Diario Alimentare Sintomatologico

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1 Regione Lombardia Istituti Ospitalieri di Cremona Presidio Ospedaliero Oglio Po v. Staffolo 51, Casalmaggiore (CR) Prenotazioni al numero verde Unità Operativa di Ginecologia e ostetricia Direttore Dr. M Melpignano Tel E mail [email protected] AMBULATORIO DI DIETOTERAPIA IN GRAVIDANZA Diario Alimentare Sintomatologico Gentile Signora, al fine di inquadrare l influenza dell alimentazione sulla Sua salute, La preghiamo di registrare su questo Diario Alimentare Sintomatologico oltre ai suoi dati personali - per una settimana: gli alimenti assunti nell arco delle 24 ore; l attività fisica quotidiana, se effettuata; i sintomi/disturbi eventualmente presentati nell arco di ogni giornata, evidenziandone l intensità. Nella registrazione degli alimenti assunti nell arco delle 24 ore per sette giorni, specificare le quantità di tutti i cibi - solidi o liquidi ingeriti, PESANDO A CRUDO GLI ALIMENTI. Oppure, nell impossibilità di pesare i cibi, dare indicazioni quali ad esempio: 2 fette di pane; 1 tazza di caffè + 2 cucchiaini rasi di zucchero; 1 brioche con la crema; un piatto di pasta scarso/medio/ abbondante condito con sugo di pomodoro fatto con 2 cucchiai di olio e con 1 cucchiaio colmo di parmigiano; 2 fette di prosciutto cotto; 1 cucchiaio colmo di maionese; ½ bicchiere di vino bianco/ rosso; 1 lattina di aranciata; 4 biscotti secchi/frollini; 3 cioccolatini.. Per la segnalazione dell eventuale attività fisica svolta, specificare il tipo di esercizio (passeggiata, bicicletta, nuoto.) e per quanto tempo lo si è effettuato ( 10 minuti, mezz ora, un ora..); Per la segnalazione infine dei sintomi/disturbi eventualmente presentati ( edemi, bruciori di stomaco, mal di testa, gonfiori addominali, gambe pesanti ecc. ), evidenziarne l ora di insorgenza e la durata, indicandone l intensità in questo modo: debole (+); intenso (++); molto forte (+++). Grazie per la Sua collaborazione Dr.ssa Vanda Lauro (Responsabile Ambulatorio Dietoterapia in Gravidanza ) Cognome: Nome: Comune di residenza: ( Prov. ) Tel.: Fumo: sì no n. sigarette al giorno Età Gravida : si no Ultima mestruazione Attuale settimana di gravidanza Termine Ostetrico Statura (m) Peso pregravidico (Kg) Peso attuale (Kg) Consenso al trattamento dati sensibili secondo la Legge 31/12/1996 n. 675 La sottoscritta nata a/il esprime il suo consenso al trattamento dei propri dati personali, lo autorizza esclusivamente ai fini di diagnosi, cura, prevenzione, ricerca (in quest ultimo caso resi assolutamente anonimi) e ad essere contattata per controlli successivi. data firma 1

2 Anamnesi familiare: Anamnesi fisiologica/patologica: Gravidanze precedenti N anno Settimana del parto 1 Patologie durante la gravidanza Modalità del parto Peso e sesso del neonato Tipo di allattamento Complicazioni Problemi attuali: L'Indice di Massa Corporea (IMC) è un dato biometrico, espresso come rapporto tra peso e altezza di un individuo ed è utilizzato come indicatore dello stato di peso forma. L'indice di massa corporea è definito come:, dove la massa è espressa in chilogrammi e l'altezza in metri. Classificazione ( IMC ) Sottopeso <18,5 Normopeso 18,5-24,9 Sovrappeso 25-29,9 Obesità lieve I classe 30-34,9 Obesità moderata Obesità grave II classe III classe 35-39,9 >40 2

3 PASTI DATA: / / DISTURBI DATA: / / DISTURBI Caffè/ superalcoolici Attività fisica/sportiva SI NO Quale?... Quanto Tempo?... Attività fisica/sportiva SI NO Quale?... Quanto Tempo? 3

4 PASTI DATA: / / DISTURBI DATA: / / DISTURBI Caffè/ superalcoolici Attività fisica/sportiva SI NO Quale?... Quanto Tempo?... Attività fisica/sportiva SI NO Quale?... Quanto Tempo? 4

5 PASTI DATA: / / DISTURBI DATA: / / DISTURBI Caffè/ superalcoolici Attività fisica/sportiva SI NO Quale?... Quanto Tempo?... Attività fisica/sportiva SI NO Quale?... Quanto Tempo? 5

6 PASTI DATA: / / DISTURBI Raccomandazioni Specifiche Se c è sovrappeso/ obesità ( per questa valutazione vedere riquadro a pagina n. 2 ) prima del concepimento o si è aumentato troppo di peso durante la gravidanza, è importante camminare per almeno minuti dopo ogni pasto La frutta contiene fruttosio ed è più calorica della verdura. Mangiando verdure si introducono così come con la frutta vitamine, sali minerali, fibre, che rallentano l innalzamento della glicemia, ma molte meno calorie Per dissetarsi bere solo acqua naturale o gassata ( i succhi di frutta, le tisane industriali o le bibite gassate contengono zuccheri semplici e non contengono fibre). Se si deve effettuare un profilo glicemico: Misurare la glicemia prima di ogni pasto: se inferiore a 90mg/dl si può mangiare; se superiore a 90 mg/dl, è meglio aspettare, camminare un po, se si ha veramente molto appetito mangiare verdure cotte o crude ( lavate bene) ma senza aggiungere olio. Dopo 2 ore dal pasto ricontrollare la glicemia, se è superiore a 120mg/dl vuol dire che si è mangiato troppo e che quindi bisogna mangiare meno nei pasti successivi. Se si deve controllare la diuresi delle 24 ore: urinare nel gabinetto al mattino alle h da questo momento in poi tutte le volte che si urina, si raccoglie l urina in un contenitore ( segnando quante volte si svuota la vescica), urinando per l ultima volta in quel contenitore alle ore 07,00 del giorno successivo. Quindi si misura quanta pipì è stata prodotta, se ne prende un campione e lo si porta in laboratorio per l esame standard. Attività fisica/sportiva SI NO Quale?... Quanto Tempo?... 6

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