stata data la priorità problemi logistici-organizzativi il candidato era già stato trapiantato in altro centro età D-R troppo elevato match HLA non giudicato sufficiente dal centro TP non risultava aggiornata nel file una specificità anticorpale di recente riscontro reni sono stati allocati al PNI per riceventi pediatrici in 1 caso il protocollo non è stato applicato correttamente in 1 caso il ricevente presentava Ab anti DQ, al momento non ancora segnalati dal programma in 1 caso non risultava aggiornata nel file una specificità anticorpale di recente riscontro

21 FORSE IN QUESTI ULTIMI 2 ANNI LE COSE HANNO INIZIATO A CAMBIARE : 1. è aumentato il numero delle selezioni 2. specie nel 2012 si è ridotto il n. dei XM+ (4%) : (effetto della valutazione degli Ab anti DQ?) 3. il n. dei pazienti sospesi al momento della chiamata per il trapianto si è ridotto all 11% 4. nel 2012 non abbiamo avuto nessun rifiuto

22 Turn-over

23 ANDAMENTO 2013 (GENNAIO MARZO): 27 selezioni così ripartite: PROVENIENZA GENNAIO FEBBRAIO MARZO N./REG. EMILIA ROMAGNA PIEMONTE * PUGLIA TOSCANA tot * effetto del nuovo protocollo per le biopsie?!

24 ANDAMENTO 2013 (GENNAIO MARZO): ESITO DELLE 27 SELEZIONI: ESITO NUMERO PERCENTUALE TRAPIANTO 2 7% NO RIC. CON MINIMA COMP % PAZIENTI SOSPESI 2 7% ETA TROPPO ELEVATO * 1 4,5% PRESENZA DI DSA ** 1 4,5% tot 27 * è stato per questo motivo inserito nel protocollo di allocazione una differenza di età massima D/R di 30 anni ** al momento il software non tiene ancora conto degli Ab diretti contro le specificità DR51,DR52,e DR53!!

25 Ovvero, come va il PNI?

26 PNI: CRITERI DI ELEGGIBILITA protocollo almost rigid 1. pazienti con anzianità di lista > 10 aa con PRA > 80% a specificità anticorpale nota 2. pazienti iperimmunizzati pediatrici indipendentemente dall attesa 3. ( pazienti con indice di trapiantabilità* < e con anzianità di lista > 5 aa) *indice di trapiantabilità : probabilità di reperire un donatore AB0 compatibile con 1 identità DR e 1 A o B e che non presenti Ag proibiti per il ricevente

27 PROGRAMMA NAZIONALE IPERIMMUNI CARATTERISTICHE DELLA LISTA (al ) n=16 n=7 n=15 n=2 n=8 n=6

28 PROGRAMMA NAZIONALE IPERIMMUNI (PNI) (ATTIVITA : 1/2/2011 4/3/2013) (FONTE : CNT) CIR Don. segnalati N. sel. PNI N. sel. con! pz. ind. N. pz. selez. e all. N. organi all. in pz. trap. AIRT NITp OCST tot * * il valore si riferisce su organi allocati su pazienti usciti di lista per trapianto. Il dato potrebbe essere sovrastimato a causa di selezioni non aggiornate nel SIT

29 PNI : principali cause di mancata selezione (n. tot. = 477) cause mancata selezione numero pz. sospeso % rifiuto 2 0,4% incompatibilità DQ 34 7% organo non idoneo 22 5% tipizzazione DQ assente 18* 4% ricevente già trapiantato 12 2,5% organi rifiutati x lunghi tempi di ischemia 3 0,6% XM+ 2 0,4% * nessuna dalle regioni AIRT

30 Principali cause di mancata selezione PNI (477 sel.) vs IPER-AIRT (135 sel.) cause mancata selezione PNI IPER-AIRT pz. sospeso 58% 31% rifiuto 0,4% 7% incompatibilità DQ 7% 0,7% organo non idoneo 5% 3,7% tipizzazione DQ assente 4% - ricevente già trapiantato 2,5% 0,7% organi rifiutati x lunghi tempi di ischemia 0,6% 0,7% XM+ 0,4% 23%

