ISTRUZIONE OPERATIVA PER POSIZIONARE UN CVC AD INSERZIONE CENTRALE

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1 ISTRUZIONE OPERATIVA PER POSIZIONARE UN CVC AD INSERZIONE CENTRALE RISORSE UMANE Per l inserzione di un catetere venoso ad inserzione centrale occorrono 3 operatori: medico, infermiere e oss. Quest ultima figura collabora con l infermiere nel procurare il materiale dalla centrale di sterilizzazione, nel posizionare il paziente sul letto e nel riordino e ripristino della Piccola Chirurgia al termine dell intervento, nonché nel lavaggio ferri e l invio del materiale pulito alla centrale di sterilizzazione. MATERIALE OCCORRENTE Tavolino servitore (allievo); Kit CVC confezionato sterilmente contenente tutto l occorrente per l incannulazione Kit ecografo + ecografo; Set intercalare (3 teli medi + 3 teli piccoli); Set disinfezione ( 1 arcella, 1 pinza klemmer, compresse di garza); Set ferri chirurgici (1 ciotola media, 1 ciotola piccola, 2 pinze per teli, 3 klemmer, 1 pinza chirurgica, 1 porta aghi, 1 forbice scollatrice, 2 molle per ferri) Anestetico locale (Carbosen 20 mg/ml, 2-3 fiale); Antisettico (iodopovidone 10% soluzione cutanea); Bisturi lama nr. 11; Filo sutura seta 2-0 non riassorbibile per cute con ago già montato; Ago monouso nr. 22G; Impugnatura per lampada scialitica (manina); N. 3 Siringhe monouso da 10 cc; N. 2 Siringhe monouso da 2,5 cc; Flacone soluzione fisiologica 0,9% 250cc, deflussore con regolatore di flusso, ago cannula, cerotto; Provette per prelievo ematico di controllo (su indicazione medica);

2 Flacone soluzione fisiologica 0,9% 100cc (1); Garze sterili; Sodio citrato 76mg/ml (2 ff) (solo per i cateteri da dialisi); Medicazione in garza e cerotto; Contenitori per rifiuti speciale a rischio infettivo; Contenitore per rifiuti acuminati e taglienti; Elettrodi per monitoraggio egc; Cardiomonitor; Lametta monouso per tricotomia; Telini assorbenti. Solo per CVC tunnellizzati: Antibiotico locale (Rifocin) + cerotto tipo Mepore per incisione chirurgica in sede di tunnellizzazione MATERIALE PER VESTIZIONE Medico: cappa sterile contenente nella confezione 1 telino asciugamani guanti sterili mascherina chirurgica cuffia monouso Infermiere: camice monouso guanti monouso mascherina monouso cuffia monouso Paziente: mascherina monouso

3 ATTI PREPARATORI MEDICO Informare l utente sulla procedura a cui verrà sottoposto e far firmare il Consenso Informato (vd. Allegato) INFERMIERE: Posizionare correttamente il paziente sul letto della saletta Piccola Chirurgia. Per accesso in vena giugulare o in vena succlavia: posizione supina o lieve Trendelemburg, con la testa su di un solo cuscino ruotata dal lato opposto rispetto a quello scelto per l accesso, eventualmente con un piccolo cuscino posto sotto le spalle.far stendere lungo il tronco il braccio omolaterale rispetto all accesso con il palmo della mano rivolto verso l alto. Per accesso in vena femorale: posizione supina. Il ginocchio sul lato del sito d inserimento va piegato e la coscia addotta. Il piede va collocato all esterno della gamba opposta (quando il paziente sia collaborante, in caso contrario le gambe restano distese). Scoprire ampiamente la zona destinata all accesso venoso e proteggerla con telini assorbenti posizionati al di sotto di essa Praticare se necessario la tricotomia con la lametta monouso. Posizionare gli elettrodi per il monitoraggio cardiaco, il bracciale per la misurazione pressoria e il saturi metro. Scegliere ed incanulare una vena periferica, preferibilmente nel braccio opposto alla sede di intervento. Accendere la lampada scialitica Indossare camice monouso, mascherina e cuffia monouso Far indossare la mascherina al paziente Eseguire il lavaggio antisettico delle mani Indossare guanti monouso Eseguire lavaggio antisettico della cute con iodopovidone 10 % soluzione cutanea Imbibire il tampone di garza montato su di una pinza e procedere con movimenti rotatori dal centro alla periferia e lasciare agire l antisettico per almeno 2 minuti.