31 RICORDO CHE IL PNI E ATTIVO DAL E CHE UNO DEI CARDINI DEL PROTOCOLLO ERA : Entrano nel protocollo di desensibilizzazione : 1)pazienti a specificità anticorpale nota già inseriti nel protocollo che dopo 1 anno di permanenza nella lista non abbiano ricevuto un trapianto 2)pazienti con anticorpi multispecifici (privati + CREGs) CMV ed EBV + (IgG)

32 EXCURSUS SUI PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE. 1 Uno per tutti 16 su 20 pazienti immunizzati (CDC: 77+/-19%) prima della desensibilizzazione sono stati trapiantati con successo

33 EXCURSUS SUI PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE.2 Come sempre, dopo gli iniziali entusiasmi, compaiono sempre più pareri discordi circa il reale successo dei protocolli di desensibilizzazione ad oggi disponibili, comprendenti varie combinazioni di IvIg, PP e rituximab, nel ridurre l incidenza di AMR, specie quando i riceventi presentino DSAs di grande forza. Sono state confrontate le curve di sopravvivenza di tre gruppi di pazienti. Il trattamento di desensibilizzazione (4 sedute di PP e basse dosi di IgG) è stato eseguito su 211 pz.

34 EXCURSUS SUI PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE.3 E questa è l altra faccia della medaglia:

35 EXCURSUS SUI PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE. 4 Caso personale: pz. iperimmune con carenza di accessi vascolari: dopo un anno dalla richiesta di urgenza nazionale, l impossibilità a trovare un donatore contro cui la paziente non presentasse DSAs ci ha spinto ad iniziare un protocollo di desensibilizzazione mediante Immunoassorbimeto tramite Therasorb (IA): il protocollo NON ha comportato, dopo 20 sedute una sostanziale riduzione del valore di MFI degli Ab presenti E STATO PERALTRO DIMOSTRATO, MEDIANTE STUDI DI CINETICA, UN REBOUND DELLA PRODUZIONE ANTICORPALE AL TERMINE DELLA SEDUTA DI IA (graphics : U. Maggiore M.D.)

36 CONSIDERAZIONI FINALI Il programma IPER-AIRT rimane la maggior risorsa per i pazienti iperimunizzati e con anzianità di lista < 10 aa. afferenti alle nostre Regioni 2. Pur essendo parte dei nostri pazienti inseriti anche nel PNI, la quota maggiore dei pazienti IPER-AIRT è rappresentata da pazienti altamente immunizzati (almeno 2 PRA > 80%), ma con attese inferiori ai 10 aa., che sono : tutti i 35 pazienti del Piemonte 44 su 59 dell Emilia Romagna tutti i 21 pazienti della Toscana 11 su 17 pazienti della Puglia per un TOTALE di 111 pazienti!

37 CONSIDERAZIONI FINALI. 2 Per cercare di dare una risposta migliore ai nostri pazienti abbiamo : 1.per aumentare il pool dei donatori : modificato i protocolli di accesso alla biopsia 2.in caso di selezioni con più di un ricevente idoneo reso obbligatorio offrire entrambi gli organi al programma 3.fatta buona opera di informazione : nel 2012 nessun rifiuto! 4.con l introduzione della selezione basata anche sulla presenza degli Ab anti DQ il n. dei XM+ sui pazienti selezionati è passato dal 25% (degli anni ) al 4% dello scorso anno

38 CONSIDERAZIONI FINALI. 3 Resta, immodificata, pesante come un macigno, quella quota del 30% di pazienti che perdiamo per non idoneità clinica o per decesso in lista

39 A MODEST PROPOSAL Visto che tutte le liste d attesa sono on-line presso il CNT Visto che è difficile aumentare il numero dei trapianti di questi pazienti con un pool di donatori ancora ridotto Perché non fare un unica lista nazionale a cui poter iscrivere tutti i pazienti immunizzati del paese?

40 GRAZIE PER L ATTENZIONE ( devo essere a cena qui questa sera )