4 MEDICO Indossare cuffia monouso e mascherina Eseguire lavaggio antisettico delle mani e avambracci Asciugare le mani con un telino sterile Indossare cappa e guanti sterili ATTO TO DELL INSERZIONE L infermiere passa al medico, vestito sterilmente, il materiale necessario all inserzione nel seguente ordine: 1. Set intercalare contenente i teli sterili, uno dei quali viene adagiato sul tavolino servitore,mentre gli altri teli servono a delimitare l area di inserzione. 2. Kit ecografo 3. Kit cvc 4. Set ferri sterili Di seguito l infermiere fa scivolare sterilmente sul tavolino servitore il materiale rimanente, avendo cura di versare nella ciotola piccola l anestetico locale e nella ciotola grande la soluzione fisiologica. Compito dell infermiere è anche quello di versare il gel nell involucro che riveste sterilmente la sonda dell ecografo. Il medico somministra l anestetico locale con siringa e ago sottile (22G) Il medico procede all inserzione del CVC Per l incannulamento della Vena Centrale (sia per i cateteri temporanei che per quelli tunnellizzati) si utilizza la venipuntura percutanea eco guidata secondo Seldinger. Dopo aver localizzata ecograficamente la vena centrale da incannulare, si procede alla sua puntura percutanea (su guida ecografica), utilizzando un ago 18 G collegato ad una siringa con soluzione fisiologica e facendo compiere al paziente, se collaborante, la manovra di Valsalva. Quando il sangue defluisce all interno della siringa, si rimuove la siringa, tenendo tappata l estremità dell ago con il pollice, si introduce il filo guida metallico all interno dell ago e lo si fa procedere all interno della vena controllando che non incontrino ostacoli. Si rimuove l ago introduttore lasciando la guida metallica in situ. Cateteri temporanei. Si inserisce sul filo guida l apposito dilatatore, facendolo avanzare nel tessuto sottocutaneo e nella vena al fine di dilatare i tessuti e agevolare così l entrata e lo

5 scivolamento del catetere definitivo. Si rimuove il dilatatore, si infila il catetere, riempito precedentemente con soluzione fisiologica, sul filo guida e lo si fa procedere all interno della vena. Si rimuove il filo guida, si verifica il funzionamento di entrambe le branche del CVC,si lavano le due branche con soluzione fisiologica. Quindi si fissa il CVC alla cute con due punti di sutura o si utilizza il sistema di ancoraggio adesivo suture-less (stat-lock). Cateteri tunnellizzati Si incide la cute per circa 2 cm, partendo dal punto di ingresso cutaneo della guida metallica (per consentire la tunnellizazione del catetere). Per il posizionamento dei cateteri a doppio lume si procede ora alla tunnellizzazione anterograda, quindi si inserisce sul filo guida l apposito dilatatore, facendolo avanzare nel tessuto sottocutaneo e nella vena al fine di dilatare i tessuti, si rimuove il dilatatore e sulla guida metallica si introduce in vena un apposito introduttore (peel-away). Previa rimozione della guida metallica e invitando il paziente a trattenere il respiro, si introduce il catetere a doppio lume, preventivamente tunnellizzato, nel peel away e si rimuove quest ultimo con manovra a buccia di banana Per i cateri singoli tipo TESIO la tunnellizazione sottocutanea viene eseguita per via retrograda (utilizzando l apposito tunnellizatore), solo dopo il loro posizionamento all interno della vena secondo la metodica sopra descritta per i cateteri a doppio lume. Posizionati i cateteri si verifica il funzionamento di entrambe le branche (del CVC a doppio lume), o dei due cateteri monolume tipo Tesio,si lavano le due branche o i due cateteri con soluzione fisiologica. Si sutura la ferita chirurgica. Sia i cateteri a doppio lume sia i cateteri singoli tipo Tesio sono dotati di dispositivi rimovibili di fissaggio temporaneo alla cute il cui utilizzo non è indispensabile L infermiere tiene sotto controllo i parametri vitali e contribuisce al mantenimento della posizione del paziente durante tutto il corso dell intervento Il medico, a inserzione avvenuta, introduce nelle branche la soluzione di sodio citrato secondo il volume di priming indicato sul kit e applica i tappini luer-lock Il medico elimina i taglienti nel contenitore rigido e l infermiere si preoccupa di eliminare il restante materiale monouso nel contenitore per rifiuti speciali L infermiere pone i ferri in un catino con apposita soluzione per la decontaminazione L infermiere, coadiuvato dall oss, ricondiziona la Piccola Chirurgia